Anda di halaman 1dari 222

Eva Trisna, SKM, M.

Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum El - Syifa

Standar No urut Elemen Penilaian

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian


SKP.I. 2 obat, darah, atau produk darah.

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil


darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
3 klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian


4 pengobatan dan tindakan / prosedur

Kebijakan dan prosedur mendukung praktek


yang konsisten dalam melakukan verifikasi
terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui
telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
SKP.II. 4

SKP.III. 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

Rumah sakit menggunakan suatu tanda


yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien
SKP.IV. 1 di dalam proses penandaan/ pemberi tanda.

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan


mencatat prosedur ?sebelum insisi / time-out?
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur /
3 tindakan pembedahan.
Rumah sakit menerapkan program hand
SKP.V. 2 hygiene yang efektif.

Rumah sakit menerapkan proses asesmen


awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
SKP.VI. 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Lakukan sosialisasi kepada semua staf yang


melayani pemberian obat, darah atau produk
darah, dan tingkatkan implementasi identifikasi
pasien minimal dua dari tiga identitas yaitu
nama lengkap dan tanggal lahir atau nomer
Ditemukan petugas tidak menanyakan nama rekam medis sebelum pemberian obat, darah
lengkap dan tanggal lahir atau nomer rekam atau produk darah secara konsisten pada semua
medis sebelum pemberian obat pasien

Lakukan sosialisasi kepada semua staf yang


melakukan pengambilan darah atau spesimen
lain, dan tingkatkan implementasi identifikasi
pasien minimal dua dari tiga identitas yaitu
nama lengkap dan tanggal lahir atau nomer
Ditemukan petugas tidak menanyakan nama rekam medis sebelum mengambil darah dan
lengkap dan tanggal lahir atau nomer rekam spesimen lain untuk pemeriksaan klinis secara
medis sebelum mengambil spesimen darah konsisten pada semua pasien

Lakukan sosialisasi kepada semua staf yang


melakukan pemberian pengobatan dan tindakan
/ prosedur, dan tingkatkan implementasi
identifikasi pasien minimal dua dari tiga
Ditemukan petugas tidak menanyakan nama identitas yaitu nama lengkap dan tanggal lahir
lengkap dan tanggal lahir atau nomer rekam atau nomer rekam medis sebelum mengambil
medis sebelum tindakan / prosedur darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
pemeriksaan radiologi klinis secara konsisten pada semua pasien

Lakukan sosialisasi dan atau pelatihan serta


kumpulkan buktinya thd : Kebijakan Komunikasi
Efektif, Kebijakan Penetapan Ambang Nilai Kritis,
SPO Komunikasi melalui telefon, SPO
Komunikasi metode SBAR dan Read Back, SPO
Pelaporan hasil kritis laboratorium, SPO
Ada kebijakan dan panduan komunikasi efektif, Pelaporan hasil kritis EKG, SPO Pelaporan hasil
tetapi tidak ada penetapan ambang nilai kritis kritis Radiologi
Ditemukan catatan pemberian obat High Alert
yang tidak ada buktinya bahwa double check Tingkatkan sosialisasi kebijakan dan kumpulkan
dilakukan bukti implementasinya

Tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk


mengidentifikasi lokasi belum digunakan secara Tingkatkan konsistensi penandaan lokasi operasi
konsisten untuk mengidentifikasi lokasi operasi

Prosedur time out belum diterapkan secara Tingkatkan konsistensi penerapan prosedur
konsisten time-out sebelum dimulainya suatu prosedur
Tingkatkan sosialisasi : Panduan cuci tangan;
SPO kebersihan tangan; SPO cuci tangan; Five
Dari 10 orang yang diobservasi atau diminta moment hand hygiene untuk meningkatkan
memperagakan cuci tangan, 5 orang tidak bisa penerapan program hand hygiene yang efektif
memperagakan cuci tangan dengan benar untuk seluruh orang dirumah sakit

Sosialisasikan regulasi kepada semua staf yang


melayani pasien dan terapkan implementasi
Dari 5 rekam medis pasien, 3 rekam medis tidak asesmen jatuh pada semua pasien secara
didapatkan bukti asesmen risiko jatuh dlakukan. konsisten.
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Lakukan sosialisasi kepada semua staf yang


melayani pemberian obat, darah atau produk
darah, dan tingkatkan implementasi identifikasi
pasien minimal dua dari tiga identitas yaitu
nama lengkap dan tanggal lahir atau nomer
rekam medis sebelum pemberian obat, darah
Belum atau produk darah secara konsisten pada semua
dilaksanakan pasien

Lakukan sosialisasi kepada semua staf yang


melakukan pengambilan darah atau spesimen
lain, dan tingkatkan implementasi identifikasi
pasien minimal dua dari tiga identitas yaitu
nama lengkap dan tanggal lahir atau nomer
rekam medis sebelum mengambil darah dan
Belum spesimen lain untuk pemeriksaan klinis secara
dilaksanakan konsisten pada semua pasien

Lakukan sosialisasi kepada semua staf yang


melakukan pemberian pengobatan dan tindakan
/ prosedur, dan tingkatkan implementasi
identifikasi pasien minimal dua dari tiga
identitas yaitu nama lengkap dan tanggal lahir
atau nomer rekam medis sebelum mengambil
Belum darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
dilaksanakan klinis secara konsisten pada semua pasien

Buat regulasi dan lakukan sosialisasi dan atau


pelatihan serta kumpulkan buktinya thd :
Kebijakan Komunikasi Efektif, Kebijakan
Penetapan Ambang Nilai Kritis, SPO Komunikasi
melalui telefon, SPO Komunikasi metode SBAR
dan Read Back, SPO Pelaporan hasil kritis
Belum laboratorium, SPO Pelaporan hasil kritis EKG,
dilaksanakan SPO Pelaporan hasil kritis Radiologi
Belum Laksanakan kebijakan dan prosedur pemberian
dilaksanakan obat high alert

Belum Tingkatkan konsistensi penandaan lokasi operasi


dilaksanakan untuk mengidentifikasi lokasi operasi

Belum Tingkatkan konsistensi penerapan prosedur


dilaksanakan time-out sebelum dimulainya suatu prosedur
Tingkatkan sosialisasi : Panduan cuci tangan;
SPO kebersihan tangan; SPO cuci tangan; Five
moment hand hygiene untuk meningkatkan
Belum penerapan program hand hygiene yang efektif
dilaksanakan untuk seluruh orang dirumah sakit

Laksanakan proses asesmen awal risiko pasien


jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap
Belum pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
dilaksanakan kondisi atau pengobatan
Eva Trisna, SKM, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum El - Syifa

Standar No urut Elemen Penilaian

Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk


melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
HPK. 1. 1 keluarga.

Staf memahami kebijakan dan prosedur yang


berkaitan dengan hak pasien dan dapat
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
4 melindungi hak pasien.

Rumah sakit merespon permintaan untuk


keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.
HPK. 1.1.1 2

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan


HPK. 1.2. 1 privasi selama pelayanan dan pengobatan.

Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada


setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
2 prosedur/pengobatan dan transportasi

HPK. 1.4. 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa

4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor

Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang


HPK. 1.5. 1 berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).

Staf memahami tanggung jawab mereka dalam


3 proses perlindungan.

Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan


informasi dan tentang pembukaan dan
kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam
HPK. 1.6. 1 undang-undang dan peraturan
Pasien diminta persetujuannya untuk membuka
informasi yang tidak tercakup dalam undang-
2 undang dan peraturan

Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan


HPK. 3. 1 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat


2 diselidiki rumah sakit

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang


timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah
3 sakit

Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam


4 proses penyelesaian

Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi


5 pelayanan.

Informasi secara tertulis tentang hak dan


tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap
HPK. 5. 1 pasien .

Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan


HPK. 6. 2 kebijakan dan prosedur tersebut.

Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan


dan pengobatan yang memerlukan persetujuan
HPK. 6.4.1 1 terpisah
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama
dokter dan profesional lain yang memberikan
2 pengobatan dan melakukan tindakan.
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Buat, lakukan sosialisasi dan kumpulkan bukti


Belum membuat kebijakan Hak dan kewajiban nya thd: kebijakan hak dan kewajiban pasien;
pasien, serta leaflet hak dan kewajuban pasien leaflet tentang hak dan kewajiban pasien.

Tidak ada bukti pelatihan ttg penyampaian hak Lakukan pelatihan dan kumpulkan buktinya ttg
dan kewajiban pasien dalam pelayanan di rumah penyampaian hak dan kewajiban pasien dalam
sakit pelayanan di rumah sakit

Buat MoU dg Kandepag untuk dukungan


Tidak ada MoU dg Kandepag untuk dukungan rohaniawan 6 agama, lengkap dg nama
rohaniawan 6 agama. rohaniawan dan no teleponnya dan realisasikan

Buat regulasi : Panduan kebutuhan privasi


Tidak ada bukti bhw Staf mengidentifikasi pasien; SPO pelayanan kebutuhan privasi pasien;
harapan dan kebutuhan privasi selama dan kumpulkan bukti pelayanan kebutuhan
pelayanan dan pengobatan. privasi pasien.

Tidak ada bukti bhw Keinginan pasien untuk


privasi dihormati pada setiap wawancara klinis,
pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan Kumpulkan bukti implementasi thd SPO
transportasi pelayanan kebutuhan privasi pasien.

Lakukan pemeriksaan thd lndividu yang tidak


Tidak ada bukti bhw lndividu yang tidak memiliki memiliki identitasdan kumpulkan buktinya(dg
identitas diperiksa buku tamu, dll)

Lakukan monitor thd Lokasi terpencil atau


Tidak ada bukti spesifik bhw Lokasi terpencil terisolasi dg cara patroli Security scr khusus atau
atau terisolasi di monitor pemasangan CCTV.

Buat daftar Identifikasi kelompok yang berisiko


secara lengkap, masukkan daftar pasien dg
Identifikasi kelompok yang berisiko belum kondisi khusus sbg kelompok yg harus
lengkap dilindungi; kumpulkan bukti implementasinya

Lakukan sosialisasi dan kumpulkan bukti nya thd:


panduan perlindungan kekerasan fisik terhadap
kelompok beresiko (anak, manula, cacat, KDRT,
Tidak ada bukti bhw Staf memahami tanggung pasien dg kondisi khusus), SPO perlindungan
jawab mereka dalam proses perlindungan. kekerasan fisik terhadap kelompok berisiko.

