Title

Eva Trisna, SKM, M.
Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum El - Syifa
Standar No urut Elemen Penilaian
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

SKP.I. 2 obat, darah, atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil

darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
3 klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

4 pengobatan dan tindakan / prosedur
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek

yang konsisten dalam melakukan verifikasi
terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui
telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
SKP.II. 4
SKP.III. 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
Rumah sakit menggunakan suatu tanda

yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien
SKP.IV. 1 di dalam proses penandaan/ pemberi tanda.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan

mencatat prosedur ?sebelum insisi / time-out?
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur /
3 tindakan pembedahan.
Rumah sakit menerapkan program hand
SKP.V. 2 hygiene yang efektif.
Rumah sakit menerapkan proses asesmen

awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
SKP.VI. 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Lakukan sosialisasi kepada semua staf yang

melayani pemberian obat, darah atau produk
darah, dan tingkatkan implementasi identifikasi
pasien minimal dua dari tiga identitas yaitu
nama lengkap dan tanggal lahir atau nomer
Ditemukan petugas tidak menanyakan nama rekam medis sebelum pemberian obat, darah
lengkap dan tanggal lahir atau nomer rekam atau produk darah secara konsisten pada semua
medis sebelum pemberian obat pasien

melakukan pengambilan darah atau spesimen
lain, dan tingkatkan implementasi identifikasi
Ditemukan petugas tidak menanyakan nama rekam medis sebelum mengambil darah dan
lengkap dan tanggal lahir atau nomer rekam spesimen lain untuk pemeriksaan klinis secara
medis sebelum mengambil spesimen darah konsisten pada semua pasien

melakukan pemberian pengobatan dan tindakan
/ prosedur, dan tingkatkan implementasi
identifikasi pasien minimal dua dari tiga
Ditemukan petugas tidak menanyakan nama identitas yaitu nama lengkap dan tanggal lahir
lengkap dan tanggal lahir atau nomer rekam atau nomer rekam medis sebelum mengambil
medis sebelum tindakan / prosedur darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
pemeriksaan radiologi klinis secara konsisten pada semua pasien
Lakukan sosialisasi dan atau pelatihan serta

kumpulkan buktinya thd : Kebijakan Komunikasi
Efektif, Kebijakan Penetapan Ambang Nilai Kritis,
SPO Komunikasi melalui telefon, SPO
Komunikasi metode SBAR dan Read Back, SPO
Pelaporan hasil kritis laboratorium, SPO
Ada kebijakan dan panduan komunikasi efektif, Pelaporan hasil kritis EKG, SPO Pelaporan hasil
tetapi tidak ada penetapan ambang nilai kritis kritis Radiologi
Ditemukan catatan pemberian obat High Alert
yang tidak ada buktinya bahwa double check Tingkatkan sosialisasi kebijakan dan kumpulkan
dilakukan bukti implementasinya
Tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk

mengidentifikasi lokasi belum digunakan secara Tingkatkan konsistensi penandaan lokasi operasi
konsisten untuk mengidentifikasi lokasi operasi
Prosedur time out belum diterapkan secara Tingkatkan konsistensi penerapan prosedur
konsisten time-out sebelum dimulainya suatu prosedur
Tingkatkan sosialisasi : Panduan cuci tangan;
SPO kebersihan tangan; SPO cuci tangan; Five
Dari 10 orang yang diobservasi atau diminta moment hand hygiene untuk meningkatkan
memperagakan cuci tangan, 5 orang tidak bisa penerapan program hand hygiene yang efektif
memperagakan cuci tangan dengan benar untuk seluruh orang dirumah sakit
Sosialisasikan regulasi kepada semua staf yang

melayani pasien dan terapkan implementasi
Dari 5 rekam medis pasien, 3 rekam medis tidak asesmen jatuh pada semua pasien secara
didapatkan bukti asesmen risiko jatuh dlakukan. konsisten.
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

melayani pemberian obat, darah atau produk
darah, dan tingkatkan implementasi identifikasi
rekam medis sebelum pemberian obat, darah
Belum atau produk darah secara konsisten pada semua
dilaksanakan pasien

melakukan pengambilan darah atau spesimen
lain, dan tingkatkan implementasi identifikasi
rekam medis sebelum mengambil darah dan
Belum spesimen lain untuk pemeriksaan klinis secara
dilaksanakan konsisten pada semua pasien

melakukan pemberian pengobatan dan tindakan
/ prosedur, dan tingkatkan implementasi
identifikasi pasien minimal dua dari tiga
identitas yaitu nama lengkap dan tanggal lahir
atau nomer rekam medis sebelum mengambil
Belum darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
dilaksanakan klinis secara konsisten pada semua pasien
Buat regulasi dan lakukan sosialisasi dan atau

