PANDUAN

ASESMEN (PROSES PENILAIAN) PASIEN RS X

LOGO RS X

RS X
JL.
TAHUN

Panduan Asesmen Pasien | 0

 BAB I
DEFINISI

1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter dan
perawat mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
3. Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat adalah tahap awal dari proses dimana dokter
dan perawat mengevaluasi data pasien baru gawat darurat.
4. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, dan
perawat mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
5. Skrining Status Nutrisi, Kebutuhan Fungsional dan Kebutuhan khusus lainnya adalah
cakupan dari asesmen awal pasien yang melakukan skrining status nutrisi, kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya kemudian dirujuk
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
6. Asesmen nyeri adalah setiap pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining
terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
7. Asesmen tambahan adalah asesmen untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien
khusus karena disesuaikan dengan keunikan dan kebutuhan setiap populasi pasien
tertentu.
8. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, ahli
gizi dan farmasi mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang
signifikan atas kondisi klinisnya.
9. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
10. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengisian dari rekam medis pasien
tersebut
11. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan atas setiap
pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan dari pasien tersebut.
12. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal
13. Ahli gizi adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati
penyakit.
Panduan Asesmen Pasien | 1

2014
 BAB II
RUANG LINGKUP

Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan,
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk
emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses
asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian
besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.

Panduan Asesmen Pasien | 2

Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan
berfokus pada pasien (Patient / Person Centered Care). Pola ini dipayungi oleh konsep
WHO: Conceptual framework integrated people centred health services. (WHO global
strategy on integrated people-centred health services 2016-2026, July 2015).
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien
Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
 Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan /
Clinical Leader
 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin
dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan
Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis / Clinical
Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
 Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga

Asesmen yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera dan berkelanjutan
yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi pasien
berubah. Asesmen pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di
instalasi / unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, dan unit pelayanan lainnya.
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai status fisik,
psiko-sosio-spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi,
asesmen nyeri, risiko jatuh, asesmen fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan
edukasi, Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning). Pada SOAP
adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
2. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
3. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi /
memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir 2. Pelaksanaan R adalah untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-
Plan

Isi minimal asesmen awal antara lain :

a. status fisik,
b. psiko-sosio-spiritual,
c. ekonomi,
d. riwayat kesehatan pasien,
e. riwayat alergi,
f. asesmen nyeri,
g. risiko jatuh,
h. asesmen fungsional,
i. risiko nutrisional,
j. kebutuhan edukasi,
k. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Panduan Asesmen Pasien | 3
Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin / Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam lingkup
praktiknya, izin, peraturan perundangan dan sertifikasi. Asesmen awal dan asesmen ulang
pasien adalah proses penting / kritikal, memerlukan pendidikan khusus, pelatihan,
pengetahuan dan keahlian bagi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan telah mendapatkan
SPK dan RKK.

BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan

1. Pasien melaksanakan pendaftaran di petugas pendaftaran.
2. Pasien mendapat penjelasan proses administrasi rawat jalan dengan Formulir General
Consent, yang isi salah satunya tentang informasi hak dan kewajiban. Penjelasan
cukup dilakukan satu kali untuk kasus rawat jalan.
3. Pasien menerima nomor antrian pemeriksaan.
4. Pasien diinformasikan mengenai ruang pemeriksaan dan dokter yang akan memeriksa.
5. Pasien diterima di klinik rawat jalan sesuai penyakit.
6. Perawat melakukan identifikasi pasien (nomor RM, nama, dan tanggal lahir/umur)
yang kemudian dicocokan dengan data pada rekam medis.
Panduan Asesmen Pasien | 4
 7. Perawat melakukan asesmen awal dengan Formulir Pengkajian Awal Keperawatan
Rawat Jalan.
8. Pasien diperiksa oleh dokter, dan dokter melakukan asesmen (proses penilaian) awal
dengan Formulir Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan sesat setelah memberikan
pelayanan kepada pasien.
9. Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan ditanda-tangani oleh dokter dan
perawat yang melakukan asesmen awal pasien rawat jalan.
10. Pelaksanaan asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan dengan penyakit akut /
non kronis diperbaharui setelah 1 (satu) bulan dan penyakit kronis diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan.

B. Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat

1. Pasien diterima di Instalasi Gawat Darurat (IGD) untuk ditangani sesuai dengan
proses triage.
2. Pasien ditangani sesuai hasil triage.
3. Pasien dan atau keluarga melaksanakan pendaftaran di petugas pendaftaran.
4. Pasien dan atau keluarga mendapat penjelasan proses administrasi rawat gawat
darurat dengan Formulir General Consent, yang isi salah satunya tentang informasi
hak dan kewajiban.
5. Pasien diinfomasikan hasil pengkajian medis dan keperawatan oleh dokter dan
perawat IGD.
6. Pasien diinformasikan tentang rencana pengobatan dan tindakan yang diperlukan bila
status dirawat inap dan atau dirujuk.
7. Pasien mendapat penjelasan tentang pengobatan dan edukasi di rumah bila status
pulang.
8. Seluruh kegiatan asesmen didokumentasikan dalam Formulir Pengkajian Awal Medis
dan Keperawatan Gawat Darurat oleh Dokter dan perawat IGD.
9. Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan ditanda-tangani oleh dokter dan
perawat yang melakukan asesmen awal pasien gawat darurat.
10. Penyelesaian asesmen awal medis dan keperawatan untuk pasien gawat darurat dapat
dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata, apabila tidak ada waktu untuk
mencatat riwayat dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap bagi pasien gawat darurat
yang membutuhkan pembedahan, maka harus dibuat catatan singkat dan diagnosis pra
operasi dicatat sebelum pembedahan.

C. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap

1. Pasien diterima sebagai pasien rawat inap berasal dari rawat jalan ataupun IGD.
2. Setelah diperiksa dan dikaji oleh dokter dan perawat, pencatatan asesmen awal / ulang
medis dan keperawatan sesuai masing-masing dimana pasien berasal.
3. DPJP dan perawat melakukan kunjungan dan melakukan asesmen awal pasien di
ruang perawatan, hasil asesmen dan rencana pengobatan dicatat dalam Formulir
Pengkajian Awal Medis dan Keperawatan Rawat Inap dalam 1x24 jam.

Panduan Asesmen Pasien | 5

 4. Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan ditanda-tangani oleh dokter dan
perawat yang melakukan asesmen awal pasien rawat inap.

D. Skrining Status Nutrisi, Kebutuhan Fungsional dan Kebutuhan khusus lainnya

1. Semua pasien dilakukan skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional dan kebutuhan
khusus lainnya :
a. Kriteria pemeriksaan risiko nutrisional untuk skrining di asesmen awal dibuat oleh
perawat menggunakan metode Malnutrition Screening Tools (MST).
b. Kriteria asesmen kebutuhan fungsional dibuat oleh perawat dengan metode Barthel
Index.
c. Asesmen risiko jatuh pasien rawat inap dibuat oleh perawat menggunakan Skala
Morse untuk pasien dewasa dan Humpty Dumpty untuk pasien anak-anak,
sedangkan asesmen risiko jatuh pasien rawat jalan menggunakan Timed up and Go.
2. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi.
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh, memperoleh
asuhan yang sesuai asesmen risiko jatuh pasien.

E. Asesmen Nyeri
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri
dilakukan asesmen.
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan / frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat demikian rupa untuk memudahkan asesmen ulang rutin dan tindak
lanjut sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit dan kebutuhan pasien.

F. Asesmen Tambahan
1. Untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses
asesmen tambahan.
2. Asesmen tambahan antara lain untuk populasi :
a. Neonatus
b. Anak
c. Obstetri / maternitas
d. Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien)
e. Sakit terminal / menghadapi kematian
f. Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
3. Pasien remaja, geriatri, pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris,
pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol, korban kekerasan atau kesewenangan,
pasien dengan penyakit menular atau infeksius, pasien yang menerima kemoterapi
atau terapi radiasi, dan pasien dengan sistem imunologi terganggu mengikuti asesmen

Panduan Asesmen Pasien | 6

 secara umum. Tambahan asesmen terhadap pasien memperhatikan kebutuhan dan
kondisi dalam kerangka kultural pasien.