Buat Panduan perlindungan terhadap


Belum ada panduan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien; SPO terhadap
kerahasiaan informasi pasien; SPO terhadap perlindungan kerahasiaan pasien; SPO sistem
perlindungan kerahasiaan pasien; SPO sistem penyimpanan dokumen informasi rahasia (RM).
penyimpanan dokumen informasi pasien. Lakukan sosialisasi dan kumpulkan buktinya
Buat Panduan perlindungan terhadap
Belum ada panduan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien; SPO terhadap
kerahasiaan informasi pasien; SPO terhadap perlindungan kerahasiaan pasien; SPO sistem
perlindungan kerahasiaan pasien; SPO sistem penyimpanan dokumen informasi rahasia (RM).
penyimpanan dokumen informasi pasien. Lakukan sosialisasi dan kumpulkan buktinya

Buat regulasi ttg : panduan menyelesaikan


Tidak ada : panduan menyelesaikan konflik, konflik, keluhan, atau perbedaan pendapat
keluhan, atau perbedaan pendapat pasien dan pasien dan keluarga; SPO menyelesaikan konflik,
keluarga; SPO menyelesaikan konflik, keluhan keluhan atau perbedaan pendapat pasien dan
atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga; keluarga; dan Alur penyelesian konflik. Lakukan
Alur penyelesian konflik. sosialisasi dan kumpulkan buktinya.

Lakukan penyelidikan thd : Keluhan, konflik dan


perbedaanpendapat, sesuai dg panduan/SPO
menyelesaikan konflik, keluhan atau perbedaan
Tidak ada bukti bhw : Keluhan, konflik dan pendapat pasien dan keluarga; ikuti juga
perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit alurnya; kumpulkan buktinya

Lakukan telaah/anev thd : Keluhan, konflik dan


perbedaanpendapat, sesuai dg panduan/SPO
Tidak ada bukti bhw : Keluhan, konflik, dan menyelesaikan konflik, keluhan atau perbedaan
perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pendapat pasien dan keluarga; ikuti juga
pelayanan ditelaah rumah sakit alurnya; kumpulkan buktinya

Tidak ada bukti bhw : Pasien dan bila perlu Kumpulkan bukti bhw Pasien dan bila perlu
keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian
keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

Buat regulasi ttg : panduan menyelesaikan


konflik, keluhan, atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga; SPO menyelesaikan konflik,
keluhan atau perbedaan pendapat pasien dan
Tidak ada Kebijakan dan prosedur mendukung keluarga; dan Alur penyelesian konflik. Lakukan
konsistensi pelayanan. sosialisasi dan kumpulkan buktinya.

Tidak ada bukti bhw : Informasi secara tertulis


tentang hak dan tanggung jawab pasien Berikan leaflet tentang hak dan kewajiban
diberikan kepada setiap pasien . pasien; kumpulkan buktinya.

Tidak ada bukti pelatihan ttg : panduan Lakukan pelatihan ttg : panduan persetujuan
persetujuan tindakan kedokteran; SPO tindakan kedokteran; SPO persetujuan tindakan
persetujuan tindakan kedokteran; cara mengisi kedokteran; cara mengisi Formulir
Formulir persetujuan/penolakan tindakan persetujuan/penolakan tindakan kedokteran.
kedokteran. Kumpulkan buktinya

Tidak ada Daftar tindakan atau pengobatan yang Buat Daftar tindakan atau pengobatan yang
memerlukan informed concent secara terpisah memerlukan informed concent secara terpisah
Tidak ada Bukti rapat para dokter dan Kumpulkan Bukti rapat para dokter dan
profesional lainnya untuk memerikan tindakan profesional lainnya untuk memerikan tindakan
dan pengobatan. dan pengobatan.
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Sudah
dilaksanakan

Lakukan pelatihan utk seluruh staf dan


kumpulkan buktinya ttg penyampaian hak dan
Belum kewajiban pasien dalam pelayanan di rumah
dilaksanakan sakit

Buat data demografi dari kabupaten dan data


pasien yang sudah dilayani, buat MoU untuk
dukungan rohaniawan dari agama yang
Belum teridentifikasi, lengkap dg nama rohaniawan dan
dilaksanakan no teleponnya dan realisasikan

Belum Lakukan identifikasi harapan dan kebutuhan


dilaksanakan privasi selama pelayanan dan pengobatan.

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Lakukan sosialisasi dan kumpulkan bukti nya thd:


panduan perlindungan kekerasan fisik terhadap
kelompok beresiko (anak, manula, cacat, KDRT,
Belum pasien dg kondisi khusus), SPO perlindungan
dilaksanakan kekerasan fisik terhadap kelompok berisiko.

Tingkatkan pelaksanaan pemberian informasi


tentang kerahasiaan informasi dan tentang
pembukaan dan kerahasiaan informasi
Belum mengenai pasien dalam undang-undang dan
dilaksanakan peraturan
Sediakan bukti persetujuan pasien untuk
Belum membuka informasi yang tidak tercakup dalam
dilaksanakan undang-undang dan peraturan

Lakukan sosialisasi regulasi dan kumpulkan bukti


Belum pasien diberitahu tentang proses menyampaikan
dilaksanakan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

Lakukan penyelidikan thd : Keluhan, konflik dan


perbedaanpendapat, sesuai dg panduan/SPO
menyelesaikan konflik, keluhan atau perbedaan
Belum pendapat pasien dan keluarga; ikuti juga
dilaksanakan alurnya; kumpulkan buktinya

Lakukan telaah/anev thd : Keluhan, konflik dan


perbedaanpendapat, sesuai dg panduan/SPO
menyelesaikan konflik, keluhan atau perbedaan
Belum pendapat pasien dan keluarga; ikuti juga
dilaksanakan alurnya; kumpulkan buktinya

Kumpulkan bukti bhw Pasien dan bila perlu


Belum keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian
dilaksanakan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

Buat regulasi ttg : panduan menyelesaikan


konflik, keluhan, atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga; SPO menyelesaikan konflik,
keluhan atau perbedaan pendapat pasien dan
Belum keluarga; dan Alur penyelesian konflik. Lakukan
dilaksanakan sosialisasi dan kumpulkan buktinya.

Sudah
dilaksanakan

Lakukan pelatihan ttg : panduan persetujuan


tindakan kedokteran; SPO persetujuan tindakan
kedokteran; cara mengisi Formulir
Belum persetujuan/penolakan tindakan kedokteran.
dilaksanakan Kumpulkan buktinya

Belum Buat Daftar tindakan atau pengobatan yang


dilaksanakan memerlukan informed concent secara terpisah
Kumpulkan Bukti rapat para dokter dan
Belum profesional lainnya untuk memerikan tindakan
dilaksanakan dan pengobatan.
Eva Trisna, SKM, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum El - Syifa

Standar No urut Elemen Penilaian


Disitu ada proses pengangkatan/penetapan
KPS. 2. 3 (appoint) seseorang menjadi staf

Anggota staf klinis baru dievaluasi saat


mereka mulai menjalankan tanggung jawab
KPS. 3. 2 pekerjaannya.

Departemen/unit kerja atau pelayanan,


dimana individu ditempatkan, melakukan
3 evaluasi

Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi


4 berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang


didokumentasikan terhadap setiap staf klinis
yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih
5 sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Efektifitas rencana penempatan
staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
KPS. 6.1. 1 terus-menerus

2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu


Rumah sakit menggunakan berbagai
sumber data dan informasi, termasuk hasil
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
KPS. 8. 1 pendidikan staf.

Program pendidikan direncanakan


2 berdasarkan data dan informasi tersebut.

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan


pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan
peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf
KPS. 8.2. 1 yang in-service
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari
semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit
KPS. 8.3. 3

Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk


mereview file kredensial setiap staf medis secara
berkala yang seragam sekurang-kurangnya
KPS. 9.1. 1 setiap tiga tahun sekali.
Ada petugas-petugas tertentu yang
ditugaskan membuat keputusan resmi dalam
rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota
staf medis untuk melanjutkan pemberian
2 pelayanan asuhan medis di rumah sakit.

Keputusan tentang pembaharuan tersebut


didokementasikan dalam file kredensial dari
3 anggota staf medis tersebut.

Ada evaluasi praktik profesional terus-


menerus terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
KPS.11. 1 juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-
menerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis dilaksanakan dengan proses
yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan
2 rumah sakit.

Evaluasi mempertimbangkan dan


menggunakan data komparatif secara proaktif,
seperti membandingkan dengan ilmu literatur
3 kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
4 TKP.3.4, EP 3)

Informasi dari proses evaluasi praktik


profesional tersebut didokumentasikan dalam
file krendensial anggota staf medis dan file
5 lainnya yang relevan.
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Tidak ada proses pengangkatan/penetapan Lakukan sosialisasi dan kumpulkan bukti nya thd:
(appoint) seseorang menjadi staf regulasi tentang penempatan staf baru

Tidak ada bukti bhw Anggota staf klinis baru


dievaluasi saat mereka mulai menjalankan Kumpulkan bukti evaluasi staf klinis baru (OPPE),
tanggung jawab pekerjaannya. setelah 3 bulan bekerja

Tidak ada bukti bhw Departemen/unit kerja Kumpulkan bukti bahwa yang melakukan
atau pelayanan, dimana individu ditempatkan, evaluasi thd staf klinis adalah departemen/unit
melakukan evaluasi kerja dimana staf klinis bekerja

Tidak ada bukti bhw Rumah sakit menetapkan Kumpulkan bukti bhw evaluasi staf klinis (OPPE)
frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf ditetapkan minimal setahun sekali dalam
klinis tersebut regulasi RS
Tidak ada bukti bhw Sekurang-kurangnya ada
satu evaluasi yang didokumentasikan terhadap
setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian
tugas, atau lebih sering sebagaimana ditetapkan Kumpulkan bukti evaluasi staf klinis (OPPE),
rumah sakit. minimal setahun sekali
Tidak ada bukti monitoring thd efektifitas
rencana penempatan staf/susunan kepegawaian Dokumen yang harus dibuat: rencana
penempatan Staf
Tidak ada bukti monitoring thd efektifitas
rencana penempatan staf/susunan kepegawaian Dokumen yang harus dibuat: harus dilakukan
revisi terhadap rencana penempatan staf

Tidak ada daftar identifikasi kebutuhan Susun daftar identifikasi kebutuhan pendidikan
pendidikan staf sesuai data dan informasi staf sesuai data dan informasi mutakhir; dan
mutakhir; kemudian buat program Diklat, program Diklat; serta tidak ada bukti
sosialisasikan dan kumpulkan buktinya sosialisasikan

Program Diklat untuk staf, belum secara spesifik Lakukan revisi thd Program Diklat untuk staf,
mengarah pada peningkatan mutu dan agar secara spesifik mengarah pada peningkatan
keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien

Tidak ada bukti bhw staf RS diberikan Diklat in- Kumpulkan bukti bhw staf RS diberikan Diklat in-
service secara terus menerus service secara terus menerus
Tidak ada daftar fasilitas dan peralatan untuk Buat daftar fasilitas dan peralatan untuk
pelatihan pelatihan
Sempurnakan laporan Diklat, lampirkan
Laporan Diklat tidak lengkap curiculum vittae pemberi materi pelatihan