pelatihan serta kumpulkan buktinya thd :
Kebijakan Komunikasi Efektif, Kebijakan
Penetapan Ambang Nilai Kritis, SPO Komunikasi
melalui telefon, SPO Komunikasi metode SBAR
dan Read Back, SPO Pelaporan hasil kritis
Belum laboratorium, SPO Pelaporan hasil kritis EKG,
dilaksanakan SPO Pelaporan hasil kritis Radiologi
Belum Laksanakan kebijakan dan prosedur pemberian
dilaksanakan obat high alert
Belum Tingkatkan konsistensi penandaan lokasi operasi

dilaksanakan untuk mengidentifikasi lokasi operasi
Belum Tingkatkan konsistensi penerapan prosedur

dilaksanakan time-out sebelum dimulainya suatu prosedur
moment hand hygiene untuk meningkatkan
Belum penerapan program hand hygiene yang efektif
dilaksanakan untuk seluruh orang dirumah sakit
Laksanakan proses asesmen awal risiko pasien

jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap
Belum pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
dilaksanakan kondisi atau pengobatan
Eva Trisna, SKM, M.Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum El - Syifa
Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk

melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
HPK. 1. 1 keluarga.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang

berkaitan dengan hak pasien dan dapat
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
4 melindungi hak pasien.
Rumah sakit merespon permintaan untuk

keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.
HPK. 1.1.1 2
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

HPK. 1.2. 1 privasi selama pelayanan dan pengobatan.
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada

setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
2 prosedur/pengobatan dan transportasi
HPK. 1.4. 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa
4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang

HPK. 1.5. 1 berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam

3 proses perlindungan.
Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan

informasi dan tentang pembukaan dan
kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam
HPK. 1.6. 1 undang-undang dan peraturan
Pasien diminta persetujuannya untuk membuka
informasi yang tidak tercakup dalam undang-
2 undang dan peraturan
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan

HPK. 3. 1 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

2 diselidiki rumah sakit
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang

timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah
3 sakit
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam

4 proses penyelesaian
Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi

5 pelayanan.
Informasi secara tertulis tentang hak dan

tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap
HPK. 5. 1 pasien .
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan

HPK. 6. 2 kebijakan dan prosedur tersebut.
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan

dan pengobatan yang memerlukan persetujuan
HPK. 6.4.1 1 terpisah
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama
dokter dan profesional lain yang memberikan
2 pengobatan dan melakukan tindakan.
Surveyor Assessment
Buat, lakukan sosialisasi dan kumpulkan bukti

Belum membuat kebijakan Hak dan kewajiban nya thd: kebijakan hak dan kewajiban pasien;
pasien, serta leaflet hak dan kewajuban pasien leaflet tentang hak dan kewajiban pasien.
Tidak ada bukti pelatihan ttg penyampaian hak Lakukan pelatihan dan kumpulkan buktinya ttg
dan kewajiban pasien dalam pelayanan di rumah penyampaian hak dan kewajiban pasien dalam
sakit pelayanan di rumah sakit
Buat MoU dg Kandepag untuk dukungan

Tidak ada MoU dg Kandepag untuk dukungan rohaniawan 6 agama, lengkap dg nama
rohaniawan 6 agama. rohaniawan dan no teleponnya dan realisasikan
Buat regulasi : Panduan kebutuhan privasi

Tidak ada bukti bhw Staf mengidentifikasi pasien; SPO pelayanan kebutuhan privasi pasien;
harapan dan kebutuhan privasi selama dan kumpulkan bukti pelayanan kebutuhan
pelayanan dan pengobatan. privasi pasien.
Tidak ada bukti bhw Keinginan pasien untuk

privasi dihormati pada setiap wawancara klinis,
pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan Kumpulkan bukti implementasi thd SPO
transportasi pelayanan kebutuhan privasi pasien.
Lakukan pemeriksaan thd lndividu yang tidak

Tidak ada bukti bhw lndividu yang tidak memiliki memiliki identitasdan kumpulkan buktinya(dg
identitas diperiksa buku tamu, dll)
Lakukan monitor thd Lokasi terpencil atau

Tidak ada bukti spesifik bhw Lokasi terpencil terisolasi dg cara patroli Security scr khusus atau
atau terisolasi di monitor pemasangan CCTV.
Buat daftar Identifikasi kelompok yang berisiko

secara lengkap, masukkan daftar pasien dg
Identifikasi kelompok yang berisiko belum kondisi khusus sbg kelompok yg harus
lengkap dilindungi; kumpulkan bukti implementasinya
Lakukan sosialisasi dan kumpulkan bukti nya thd:

panduan perlindungan kekerasan fisik terhadap
kelompok beresiko (anak, manula, cacat, KDRT,
Tidak ada bukti bhw Staf memahami tanggung pasien dg kondisi khusus), SPO perlindungan
jawab mereka dalam proses perlindungan. kekerasan fisik terhadap kelompok berisiko.
Buat Panduan perlindungan terhadap