G. Asesmen Ulang
1. Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di lembar Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi berbasis IAR dengan metode SOAP (Subyektif, Obyektif, Asesmen,
Plan) dengan memperhatikan :
a. S (Subyektif) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi :
1) Keluhan / gejala-gejala atau alasan utama pasien datanag ke rumah
sakit.
2) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
3) Riwayat penyakit dahulu (masa lampau), termasuk riwayat operasi.
4) Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping.
5) Alergi
6) Riwayat sosial dan / atau keluarga
b. O (Obyektif) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik dan
laboratorium.
c. A (Asesmen) menilai kondisi pasien untuk diterapi, diagnosa medis dan
diagnosa / masalah keperawatan.
d. P (Plan) berisi rencana terapi yang akan diberikan, rencana pemeriksaan
tambahan yang dibutuhkan dan rencana pemantauan yang akan diberikan untuk
menilik perkembangan kondisi pasien.
2. DPJP melakukan asesmen ulang terhadap pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari,
termasuk di akhir minggu / libur dan jika ada perubahan penting kondisi pasien.
3. Perawat melakukan asesmen ulang terhadap pasien minimal 1 (satu) kali per shift,
atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien
4. Ahli gizi melakukan asesmen ulang terhadap pasien risiko nutrisional atau kondisi
khusus (pasien dengan kelainan metabolik, hemodialisis, anak, geriatri, kanker dengan
kemoterapi/radiasi, luka bakar, pasien dengan imunitas menurun, sakit kritis dan
sebagainya) dengan Asesmen Gizi untuk penentuan gizi baik / sedang / buruk.
Pencatatan asesmen ulang gizi di CPPT dengan kategori :
 Bila gizi baik, ulangi asesmen setiap 7 hari
 Bila gizi sedang, monitoring asupan selama 3 hari, jika tidak peningkatan,
ulangi asesmen setiap 7 hari.
 Bila gizi buruk, monitoring asupan setiap hari, ulangi asesmen setiap 7 hari.
5. Perawat melakukan asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh. Untuk asesmen
kebutuhan fungsional menggunakan metode Barthel Index yang dikaji ulang per
minggu.
Untuk pasien risiko jatuh diasesmen ulang dilakukan setiap hari, saat transfer ke unit
lain, adanya perubahan kondisi pasien (pemberian jenis obat baru, setelah operasi, dan
Panduan Asesmen Pasien | 7
 lainnya) dan adanya kejadian jatuh pada pasien. Khusus pasien risiko tinggi
diasesmen ulang setiap pergantian shift.
6. Asesmen ulang nyeri dilakukan perawat : Setelah manajemen nyeri (re-assessment):
30-60 menit pada nyeri berat
2-4 jam pada nyeri sedang
6-8 jam pada nyeri ringan
7. Urutan penyimpanan lembar-lembar rekam medis dengan tanggal kunjungan terbaru
yang disusun di depan agar mudah dicari kembali dan diakses oleh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA).

BAB IV
DOKUMENTASI

Rekam Medis mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal

dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa “jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”.
Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan
pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Dokumentasi yang baik
adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien
yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan
dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan
cepat.

Panduan Asesmen Pasien | 8

 BAB V
PENUTUP

Demikianlah panduan ini disusun sebagai acuan dalam menjalankan layanan pasien
yang aman, khususnya dalam pelayanan asesmen pasien. Panduan ini masih jauh dari
sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali setiap 2 sampai 3 tahun sesuai
dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi, baik Standar Nasional Akreditasi Rumah
Sakit maupun standar Internasional.

Medan, Maret 2016

Diketahui Oleh

dr. M.Kes
Direktur RS X

Panduan Asesmen Pasien | 9