Tidak ada kebijakan untuk mereview file


kredensial setiap staf medis secara berkala yang Buat regulasi : kebijakan dan SPO kredensial dan
seragam sekurang-kurangnya setiap tiga tahun rekredensial bagi staf medis; implementasikan
sekali. dan kumpulkan buktinya
Tidak ada petugas-petugas tertentu yang
ditugaskan membuat keputusan resmi dalam Buat SK Direktur untuk menugaskan kepada staf
rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota tertentu untuk bertanggung jawab dlm
staf medis untuk melanjutkan pemberian pembaharuan perizizn bagi staf medis untuk
pelayanan asuhan medis di rumah sakit. keperluan kredensial dan rekredensial

Tidak ada bukti bhw file rekredensial Kumpulkan bukti file kredensial dan rekredensial
didokementasikan. staf medis

Buat regulasi kebijakan dan SPO ttg evaluasi


Tidak ada kebijakan dan SPO ttg evaluasi praktik praktik profesional berkelanjutan bagi staf medis
profesional berkelanjutan bagi staf medis (OPPE/On going Professional Practice
(OPPE/On going Professional Practice Evaluation); implementasikan dan kumpulkan
Evaluation) buktinya

Kumpulkan bukti evaluasi praktik profesional


Tidak ada bukti evaluasi praktik profesional berkelanjutan bagi staf medis (OPPE/On going
berkelanjutan bagi staf medis (OPPE/On going Professional Practice Evaluation); lakukan review
Professional Practice Evaluation) setiap tahun
Kumpulkan bukti bhw evaluasi
mempertimbangkan dan menggunakan data
Tidak ada bukti evaluasi praktik profesional komparatif secara proaktif, seperti
berkelanjutan bagi staf medis (OPPE/On going membandingkan dengan ilmu literatur
Professional Practice Evaluation) kedokteran berbasis literatur.
Kumpulkan bukti bhw evaluasi
mempertimbangkan dan menggunakan
Tidak ada bukti evaluasi praktik profesional kesimpulan dari analisis yang mendalam
berkelanjutan bagi staf medis (OPPE/On going terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku.
Professional Practice Evaluation)

Kumpulkan bukti bhw hasil evaluasi praktik


Tidak ada bukti evaluasi praktik profesional profesional tersebut didokumentasikan dalam
berkelanjutan bagi staf medis (OPPE/On going file krendensial anggota staf medis dan file
Professional Practice Evaluation) lainnya yang relevan.
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
Sudah
dilaksanakan

Belum Kumpulkan bukti evaluasi staf klinis baru (OPPE),


dilaksanakan setelah 3 bulan bekerja

Kumpulkan bukti bahwa yang melakukan


Belum evaluasi thd staf klinis adalah departemen/unit
dilaksanakan kerja dimana staf klinis bekerja

Sudah
dilaksanakan

Belum Kumpulkan bukti evaluasi staf klinis (OPPE),


dilaksanakan minimal setahun sekali
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Kumpulkan bukti evaluasi praktik profesional


berkelanjutan bagi staf medis (OPPE/On going
Belum Professional Practice Evaluation); lakukan review
dilaksanakan setiap tahun
Kumpulkan bukti bhw evaluasi
mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, seperti
Belum membandingkan dengan ilmu literatur
dilaksanakan kedokteran berbasis literatur.
Kumpulkan bukti bhw evaluasi
mempertimbangkan dan menggunakan
kesimpulan dari analisis yang mendalam
Belum terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku.
dilaksanakan

Kumpulkan bukti bhw hasil evaluasi praktik


profesional tersebut didokumentasikan dalam
Belum file krendensial anggota staf medis dan file
dilaksanakan lainnya yang relevan.
Eva Trisna, SKM, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum El - Syifa

Standar No urut Elemen Penilaian

Koordinasi kegiatan pencegahan dan


PPI. 2. 2 pengendalian infeksi melibatkan dokter

Koordinasi kegiatan pencegahan dan


3 pengendalian infeksi melibatkan perawat

Koordinasi kegiatan pencegahan dan


pengendalian infeksi melibatkan profesional
4 pencegahan dan pengendali infeksi

Koordinasi kegiatan pencegahan dan


pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah
5 tangga (housekeeping)

Koordinasi kegiatan pencegahan dan


pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya
6 sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit

Ada sistem manajemen informasi untuk


mendukung program pencegahan dan
PPI. 4. 3 pengendalian infeksi

Rumah sakit melakukan asesmen terhadap


risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
PPI. 6. 4 asesmen didokumentasikan.

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana


(lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
PPI. 7. 3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Ada proses koordinasi pengawasan yang
menjamin bahwa semua metode pembersihan,
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
PPI. 7.1. 4 sakit.

Kebijakan telah
PPI. 7.1.1 3 dilaksanakan/diimplementasikan
4 Kebijakan telah di monitor.

Sanitasi dapur dan penyiapan makanan


ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
PPI. 7.4. 1 risiko infeksi

Staf dididik tentang pengelolaan pasien


PPI. 8. 6 infeksius

Prosedur cuci tangan dan desinfeksi


digunakan secara benar di seluruh area tersebut
PPI. 9. 4
Risiko infeksi terkait dengan pelayanan
PPI.10.1. 1 kesehatan ditelusuri
Angka infeksi terkait dengan pelayanan
2 kesehatan ditelusuri
Kecenderungan infeksi terkait dengan
3 pelayanan kesehatan ditelusuri
Kegiatan pencegahan dan pengendalian
PPI.10.2. 1 infeksi diukur.
Pengukuran tersebut mengidentifikasi
2 infeksi penting secara epidemiologis
Proses di tata ulang berdasarkan risiko,
PPI.10.3. 1 angka dan kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan
2 risiko infeksi ke level serendah mungkin

Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan


dibandingkan dengan angka-angka di rumah
sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat
PPI.10.4. 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)

Rumah sakit membandingkan angka yang


2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah

Rumah sakit memberikan pendidikan


tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
PPI.11. 2 kepada seluruh staf dan profesional lain
Semua staf diberi pendidikan tentang
kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
program pencegahan dan pengendalian (lihat
4 juga KPS.7 dan TKP.5.4)

Edukasi staf secara periodik diberikan


sebagai respon terhadap kecenderungan yang
5 signifikan dalam data infeksi.
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Keterlibatan dokter dalam koordinasi kegiatan
PPI sudah terlaksana tetapi notulen rapatnya Koordinasi kegiatan PPI dengan dokter
belum dilengkapi dengan rencana tindak lanjut dilengkapi notulen rapat dengan rencana tindak
yang jelas. lanjut yang jelas.
Keterlibatan perawat dalam koordinasi kegiatan
PPI sudah terlaksana tetapi notulen rapatnya Koordinasi kegiatan PPI dengan perawat
belum dilengkapi dengan rencana tindak lanjut dilengkapi notulen rapat dengan rencana tindak
yang jelas. lanjut yang jelas.

Keterlibatan Profesional PPI dalam koordinasi


kegiatan PPI sudah terlaksana tetapi notulen Koordinasi kegiatan PPI dengan profesional PPI
rapatnya belum dilengkapi dengan rencana dilengkapi notulen rapat dengan rencana tindak
tindak lanjut yang jelas. lanjut yang jelas.

Keterlibatan petugas urusan rumah tangga Koordinasi kegiatan PPI dengan petugas urusan
dalam koordinasi kegiatan PPI sudah terlaksana rumah tangga / housekeeping dilengkapi
tetapi notulen rapatnya belum dilengkapi notulen rapat dengan rencana tindak lanjut yang
dengan rencana tindak lanjut yang jelas. jelas.

Keterlibatan tenaga kesehatan lainnya dalam


koordinasi kegiatan PPI sudah terlaksana tetapi Koordinasi kegiatan PPI dengan tenaga
notulen rapatnya belum dilengkapi dengan kesehatan lainnya dilengkapi notulen rapat
rencana tindak lanjut yang jelas. dengan rencana tindak lanjut yang jelas.

Buat panduan SIRS untuk program PPI, lakukan


sosialisasi dan kumpulkan buktinya; ada
Belum ada sistem manajemen informasi untuk perencanaan anggaran untuk pemeliharaan
mendukung program PPI ataupun belanja IT

Lakukan asesmen terhadap risiko / ICRA data


infeksi; saluran nafas, saluran kencing, peralatan
I.V, lokasi operasi, resoistensi obat, emerging dan
new emerging paling sedikit setiap tahun dan
Belum ada asesmen terhadap risiko hasil asesmen didokumentasikan

Lakukan identifikasi risiko / ICRA sterilisasi dan


higiene sanitasi; sterilisasi alkes, laundry dan
linen, alkes kadaluwarsa, single use - re use,
Tidak ada risk asesmen untuk sterilisasi, laundry sampah infeksius dan cairan tubuh, darah dan
& linen, penggunaan peralatan re-use, komponen darah, kamar mayat dan post
pembuangan sampah, pembuangan benda mortem, benda tajam dan jarum, dapur dan
tajam dan jarum, pelayanan makanan dan makanan, pengontrolan mesin, dampak renovasi
permesinan, pada waktu ada renovasi bangunan

Pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap Kumpulkan bukti pelaksanaan monitoring dan
proses pembersihan peralatan, disinfeksi dan evaluasi terhadap proses pembersihan
sterilisasi tidak dilakukan menyeluruh RS. peralatan, disinfeksi dan sterilisasi di seluruh RS
Identifikasi proses pengelolaan peralatan
kadaluwarsa dan peralatan dan material single- Kumpulkan bukti implementasi dari kebijakan
use yang direuse tidak dilaksanakan secara peralatan kadaluarsa; kebijakan peralatan dan
konsisten. material single use yang dilakukan re-use
Tidak ada bukti monitoring thd kebijakan Kumpulkan bukti monitoring thd kebijakan
peralatan kadaluarsa; kebijakan peralatan dan peralatan kadaruarsa; kebijakan peralatan dan
material single use yang dilakukan re-use material single use yang dilakukan re-use

Buat dan sosialisasikan : Pedoman pelayanan


gizi; beberapa SPO unit Gizi. Kumpulkan bukti
Sanitasi dan penyiapan makanan belum pelaksanaan sanitasi dapur dan proses
sepenuhnya ditangani dengan baik untuk penyiapan makanan dengan upaya
meminimalisasi risiko infeksi meminimalkan risiko kontaminasi/ infeksi

Sebagian besar staf yang terlibat dalam


pelayanan pasien infeksius belum dididik Lakukan pelatihan dan kumpulkan bukti
tentang pengelolaan pasien infeksius pelatihan staf yang melayani pasien infeksius

Tingkatkan sosialisasi : Panduan cuci tangan;


SPO kebersihan tangan; SPO cuci tangan; Five
Dari 10 orang yang diobservasi atau diminta moment hand hygiene untuk meningkatkan
memperagakan cuci tangan, 5 orang tidak bisa penerapan program hand hygiene yang efektif
memperagakan cuci tangan dengan benar untuk seluruh orang dirumah sakit
Ada data dan dianalisa untuk bulan September Buat Laporan HAIs; Laporan pajanan; Analisis
saja data; secara rutin sesuai regulasi
Ada data dan dianalisa untuk bulan September Buat Laporan HAIs; Laporan pajanan; Analisis
saja data; secara rutin sesuai regulasi
Ada data dan dianalisa untuk bulan September Buat Laporan HAIs; Laporan pajanan; Analisis
saja data; secara rutin sesuai regulasi
Ada data dan dianalisa untuk bulan September Buat Laporan HAIs; Laporan pajanan; Analisis
saja data; secara rutin sesuai regulasi
Ada data dan dianalisa untuk bulan September Buat Laporan HAIs; Laporan pajanan; Analisis
saja data; secara rutin sesuai regulasi
Gunakan data dan hasil analisa untuk menata
Ada laporan dan atau data tetapi belum dianalis ulang proses
Gunakan data dan hasil analisa untuk menata
Ada laporandan atau data tetapi belum dianalis ulang proses

Tidak ada komparasi laporan HAIs dengan RS Lakukan komparasi laporan HAIs dengan RS lain
lain dan langkah tindak lanjutnya dan langkah tindak lanjutnya

Tidak ada komparasi laporan HAIs Lakukan komparasi laporan HAIs denganpraktek
denganpraktek terbaik dan bukti ilmiah dan terbaik dan bukti ilmiah dan langkah tindak
langkah tindak lanjutnya lanjutnya

Belum ada bukti pendidikan tentang PPI


diberikan kepada seluruh staf dan profesional Kumpulkan bukti Program pelatihan PPI kepada
lain seluruh staf RS dan profesional lain
Belum ada bukti pendidikan tentang kebijakan, Kumpulkan bukti sosialisasi dan atau pelatihan
prosedur dan praktek-praktek PPI diberikan ttg Kebijakan yg berkaitan dg PPI; program kerja
kepada semua staf (baru pada sebagian staf) PPI ; SPO yg berkaitan dg PPI

Kumpulkan bukti Pelaksanaan edukasi kepada


Belum semua data infeksi yang signifikan staf RS sebagai tindak lanjut dari analisis
direspon dengan edukasi staf kecenderungan (trend) data infeksi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Koordinasi kegiatan PPI dengan petugas urusan


rumah tangga / housekeeping dilengkapi
Belum notulen rapat dengan rencana tindak lanjut yang
dilaksanakan jelas.

Koordinasi kegiatan PPI dengan tenaga


Belum kesehatan lainnya dilengkapi notulen rapat
dilaksanakan dengan rencana tindak lanjut yang jelas.

Buat panduan SIRS untuk program PPI, lakukan


sosialisasi dan kumpulkan buktinya; ada
Belum perencanaan anggaran untuk pemeliharaan
dilaksanakan ataupun belanja IT

Lakukan asesmen terhadap risiko / ICRA data


infeksi; saluran nafas, saluran kencing, peralatan
I.V, lokasi operasi, resoistensi obat, emerging dan
Belum new emerging paling sedikit setiap tahun dan
dilaksanakan hasil asesmen didokumentasikan

Lakukan identifikasi risiko / ICRA sterilisasi dan


higiene sanitasi; sterilisasi alkes, laundry dan
linen, alkes kadaluwarsa, single use - re use,
sampah infeksius dan cairan tubuh, darah dan
komponen darah, kamar mayat dan post
mortem, benda tajam dan jarum, dapur dan
Belum makanan, pengontrolan mesin, dampak renovasi
dilaksanakan bangunan

Kumpulkan bukti pelaksanaan monitoring dan


Belum evaluasi terhadap proses pembersihan
dilaksanakan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi di seluruh RS

Kumpulkan bukti implementasi dari kebijakan


Belum peralatan kadaluarsa; kebijakan peralatan dan
dilaksanakan material single use yang dilakukan re-use
Kumpulkan bukti monitoring thd kebijakan
Belum peralatan kadaruarsa; kebijakan peralatan dan
dilaksanakan material single use yang dilakukan re-use

Buat dan sosialisasikan : Pedoman pelayanan


gizi; beberapa SPO unit Gizi. Kumpulkan bukti
pelaksanaan sanitasi dapur dan proses
Belum penyiapan makanan dengan upaya
dilaksanakan meminimalkan risiko kontaminasi/ infeksi

Belum Lakukan pelatihan dan kumpulkan bukti


dilaksanakan pelatihan staf yang melayani pasien infeksius

Tingkatkan sosialisasi : Panduan cuci tangan;


SPO kebersihan tangan; SPO cuci tangan; Five
moment hand hygiene untuk meningkatkan
Belum penerapan program hand hygiene yang efektif
dilaksanakan untuk seluruh orang dirumah sakit
Belum Buat Laporan HAIs; Laporan pajanan; Analisis
dilaksanakan data; secara rutin sesuai regulasi
Belum Buat Laporan HAIs; Laporan pajanan; Analisis
dilaksanakan data; secara rutin sesuai regulasi
Belum Buat Laporan HAIs; Laporan pajanan; Analisis
dilaksanakan data; secara rutin sesuai regulasi
Belum Buat Laporan HAIs; Laporan pajanan; Analisis
dilaksanakan data; secara rutin sesuai regulasi
Belum Buat Laporan HAIs; Laporan pajanan; Analisis
dilaksanakan data; secara rutin sesuai regulasi
Belum Gunakan data dan hasil analisa untuk menata
dilaksanakan ulang proses
Belum Gunakan data dan hasil analisa untuk menata
dilaksanakan ulang proses

Belum Lakukan komparasi laporan HAIs dengan RS lain


dilaksanakan dan langkah tindak lanjutnya

Lakukan komparasi laporan HAIs denganpraktek


Belum terbaik dan bukti ilmiah dan langkah tindak
dilaksanakan lanjutnya

Belum Kumpulkan bukti Program pelatihan PPI kepada


dilaksanakan seluruh staf RS dan profesional lain
Kumpulkan bukti sosialisasi dan atau pelatihan
Belum ttg Kebijakan yg berkaitan dg PPI; program kerja
dilaksanakan PPI ; SPO yg berkaitan dg PPI

Kumpulkan bukti Pelaksanaan edukasi kepada


Belum staf RS sebagai tindak lanjut dari analisis
dilaksanakan kecenderungan (trend) data infeksi
Eva Trisna, SKM, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum El - Syifa

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam


maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
ARK.1 1 pasien diterima atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)

Ada proses pemeriksaan penunjang yang


diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah


kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)

Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi


pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau


dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis
ARK.1.1 1 bukti. (R)
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase
berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W)
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
3 (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
4 prioritas. (D,W,S)

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk


rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R)

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat


inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)

Temuan diproses skrining menentukan


3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan
kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien


rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
4 observasi. (D,W)

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila


tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan


dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)

Penjelasan termasuk rencana asuhan


ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien
4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)

Ada regulasi yang mengatur tentang proses


untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
ARK.2.2 1 maksud dan tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
2 menghindari penumpukan. (D,W)

Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur


pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar


intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)

Staf yang kompeten dan berwenang dari unit


intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)

3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

Catatan medis pasien yang diterima masuk di


atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)

Rumah sakit menetapkan proses penyusunan


perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam


medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)

Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan


untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
ARK.3.1 1 (R)

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas


antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
3 manajemen pelayanan pasien (D,W)

Pasien yang mendapat pelayanan MPP,


pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan


6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R)

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan


perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses
3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W)

Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit


pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang
5 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan
6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada
7 waktu dipindah (transfer). (D)

8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai


kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang


pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)

Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang


diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W)

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana


pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila


diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
ARK.4.2 1 (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan


termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D)

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan


pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien


dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak


penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D)

Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan


asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R)

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses


PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam


3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi


kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)

Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan


dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)

Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien


tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan


sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan


pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap


dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien


menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)

Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang


berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 (D,W)

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk


dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten


sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas


pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,


memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)

Ada regulasi untuk proses transportasi pasien


sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ?

Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi


yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan
4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Buat regulasi untuk proses skrining baik di dalam


maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
Belum diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
dilaksanakan pasien diterima atau dirujuk
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum Lengkapi regulasi tentang triase berbasis bukti
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan pelatihan internal
dilaksanakan tentang triase
Sudah
dilaksanakan
Buat regulasi tentang skrining penerimaan
pasien masuk rawat inap untuk sesuai
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
Belum dan rehabilitatif.
dilaksanakan

Sediakan bukti tentang pelaksanaan asesmen


Belum yang digunakan untuk skrining pasien rawat inap
dilaksanakan
Sediakan bukti tentang pelaksanaan asesmen
Belum yang digunakan untuk menetapkan rencana
dilaksanakan asuhan dan tindakan pada pasien

Belum Sediakan bukti tentang penetapan prioritas


dilaksanakan untuk preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
Lengkapi regulasi tentang apabila terjadi
penundaan dan atau kelambatan pelayanan di
rawat jalan maupun rawat inap yang harus
disampaikan kepada pasien, termasuk
Belum pencatatannya
dilaksanakan
Sediakan bukti tentang alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
Belum kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
dilaksanakan medis

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti tentang pelaksanaan sistem
Belum pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara
dilaksanakan online

Sediakan bukti dalam rekam medis tentang


Belum pelaksanaan penjelasan termasuk rencana
dilaksanakan asuhan saat admisi dalam form general consent
Buktikan dalam rekam medis tentang penjelasan
Belum termasuk hasil asuhan yang diharapkan
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Pastikan penjelasan yang diberikan dipahami
Belum oleh pasien atau keluarga untuk membuat
dilaksanakan keputusan

Buat regulasi tentang proses untuk mengatur


alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a)
Belum dengan g) dimaksud maksud dan tujuan
dilaksanakan
Buktikan tentang pelaksanaan pengaturan alur
Belum pasien untuk menghindari penumpukan
dilaksanakan termasuk pada keadaan bencana

Buktikan tentang pelaksanaan evaluasi dan


Belum upaya perbaikan pengaturan alur pasien secara
dilaksanakan berkala

Buat regulasi tentang kriteria masuk dan keluar


intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan peliatiftermasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhanpasien berdasar
atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (quality of life), termasuk
Belum dokumentasinya.
dilaksanakan
Sediakan bukti keikutsertaan staf yang
Belum kompeten dan berwenang memenuhi kriteria
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan pelatihan
dilaksanakan penggunaan kriteria

Sediakan bukti dalam rekam medis tentang


masuk dan keluar sesuai kriteria
Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum Dokumentasikan proses P3 dan pelaksanaannya


dilaksanakan dicatat direkam medis sesuai regulasi RS
Buat regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, sebagai asuhan pasien
terintegrasi yang berpusat pada pasien (patient
centered care) termasuk : Penetapan MPP yang
Belum bukan PPA aktif, penuhwaktu di jam kerja dan
dilaksanakan Ketentuan tentang MPP

Sediakan bukti tentang penetapan MPP


dilengkapi dengan uraian tugas
Belum
dilaksanakan
Sediakan bukti tentang skrining untuk
menentukan kebutuhan manajemen pelayanan
pasien, bila menggunakan ceklis dan bukti
tentang konfirmasi oleh MPP
Belum
dilaksanakan

Lakukan pencatatan dalam form MPP (form A


dan form B)
Belum
dilaksanakan

Sediakan bukti pelaksanaan koordinasi proses


pelayanan yang difasilitasi oleh MPP
Belum
dilaksanakan
Buktikan pelaksanaan koordinasi proses
Belum pelayanan yang difasilitasi oleh MPP di semua
dilaksanakan tingkat/fase asuhan pasien

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Buat Regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk
penetapan form transfer yang meliputi EP 2
Belum sampai dengan EP 7
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sediakan bukti pelaksanaan tentang pasien yang


Belum diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
dilaksanakan selama periode waktu tertentu

Sediakan bukti pemulangan pasien yang rencana


pemulangannya kompleks (discharge planning)

Belum
dilaksanakan

Buktikan pelaksanaan rujukan untuk


kesinambungan asuhan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum Buktikan form ringkasan pulang dijelaskan
dilaksanakan kepada pasien dan keluarga
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
diagnosis yang kompleks, 2) kriteria asuhan yang
kompleks, 3) kriteria yang memerlukan profil
perintah medis rawat jalan (PRMRJ), 4) cara
penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (easy
to retrieve) dan direview (EP 2), 5) informasi
penting dalm PRMRJ oleh DPJP EP 3

Belum
dilaksanakan

Buat regulasi yang menetapkan bahwa proses


Belum PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
dilaksanakan mudah di-review
Sediakan bukti pelaksanaan pencatatan
informasi penting yang dimasukkan ke dalam
Belum PRMRJ yang diidentifikasi oleh DPJP
dilaksanakan
Buktikan pelaksanaan tentang evaluasi pengisian
Belum PRMRJ oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan
dilaksanakan keselamatan pasien

Buat regulasi untuk mengelola pasien rawat


jalan dan rawat inap yang menolak rencana
asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
Belum permintaan sendiri dan pasien yang
dilaksanakan menghendaki penghentian pengobatan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum Buktikan pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Lengkapi regulasi tentang pasien rawat inap dan
Belum rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
dilaksanakan tanpa pemberitahuan (melarikan diri)
Sediakan bukti pelaksanaan asesmen
keperawatan untuk identifikasi pasien menderita
penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri/lingkungan misalnya penyakit menular,
Belum penyakit jiwa dengan kecenderungan bunuh diri
dilaksanakan atau perilaku agresif

Sediakan bukti pemberian informasi/laporan


kepada pihak yang berwenang termasuk
Belum keluarga
dilaksanakan
Belum Buat regulasi tentang rujukan sesuai dengan
dilaksanakan peraturan perundang-undangan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi
pasien termasuk pasien rawat jalan 2)
Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
kondisi pasien 3) Transportasi yang memenuhi
persyaratan PPI 4) Penanganan
pangaduan/keluhan dalam proses rujuakan

Belum
dilaksanakan

Buktikan pelaksanaan transportasi sesuai hasil


asesmen
Belum
dilaksanakan

Buktikan pelaksanaan dekontaminasi alat


transportasi sesuai PPI 7.2
Belum
dilaksanakan
Belum Buktikan pelaksanaan pengaduan/keluhan
dilaksanakan dalam proses rujukan
Eva Trisna, SKM, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum El - Syifa

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis


asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis


3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
4 3)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan


dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu


penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
4 3)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)

Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko


nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai
bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
2 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
3 dengan asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
AP.1.4.1 1 (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)

Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan


termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk
AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)

Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada


asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
RS menetapkan regulasi tentang asesmen
AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan
2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)

Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,


perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis


dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh


perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)

Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya


dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
AP.2.1 1 di rekam medis. (R)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan
2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang
kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R)
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
2 asesmen (D,W)
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA
3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen
ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
AP.4 1 (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
2 membuat rencana asuhan. (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan
PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
3 5) (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
2 tersedia 24 jam. (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
3 (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium


keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium RS. (D,W)

RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga


professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
3 sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf


laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)

Staf laboratorium yang membuat interpretasi,


memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W)

Staf laboratorium dan staf lain yang


melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
4 laboratorium di RS. (D,W)
Ada program manajemen risiko menangani
potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
AP.5.3 1 (R)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen


risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling


sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan


berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)

Ada bukti unit laboratorium melaksanakan


manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W)

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang


terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)

Ada bukti unit laboratorium menjalankan


ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W)

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,


dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)

Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif


tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam
rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan


peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
AP.5.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan


terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan


tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W)

RS menetapkan pengelolaan logistik


laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
3 reagen. (D,W)

Ada regulasi tentang pengambilan,


pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan
2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengiriman,


pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan penerimaan,


penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan
6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan
7 laboratorium rujukan. (D)

Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi


rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)

Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi


dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)
RS menetapkan program mutu laboratorium
klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
AP.5.9 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat


dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W)

AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)

2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)


Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W)

Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan


menindak lanjuti hasil pemeriksaan
3 laboratorium yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan
diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
AP.5.11 1 (R)

Pemberian darah harus mendapatkan


persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)

Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi


pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)

Seorang profesional yang kompeten dan


berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
2 tujuan.(D,W)

AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)


Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
2 (D,W)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan


pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R)

Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan


Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )

Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk


kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS
5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
AP.6.1 1
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR


yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)

Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes


termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W)

Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,


memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
4 (D,W )

RS menetapkan program manajemen risiko


menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1

Ada bukti pelaksanaan program manajemen


risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling


sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)

RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan


pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R)
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun
2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
3 pemeriksaan imaging (D.W)

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui


proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu


penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
3 PAB.7)

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan


peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan


terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam


Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang
AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-
ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2 2)

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta


didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)

RS menetapkan program mutu pelayanan RIR


meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)

2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan


imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
6 (D,W)

AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)


Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
2 RIR rujukan. (D,W)

Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan


menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W)

Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan


RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Sudah
dilaksanakan
Lengkapi formulir dalam RM tentang
Belum pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
dilaksanakan disiplin medis
Lengkapi formulir dalam RM tentang
Belum pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
dilaksanakan disiplin keperawatan

Belum Sediakan bukti keterlibatan keluarga dalam


dilaksanakan melengkapi asesmen awal
Lengkapi form pelaksanaan asesmen
Belum awal pasien rawat inap meliputi riwayat
dilaksanakan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik

Lengkapi form pelaksanaan asesmen


awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-
psikososio-
Belum kultural-spiritual
dilaksanakan

Sediakan bukti pelaksanaan asesmen awal


Belum pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal
dilaksanakan dan masalah kesehatan pasien
Sediakan bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat inap harus selesai dalam waktu 24
Belum jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi
dilaksanakan pasien
Buat form asesmen awal pasien rawat inap yang
Belum menghasilkan rencana asuhan, dengan
dilaksanakan menggunakan pola IAR, terintegrasi

Belum Buat regulasi tentang kerangka waktu


dilaksanakan penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan

Sediakan bukti pelaksanaan asesmen awal


Belum pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan
dilaksanakan pasien dan pemeriksaan fisik
Lengkapi dalam form RM asesmen
Belum awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-
dilaksanakan psikososio-kultural-spiritual

Sediakan bukti pelaksanaan asesmen awal


Belum pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal
dilaksanakan dan masalah kesehatan pasien
Sediakan bukti pelaksanaan asesmen awal
Belum pasien rawat jalan menghasilkan rencana
dilaksanakan asuhan
Sediakan bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
Belum dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
dilaksanakan diperbaharui setelah 1 (satu) bulan

Sediakan bukti pelaksanaan pasien rawat jalan


Belum dengan penyakit kronis, asesmen awal
dilaksanakan diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan

Belum Tetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen


dilaksanakan awal pasien gawat darurat

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Lengkapi kriteria risiko nutrisional yang


Belum dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
dilaksanakan berwenang
Belum Lakukan skrining untuk risiko nutrisional sebagai
dilaksanakan bagian dari asesmen awal
Belum Sediakan bukti pasien dengan risiko nutrisional
dilaksanakan dilanjutkan dengan asesmen gizi

Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan skrining untuk kebutuhan fungsional
dilaksanakan termasuk risiko jatuh

Berikan asuhan pasien dengan kebutuhan


Belum fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh, sesuai
dilaksanakan ketentuan RS
Sudah
dilaksanakan

Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada


asesmen awal, agar dilakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
Belum karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
dilaksanakan lamanya
Asesmen agar dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
Belum tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
dilaksanakan oleh RS dan kebutuhan pasien
Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan asesmen tambahan sudah tercatat
dilaksanakan dalam RM

Lengkapi panduan RS mengenai asesmen ulang


pasien
Belum
dilaksanakan

Lengkapi asesmen ulang tercatat dalam CPPT


Belum dengan format SOAP
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Lengkapi asesmen ulang tercatat dalam CPPT


Belum oleh farmasi klinik
dilaksanakan

Buat panduan pengaturan penyimpanan lembar


RM
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Buat regulasi yang menetapkan PPA yang
kompeten dan berwenang melakukan asesmen
Belum awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
dilaksanakan darurat
Belum Pastikan RM tentang asesmen dilakukan oleh
dilaksanakan PPA yang kompeten dan berwenang
Belum Lakukan asesmen gawat darurat oleh PPA yang
dilaksanakan kompeten dan berwenang
Belum Lengkapi hasil asesmen awal dan
dilaksanakan asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi bukti asesmen dan rencana asuhan
Belum PPA lainnya diintegrasikan oleh DPJP tercatat
dilaksanakan dalam CPPT
Buat regulasi tentang pengorganisasian dan
Belum pengaturan pelayanan laboratorium secara
dilaksanakan terintegrasi
Sudah
dilaksanakan
Sediakan daftar spesialis dalam bidang
Belum diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika
dilaksanakan dibutuhkan

Sudah
dilaksanakan

Sediakan bukti pelaksanaan rujukan


Belum laboratorium keluar RS (pihak ketiga) harus
dilaksanakan melalui laboratorium RS

Tetapkan seorang (atau lebih) tenaga


professional untuk memimpin pelayanan
Belum laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
dilaksanakan tanggung jawab dan wewenang
Belum Sediakan bukti pelaksanaan penyusunan dan
dilaksanakan evaluasi regulasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan program kendali
dilaksanakan mutu
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum Sediakan bukti staf laboratorium yang membuat


dilaksanakan interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial

Sediakan bukti staf laboratorium dan staf lain


yang melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Point of
Belum Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan
dilaksanakan kredensial
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat Program tentang manajemen risiko di
dilaksanakan laboratorium

Buat dokumen pelaksanaan program


manajemen risiko merupakan bagian dari
Belum manajemen risiko RS dan program PPI
dilaksanakan

Sediakan bukti laporan kepada pimpinan RS


Belum paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
dilaksanakan kejadian

Sudah
dilaksanakan

Sediakan bukti unit laboratorium melaksanakan


Belum manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
dilaksanakan sesuai regulasi di RS

Sediakan bukti pelaporan dan penanganan staf


yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
Belum dengan regulasi PPI RS dan peraturan
dilaksanakan perundang-undangan

Sudah
dilaksanakan

Sediakan bukti dilakukan tindakan koreksi,


dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada
Belum penanggung jawab/koordinator K3 RS jika
dilaksanakan muncul masalah dan terjadi kecelakaan
Lengkapi pedoman dan SOP tentang penetapan
hasil laboratorium
yang kritis termasuk pelaporan dan tindak
Belum lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti hasil laboratorium yang kritis
dilaksanakan dicatat didalam rekam medis pasien
Belum Sediakan bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
dilaksanakan laboratorium yang kritis secara kolaboratif

Sediakan bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak


Belum lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi
dilaksanakan ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan
Belum Tetapkan kerangka waktu penyelesaian
dilaksanakan pemeriksaan laboratorium
Belum Sediakan bukti pencatatan dan evaluasi waktu
dilaksanakan penyelesaian pemeriksaan laboratorium
Sudah
dilaksanakan

Buat regulasi dan program untuk pengelolaan


Belum peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
dilaksanakan s/d h) dalam Maksud dan Tujuan
Belum Sediakan staf yang terlatih melaksanakan uji
dilaksanakan fungsi dan didokumentasikan
Belum Sediakan staf yang terlatih melaksanakan
dilaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan
Belum Sediakan bukti staf yang terlatih melaksanakan
dilaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan
Belum Sediakan bukti staf yang terlatih melaksanakan
dilaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti recall untuk reagen yang
dilaksanakan kadaluarsa

Belum Lakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut


dilaksanakan

Lengkapi SOP pengelolaan logistik


Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan evaluasi/audit
dilaksanakan semua reagen

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Tetapkan program mutu laboratorium klinik
dilaksanakan meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan
Belum
dilaksanakan Sediakan bukti pelaksanaan validasi metoda tes
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Sediakan bukti pelaksanaan tes reagen

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan PME laboratorium
dilaksanakan rujukan

Sudah
dilaksanakan
Sediakan laporan tahunan PME laboratorium
Belum rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk
dilaksanakan evaluasi kontrak klinis tahunan

Belum Tidak ada layanan Bank darah, buat regulasinya


dilaksanakan

Perbaiki form consent transfusi darah

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Tetapkan seorang profesional yang kompeten


Belum dan berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
dilaksanakan untuk pelayanan darah dan tranfusi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Buat pengorganisasian dan pengaturan


pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Belum Radiologi Intervensional (RIR ) secara
dilaksanakan terintegrasi

Sediakan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing


Belum dan Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24
dilaksanakan jam
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Tetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional
untuk memimpin pelayanan RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
Belum dalam maksud dan tujuan
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Laksanakan penyusunan dan evaluasi regulasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan program kendali
dilaksanakan mutu
Sudah
dilaksanakan

Belum Lakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang


dilaksanakan adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien

Lengkapi dokumen proses kredensial


Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Buat program manajemen risiko menangani


proteksi radiasi
Belum
dilaksanakan

Sediakan bukti pelaksanaan program


manajemen risiko yang merupakan bagian dari
Belum manajemen risiko RS (radiasi) dan program
dilaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi

Sediakan bukti laporan kepada pimpinan RS


Belum paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
dilaksanakan kejadian
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum Tetapkan kerangka waktu penyelesaian
dilaksanakan pemeriksaan RIR
Belum Lakukan pencatatan dan evaluasi waktu
dilaksanakan penyelesaian pemeriksaan RIR

Belum Lakukan pencatatan dan evaluasi waktu


dilaksanakan penyelesaian pemeriksaan cito

Buat regulasi dan program untuk pengelolaan


Belum peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
dilaksanakan s/d h) dalam Maksud dan Tujuan
Belum Sediakan bukti staf yang terlatih melaksanakan
dilaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan
Belum Sediakan bukti staf yang terlatih melaksanakan
dilaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan
Belum Sedian bukti staf yang terlatih melaksanakan
dilaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan
Belum Sediakan bukti staf yang terlatih melaksanakan
dilaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan

Sudah
dilaksanakan

Sediakan bukti pelaksanaan monitoring dan


Belum tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan
dilaksanakan didokumentasikan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan bila terjadi proses
dilaksanakan penarikan (recall) dan didokumentasikan

Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam


Belum Maksud dan tujuan agar dilakukan evaluasi
dilaksanakan berkala dan tindak lanjut
Belum Tetapkan film x-ray dan bahan lain yang
dilaksanakan diperlukan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Belum Tetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi


dilaksanakan a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan
Belum
dilaksanakan Sediakan bukti pelaksanaan validasi tes metoda

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Sediakan bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan kontrol mutu
dilaksanakan pelayanan RIR rujukan

Sudah
dilaksanakan

Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan


Belum RIR rujukan agar diserahkan kepada pimpinan
dilaksanakan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan
Eva Trisna, SKM, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum El - Syifa

Standar No urut Elemen Penilaian


Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan
unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PAP.1 1 (R)

Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan


sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W)

Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan


asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R)

Rencana asuhan diintegrasikan dan


dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)

Pemberian asuhan diintegrasikan dan


dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W)

Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau


diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien


direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)

Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan


dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W)

Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat


dengan sasaran berdasar atas data asesmen
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)

Rencana asuhan dievaluasi secara berkala


sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W)

Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala


dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)

Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium


dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di
4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan
diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan
2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)


Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang


hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang


hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan


pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)

Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi


dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early warning system
PAP.3.1 1 (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
2 (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
3 (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia


dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)

Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar


diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S)

3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)

Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah


meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang


melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup
PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular
PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).

PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)


Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan
alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W)

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien


yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
PAP.3.8 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang


lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan


anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap


populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien


yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang


mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang
PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)

Ada bukti proses pemesanan makanan pasien


sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)

Makanan disiapkan dan disimpan dengan


mengurangi risiko kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,
mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)

Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain


disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi
PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
2 pasien risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk
2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang


pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)

Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien


dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang


diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
4 yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
2 dalam tahap terminal. (D,W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal


memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal


memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal


memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan


asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Buat regulasi asuhan untuk setiap pasien


direncanakan oleh dokter penanggung jawab
Belum pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
dilaksanakan sesudah pasien masuk rawat inap

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sediakan bukti catatan perkembangan tiap


pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada
Belum CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
dilaksanakan diverifikasi harian oleh DPJP
Belum
dilaksanakan Sediakan SK komunikasi Efektif
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat regulasi tentang tindakan klinis dan
dilaksanakan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis
Belum Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan
dilaksanakan tindakan agar dicatat di rekam medis pasien
Sudah
dilaksanakan
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
Belum asesmen serta pencatatannya dalam rekam
dilaksanakan medis

Belum Pasien dan keluarga agar diberikan informasi


dilaksanakan tentang hasil asuhan dan pengobatan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Staf agar dilatih untuk pemberian pelayanan
Belum pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
dilaksanakan tinggi

Sediakan bukti pelaksanaan pemberian


Belum pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
dilaksanakan pelayanan risiko tinggi

Sediakan bukti pengembangan pelayanan risiko


Belum tinggi dimasukkan ke dalam program
dilaksanakan peningkatan mutu rumah sakit
Belum Lengkapi regulasi pelaksanaan early warning
dilaksanakan system (EWS)
Belum Sediakan bukti staf klinis dilatih menggunakan
dilaksanakan EWS
Belum Laksanakan EWS
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Lakukan pencatatan hasil EWS

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sediakan bukti staf yang kompeten dan


berwenang melaksanakan pelayanan darah dan
Belum produk darah serta melakukan monitoring dan
dilaksanakan evaluasi
Belum Buat regulasi asuhan pasien alat bantu hidup
dilaksanakan dasar atau pasien koma
Belum Sediakan bukti pelaksanaan asuhan pasien
dilaksanakan dengan alat bantu hidup sesuai dengan regulasi
Belum Sediakan bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
dilaksanakan sesuai dengan regulasi
Belum Buat regulasi asuhan pasien penyakit menular
dilaksanakan dan immuno-suppressed
Belum Sediakan bukti pelaksanaan asuhan pasien
dilaksanakan penyakit menular sesuai dengan regulasi
Belum Sediakan bukti pelaksanaan asuhan pasien
dilaksanakan immuno-suppressed sesuai dengan regulasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat regulasi pelayanan penggunaan alat
dilaksanakan penghalang (restraint)
Buktikan pelaksanaan pelayanan penggunaan
Belum alat penghalang (restraint) sesuai dengan
dilaksanakan regulasi
Belum Sediakan bukti dilakukan evaluasi pasien secara
dilaksanakan berkala

Sudah
dilaksanakan

Sediakan bukti pelaksanaan asuhan pasien yang


Belum lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
dilaksanakan menerima asuhan sesuai dengan regulasi

Sediakan bukti pelaksanaan asuhan pasien anak


Belum dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan
dilaksanakan regulasi

Sediakan bukti pelaksanaan asuhan terhadap


populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
Belum risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
dilaksanakan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi

Belum
dilaksanakan TDD

Belum
dilaksanakan TDD

Belum
dilaksanakan TDD
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,
agar mereka diberi edukasi tentang pembatasan
Belum diet pasien dan risiko kontaminasi serta
dilaksanakan pembusukan sesuai dengan regulasi

Pastikan makanan yang dibawa keluarga atau


Belum orang lain disimpan secara benar untuk
dilaksanakan mencegah kontaminasi
Belum
dilaksanakan Lengkapi regulasi untuk terapi gizi terintegrasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buktikan pasien nyeri menerima pelayanan
dilaksanakan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan

Pasien dan keluarga agar diberikan edukasi


tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
Belum dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
dilaksanakan pasien, dan keluarga
Pasien dan keluarga agar diberikan edukasi
tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat
tindakan yang terencana, prosedur
Belum pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk
dilaksanakan mengatasi nyeri
Belum Laksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri
dilaksanakan untuk staf

Sudah
dilaksanakan

Sediakan bukti skrining dilakukan pada pasien


Belum yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup
dilaksanakan yang kecil sesuai dengan regulasi
Belum Sediakan bukti pasien dalam tahap terminal
dilaksanakan dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang
Belum Buktikan hasil asesmen menentukan asuhan dan
dilaksanakan layanan yang diberikan
Belum Lakukan asuhan dalam tahap terminal dengan
dilaksanakan memperhatikan rasa nyeri pasien
Sudah
dilaksanakan
Belum Laksanakan edukasi staf tentang kebutuhan unik
dilaksanakan pasien dalam tahap terminal

sediakan bukti pelayanan pasien dalam tahap


Belum terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan
dilaksanakan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen.

Sediakan bukti pelayanan pasien dalam tahap


Belum terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa
dilaksanakan nyeri pasien

Sediakan bukti pelayanan pasien dalam tahap


Belum terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko-
dilaksanakan sosial, emosional, budaya, dan spiritual

Sediakan bukti pasien dan keluarga dilibatkan


Belum dalam keputusan asuhan termasuk keputusan
dilaksanakan do not resuscitate/DNR
Eva Trisna, SKM, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum El - Syifa

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang


pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam


yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam


(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R )

2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan


anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan
3 program pengendalian mutu. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi


pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
4 (D,W)

RS menetapkan program mutu dan keselamatan


pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses


monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang
bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan


keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian


sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi
2 yang ditetapkan (D,O,W)

Peralatan emergency tersedia dan digunakan


sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
3 pasien (D,O)

Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam


memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)

PPA yang bertanggung jawab memberikan


sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)

PPA yang bertanggung jawab melakukan


pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
2 di maksud dan tujuan (R)

Kompetensi semua staf yang terlibat dalam


sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W)

Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam


rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)

Seorang yang kompeten melakukan pemantauan


pasien selama sedasi dan mencatat hasil
2 monitor dalam rekam medis (D,W)

Kriteria pemulihan digunakan dan


didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)

Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg


berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3 dan mendokumentasikannya. (D,W)
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap
PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien.(D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap
PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)

Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik


anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)

Dokter spesialis anestesi dan perawat yang


mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg


berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg


berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi


3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien
2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)

Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau


jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )

Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan


dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)

4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)

Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah


direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R)
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi
dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W)

Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan


rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W)

Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan


diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)

Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan


alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W)

Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi


sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R).

Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit


a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan (D,W)
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca
operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca


operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca


operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W)

Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud


PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)

2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan


kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang


pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang


alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor


steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW)
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan
PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
2 asesmen pra bedah. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
3 penandaan lokasi operasi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan


diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
5 (D,W)

Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan


dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Lengkapi regulasi RS yangmengatur pelayanan


anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS dan berada dibawah tanggung jawab
Belum seorang dokter anestesi sesuai peraturan
dilaksanakan perundang-undangan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Siapkan bukti supervisi pelaksanaan anestesi,


sedasi moderat dan dalam:
1) Form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Belum
dilaksanakan
Buat regulasi tentang penetapan pengukuran
mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien
dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Lengkapi regulasi RS yangmengatur pelayanan


anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS dan berada dibawah tanggung jawab
Belum seorang dokter anestesi sesuai peraturan
dilaksanakan perundang-undangan
Sudah
dilaksanakan

Sediakan peralatan emergency dan gunakan


Belum sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
dilaksanakan pasien
Sediakan daftar dinas PPA yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) selama tindakan sedasi
dilakukan
Belum
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan Lengkapi RKK dr Anastesi

Belum
dilaksanakan Lengkapi RKK penata anastesi

Sediakan bukti kompetensi semua staf yang


Belum terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen
dilaksanakan kepegawaian

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat regulasi tentang pelayanan anestesi setiap
dilaksanakan pasien direncanakan dan didokumentasikan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti pemberian penjelasan tentang
risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi
Belum
dilaksanakan
Sediakan bukti pemberian penjelasan tentang
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi
Belum
dilaksanakan
Sediakan bukti pelaksanaan edukasi dari dokter
spesialis anastesi
Belum
dilaksanakan

Lengkapi Regulasi tentang pemantauan selama


anestesi dan operasi
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan Lengkapi RKK penata anastesi

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Buat regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah


Belum direncanakan berdasar informasi dari hasil
dilaksanakan asesmen

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Berikan edukasi memuat kebutuhan, risiko,


Belum manfaat dan alternatif penggunaan darah dan
dilaksanakan produk darah

Sudah
dilaksanakan

Buat regulasi ttg laporan operasi yg meliputi


Belum sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
dilaksanakan dan tujuan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Buat regulasi tentang rencana asuhan pasca
operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
Belum pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
dilaksanakan kebutuhan segera pasien pasca operasi

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sediakan bukti pelaksanaan rencana asuhan


Belum pasca operasi diubah berdasar asesmen ulang
dilaksanakan pasien
Buat Regulasi tentang penggunaan implan
bedah berupa hal hal yang meliputi a) sampai
dengan h) pada maksud dan tujuan, termasuk
bila dilakukan
Belum penarikan kembali
dilaksanakan
Buat daftar lengkap alat implan yang digunakan
di Rumah Sakit
Belum
dilaksanakan
Bukti dalam rekam medis agar memuat telusur
bila terjadi penarikan kembali implan
Belum
dilaksanakan
Belum Lakukan monitoring terhadap alat implan yang
dilaksanakan diprioritaskan untuk dilakukan pemantauan
Belum Lengkapi Regulasi tentang penetapan jenis
dilaksanakan pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan

Sediakan ruang operasi memenuhi persyaratan


tentang pengaturan zona berdasarkan tingkat
Belum sterilitas ruangan sesuai peraturan perundang-
dilaksanakan undangan
Sediakan ruang operasi memenuhi persyaratan
tentang alur masuk barang-barang steril harus
Belum terpisah dari alur keluar barang dan pakaian
dilaksanakan kotor

Sediakan ruang operasi memenuhi persyaratan


Belum koridor steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan
dilaksanakan alurnya dengan koridor kotor
Belum Sediakan program mutu dan keselaman pasien
dilaksanakan dalam pelayanan bedah
Belum Sediakan bukti monitoring dan evaluasi
dilaksanakan pelaksanaan asesmen pra bedah
Belum Sediakan bukti monitoring dan evaluasi
dilaksanakan pelaksanaan penandaan lokasi operasi
Sediakan bukti monitoring dan evaluasi
Belum pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga
dilaksanakan SKP 4)

Lakukan monitoring dan evaluasi berkala pada


Belum kasus kasus perbedaan diagnosis sebelum dan
dilaksanakan sesudah operasi

sediakan bukti dokumentasi pelaksanaan


program mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah sudah diintegrasikan dengan
program PMKP RS
Belum
dilaksanakan
Eva Trisna, SKM, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum El - Syifa

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi organisasi yang mengelola


pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)

Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan


melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu


kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)

Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,


terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)

Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan


obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)

Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan


penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)

Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun


formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang


baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)

Ada bukti implementasi untuk memantau


kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)

Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat


kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)

Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan


(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
3 (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan
obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi


secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari


kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)

Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan


berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta


psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti pelaporan obat narkotika serta


psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W

Ada regulasi rumah sakit tentang proses


larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)

Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus


diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W)

Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat


dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang


baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat dan bahan


radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa


pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat program atau


bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan


untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi
yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap
penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)

Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan


pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali
(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)

Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan


instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)

Ada bukti peresepan/permintaan obat dan


instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan


rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
4 pasien. (D,O)

Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang


meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen


resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep


yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola
resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)

Ada daftar staf medis yang kompeten dan


berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan
dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R)

Ada bukti staf medis yang kompeten dan


berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)

Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan


dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)

Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas


disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)

Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat


yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan


produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat


kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural
dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
4 praktik profesi (O,W)

Ada regulasi penetapan sistem yang seragam


PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)

Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep


yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir
1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)

6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan


berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ?

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf


klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat


dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)

Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat


kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat


2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat
3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh
2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan
3 oleh pasien sendiri. (D,W)

Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek


samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
2 (D,W)

Ada bukti pemantauan efek samping obat


dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3

Ada regulasi medication safety yang bertujuan


mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit


mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan
laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)

Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit


menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan


upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Belum Buat pedoman pengorganisasian pelayanan


dilaksanakan kefarmasian dan penggunaan obat rumah sakit

Belum
dilaksanakan Lengkapi dengan SPK dan RKK

Belum Sediakan bukti pelaksanaan tentang kajian


dilaksanakan pelayanan kefarmasian minimal setahun sekali

Sudah
dilaksanakan

Belum Sediakan bukti pelaksanaan pelaporan


dilaksanakan kesalahan penggunaan obat

Laksanakan tindak lanjut terhadap kesalahan


penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
Belum manajemen dan penggunaan obat sesuai
dilaksanakan peraturan perundang-undangan

Sk Penetapan Anggota Penyusun Formularium RS


Belum sudah ada, agar dilengkapi dengan uraian tugas,
dilaksanakan pedoman dan program kerja

Sediakan bukti pelaksanaan apabila ada obat


yang baru ditambahkan dalam formularium,
maka ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
Belum medication error, siapkan bukti laporan kejadian
dilaksanakan KTD, bukti rapat KFT

Sediakan bukti pelaksanaan monitoring tentang


kepatuhan terhadap formularium termasuk:
1) aspek persediaan
Belum 2) aspek penggunaan
dilaksanakan
Sediakan bukti pelaksanaan formularium
sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali
Belum berdasar atas informasi tentang keamanan dan
dilaksanakan efektivitas

Buat regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat


kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
Belum sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dilaksanakan (lihat juga TKRS 7)

Sediakan bukti bahwa manajemen rantai


pengadaan (supply chain management)
Belum dilaksanakan sesuai dengan peraturan
dilaksanakan perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1)
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum Sediakan bukti pemberitahuan kepada staf


dilaksanakan medis serta saran substitusinya
Belum Sediakan bukti bahwa staf memahami dan
dilaksanakan mematuhi regulasi

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sediakan bukti pelaksanaan dilakukan supervisi


Belum secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
dilaksanakan penyimpanan obat dilakukan dengan baik

Sediakan bukti pelaksanaan obat dilindungi dari


Belum kehilangan serta pencurian di semua tempat
dilaksanakan penyimpanan dan pelayanan

Lengkapi regulasi untuk penyimpanan obat narkotik


Belum dan psikotropik disimpan pada lemari khusus dengan
dilaksanakan menggunakan double pintu.
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Buat regulasi rumah sakit tentang proses


larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
Belum area rawat inap harus diatur keamanannya
dilaksanakan untuk menghindari kesalahan
Buktikan penyimpanan elektrolit konsentrat
Belum yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
dilaksanakan regulasi

Pastikan seluruh elektrolit konsentrat diberi


Belum label obat yang harus diwaspadai (high alert)
dilaksanakan sesuai dengan regulasi
Lengkapi regulasi tentang penyimpanan obat
khusus
Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan TDD

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum Lengkapi regulasi tentang pengelolaan obat


dilaksanakan emergensi di unit-unit layanan
Belum Buktikan persediaan obat emergensi lengkap
dilaksanakan dan siap pakai

Sediakan bukti pelaksanaan supervisi terhadap


Belum penyimpanan obat emergensi dan segera
dilaksanakan diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak

Buat regulasi penarikan kembali (recall) dan


pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
Belum pakai karena rusak, mutu substandar, atau
dilaksanakan kadaluwarsa
Belum Sediakan bukti pelaksanaan penarikan kembali
dilaksanakan (recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
dilaksanakan dengan regulasi yang ditetapkan

Buat regulasi peresepan/permintaan obat dan


instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
Belum peresepan/permintaan obat dan instruksi
dilaksanakan pengobatan

Sudah
dilaksanakan

Sediakan bukti pelaksanaan apoteker melakukan


Belum rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
dilaksanakan unit pelayanan, dan sebelum pulang
Sudah
dilaksanakan

Buat regulasi syarat elemen resep lengkap yang


meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
Belum tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
dilaksanakan agar hal tersebut tidak terulang kembali

Sediakan bukti pelaksanaan evaluasi syarat


Belum elemen resep lengkap yang meliputi butir a)
dilaksanakan sampai dengan g) pada maksud dan tujuan

Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti pelaksanaan pengelolaan resep
Belum khusus.
dilaksanakan

Buat daftar staf medis yang kompeten dan


Belum berwenang membuat atau menulis resep yang
dilaksanakan tersedia di semua unit pelayanan

Buat regulasi tentang pembatasan jumlah resep


Belum atau jumlah pemesanan obat oleh staf medis
dilaksanakan yang mempunyai kewenangan

Sediakan bukti staf medis yang kompeten dan


berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
Belum layanan farmasi atau oleh lainnya yang
dilaksanakan menyalurkan obat

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Buat regulasi tentang penyiapan dan


penyerahan obat, termasuk:
1) Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada)
Belum 2) Pencampuran obat
dilaksanakan intravena/epidural/nutrisi parenteral

Sediakan bukti pelaksanaan staf yang


menyiapkan produk steril dilatih, memahami,
Belum serta mempraktikkan prinsip penyiapan obat
dilaksanakan dan teknik aseptik

Belum
dilaksanakan TDD
Sediakan bukti pencampuran obat intravena,
epidural dan nutrisi parenteral serta
Belum pengemasan kembali obat suntik dilakukan
dilaksanakan sesuai dengan praktik profesi

Penyiapan dan penyerahan obat sudah duilakukan


Belum sesuai dengan 5T(tepat pasien, tepat obat, tepat
dilaksanakan dosis, tepat cara/rute, tepat waktu)

Sediakan bukti pelaksanaan proses pengkajian


Belum resep yang meliputi butir a) sampai dengan g)
dilaksanakan pada maksud dan tujuan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sediakan bukti indikator mutu penyerahan obat


Belum pada rawat jalan dan rawat inap
dilaksanakan
yang
kompeten dan berwenang untuk
memberikan
obat dengan cara tertentu contoh:
pemberian
Belum obat dalam sendi, obat intra tecal, obat
dilaksanakan intravena

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan TDD

Belum Buat regulasi tentang verifikasi sebelum pemberi


dilaksanakan obat kepada pasien

Sediakan bukti pelaksanaan verifikasi sebelum


Belum oba diberikan
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan double check untuk
dilaksanakan obat yang harus diwaspadai (high alert)
Buat regulasi tentang pengobatan sendiri (self
Belum administration) dan obat yang dibawa dari luar
dilaksanakan rumah sakit
Sediakan bukti pelaksanaan pengobatan obat
Belum oleh pasien sendiri sesuai dengan regulasi dalam
dilaksanakan RM
Belum Sediakan bukti monitoring terhadap pengobatan
dilaksanakan oleh pasien sendiri

Belum Buat regulasi pemantauan efek obat dan efek


dilaksanakan samping obat serta dicatat dalam status pasien
Belum Sediakan bukti pelaksanaan pemantauan terapi
dilaksanakan obat

Sediakan bukti pemantauan efek samping


obat dan pelaporannya sesuai dengan
Belum peraturan perundang-undangan
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan Sediakan regulasi tentang medication safety

Sediakan bukti pelaksanaan rumah sakit


mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
Belum tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
dilaksanakan nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera bila ada
Agar bukti instalasi farmasi mengirimkan
laporan kesalahan penggunaan obat
Belum (medication error) kepada tim keselamatan
dilaksanakan pasien rumah sakit

Sediakan bukti tim keselamatan pasien rumah


sakit menerima laporan kesalahan penggunaan
obat (medication error) dan mencari akar
masalah atau investigasi sederhana, solusi dan
tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada
Belum Komite Nasional Keselamatan Pasien bila ada
dilaksanakan insiden

Sediakan bukti pelaksanaan rumah sakit


Belum melakukan upaya mencegah dan menurunkan
dilaksanakan kesalahan penggunaan obat (medication error)
Eva Trisna, SKM, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum El - Syifa

Standar No urut Elemen Penilaian

Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi


efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif


antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
2 (Lihat juga TKRS.3.2)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif


dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif


antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
4 TKRS 3.2 EP 2 )

Terdapat demografi populasi sebagai dasar


strategi komunikasi dengan komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).

Demografi sekurang-kurangnya dapat


menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
2 termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
3 (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
4 kualitas pelayanan.(D,W)

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga


tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W)

Informasi untuk pasien dan keluarga juga


menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan informasi alternatif


asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)

Sesuai dengan demografi komunitas dan


populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (D,O)

Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai


kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W)

RS menetapkan informasi yang harus


disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)?

Terdapat bukti proses penyampaian informasi


yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
Terdapat regulasi tentang tata cara
MKE.5 1 berkomunikasi (R)
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis
termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
2 (D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat
3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)

Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis


kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)

Informasi yang dikomunikasikan termasuk


ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan.
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah
6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)

Terdapat penetapan organisasi promosi


kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R)

Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan


rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
3 (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki


pengetahuan yang cukup tentang materi yang
2 diberikan (W)

Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan


belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat
3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)

Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan


tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
MKE.9 1 HPK.2.1)

Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil


asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
3 rumah. (D,W)

Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan


persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai


hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
5 juga HPK.2.2)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
5 teknik rehabilitasi (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)

Profesional pemberi asuhan (PPA) harus


menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W)

Pada proses pemberian edukasi, staf harus


mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)

Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk


memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi
5 tertulis. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber
yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
MKE.12 1 berkelanjutan (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1)

Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada


pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Belum Lengkapi pedoman Komunikasi Efektif dan


dilaksanakan edukasi

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi efektif
antar staf klinis dalam formulir asuhan
Belum keperawatan, Buku operan perawat, Surat
dilaksanakan rujukan
Buat data demografi digunakan untuk membuat
strategi komunikasi dengan populasi
Belum
dilaksanakan
Buat data demografi populasi terkini

Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sesuai dengan demografi komunitas dan


populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
Belum keluarga agar menggunakan format yang praktis
dilaksanakan dan mudah dipahami
Lengkapi materi edukasi dalam bahasa
Indonesia dan
atau bahasa lainnya sesuai data demografi
Belum
dilaksanakan

Rumah sakit agar menyediakan penerjemah


sesuai kebutuhan, dan bila di RS tidak ada
Belum petugas penterjemah maka diperlukan adanya
dilaksanakan kerja sama dengan pihak terkait
Buat Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat
MKE 1
EP 1) berisi juga tentang informasi yang akurat
dan
tepat waktu ke seluruh RS termasuk informasi
terkait code blue, code red dan code black.
Belum
dilaksanakan
Sediakan Bukti surat edaran
Direktur/pengumuman/majalah dinding/media
sosial/intranet/ aging system dll
2) Bukti laporan pelaksanaan simulasi code blue,
Belum code red
dilaksanakan
Belum Lengkapi pedoman Komunikasi Efektif dan
dilaksanakan edukasi

Sudah
dilaksanakan
Belum Lengkapi dokumen ringkasan pulang pasien
dilaksanakan rawat inap
Sediakan bukti tentang profil ringkas medis
rawat jalan (Profil RMRJ)
Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Lengkapi 1) Unit/panitia/tim PKRS


2) Pedoman kerja
Belum 3) Program
dilaksanakan

Lengkapi bukti kegiatan organisasi promosi


Belum kesehatan rumah sakit telah berfungsi sesuai
dilaksanakan peraturan perundang-undangan
Belum Laksanakan edukasi sesuai dengan kebutuhan
dilaksanakan pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit
Belum Sediakan bukti pekasanaan pelatihan
dilaksanakan

Pastikan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)


Belum memiliki pengetahuan yang cukup tentang
dilaksanakan materi yang diberikan

Lakukan asesmen kemampuan dan kemauan


belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
Belum sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
dilaksanakan dicatat di rekam medis
Belum Lakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
dilaksanakan pasien dan dicatat di rekam medis
Belum Hasil asesmen agar digunakan untuk membuat
dilaksanakan perencanaan kebutuhan edukasi
Lengkapi pemberian edukasi oleh DPJP tentang
hasil asesmen, diagnosa dan rencana asuhan
(form pemberian edukasi yang telah diisi DPJP,
Belum PPJA) dalam RM pasien
dilaksanakan

Sediakan bukti pasien dijelaskan tentang hasil


Belum asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dilaksanakan dan pengobatan yang tidak diharapkan
Belum Sediakan bukti edukasi asuhan lanjutan di
dilaksanakan rumah

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
Belum interaksi obat antarobat konvensional , obat
dilaksanakan bebas serta suplemen atau makanan
Sediakan bukti materi edukasi tentang
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
medis
Belum
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga


Belum terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
dilaksanakan manajemen nyeri

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga


Belum terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
dilaksanakan teknik rehabilitasi

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga agar diberikan secara
Belum kolaboratif oleh professional pemberi asuhan
dilaksanakan (PPA) terkait

Pada proses pemberian edukasi, staf harus


mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
Belum dan memberi pendapat agar dapat sebagai
dilaksanakan peserta aktif

Lengkapi bukti dilakukan verifikasi untuk


Belum memastikan pasien dan keluarga dapat
dilaksanakan memahami materi edukasi yang diberikan
Belum Lengkapi Informasi verbal diperkuat dengan
dilaksanakan materi tertulis

Identifikasi sumber sumber yang ada di


komunitas untuk mendukung promosi
Belum kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk
dilaksanakan menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan
Sediakan bukti pelaksanaan rujukan untuk
pemberian edukasi lanjutan

Belum
dilaksanakan
Sediakan bukti materi edukasi dan pelatihan
untuk pasien yang rencana pemulangannya
Belum kompleks
dilaksanakan