Belum ada panduan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien; SPO terhadap
kerahasiaan informasi pasien; SPO terhadap perlindungan kerahasiaan pasien; SPO sistem
perlindungan kerahasiaan pasien; SPO sistem penyimpanan dokumen informasi rahasia (RM).
penyimpanan dokumen informasi pasien. Lakukan sosialisasi dan kumpulkan buktinya
Buat Panduan perlindungan terhadap
Belum ada panduan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien; SPO terhadap
kerahasiaan informasi pasien; SPO terhadap perlindungan kerahasiaan pasien; SPO sistem
perlindungan kerahasiaan pasien; SPO sistem penyimpanan dokumen informasi rahasia (RM).
penyimpanan dokumen informasi pasien. Lakukan sosialisasi dan kumpulkan buktinya
Buat regulasi ttg : panduan menyelesaikan

Tidak ada : panduan menyelesaikan konflik, konflik, keluhan, atau perbedaan pendapat
keluhan, atau perbedaan pendapat pasien dan pasien dan keluarga; SPO menyelesaikan konflik,
keluarga; SPO menyelesaikan konflik, keluhan keluhan atau perbedaan pendapat pasien dan
atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga; keluarga; dan Alur penyelesian konflik. Lakukan
Alur penyelesian konflik. sosialisasi dan kumpulkan buktinya.
Lakukan penyelidikan thd : Keluhan, konflik dan

perbedaanpendapat, sesuai dg panduan/SPO
menyelesaikan konflik, keluhan atau perbedaan
Tidak ada bukti bhw : Keluhan, konflik dan pendapat pasien dan keluarga; ikuti juga
perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit alurnya; kumpulkan buktinya
Lakukan telaah/anev thd : Keluhan, konflik dan

Tidak ada bukti bhw : Keluhan, konflik, dan menyelesaikan konflik, keluhan atau perbedaan
perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pendapat pasien dan keluarga; ikuti juga
pelayanan ditelaah rumah sakit alurnya; kumpulkan buktinya
Tidak ada bukti bhw : Pasien dan bila perlu Kumpulkan bukti bhw Pasien dan bila perlu
keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian
keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

konflik, keluhan, atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga; SPO menyelesaikan konflik,
keluhan atau perbedaan pendapat pasien dan
Tidak ada Kebijakan dan prosedur mendukung keluarga; dan Alur penyelesian konflik. Lakukan
konsistensi pelayanan. sosialisasi dan kumpulkan buktinya.
Tidak ada bukti bhw : Informasi secara tertulis

tentang hak dan tanggung jawab pasien Berikan leaflet tentang hak dan kewajiban
diberikan kepada setiap pasien . pasien; kumpulkan buktinya.
Tidak ada bukti pelatihan ttg : panduan Lakukan pelatihan ttg : panduan persetujuan
persetujuan tindakan kedokteran; SPO tindakan kedokteran; SPO persetujuan tindakan
persetujuan tindakan kedokteran; cara mengisi kedokteran; cara mengisi Formulir
Formulir persetujuan/penolakan tindakan persetujuan/penolakan tindakan kedokteran.
kedokteran. Kumpulkan buktinya
Tidak ada Daftar tindakan atau pengobatan yang Buat Daftar tindakan atau pengobatan yang
memerlukan informed concent secara terpisah memerlukan informed concent secara terpisah
Tidak ada Bukti rapat para dokter dan Kumpulkan Bukti rapat para dokter dan
profesional lainnya untuk memerikan tindakan profesional lainnya untuk memerikan tindakan
dan pengobatan. dan pengobatan.
Sudah
dilaksanakan
Lakukan pelatihan utk seluruh staf dan

kumpulkan buktinya ttg penyampaian hak dan
Belum kewajiban pasien dalam pelayanan di rumah
dilaksanakan sakit
Buat data demografi dari kabupaten dan data

pasien yang sudah dilayani, buat MoU untuk
dukungan rohaniawan dari agama yang
Belum teridentifikasi, lengkap dg nama rohaniawan dan
dilaksanakan no teleponnya dan realisasikan
Belum Lakukan identifikasi harapan dan kebutuhan

dilaksanakan privasi selama pelayanan dan pengobatan.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lakukan sosialisasi dan kumpulkan bukti nya thd:

panduan perlindungan kekerasan fisik terhadap
kelompok beresiko (anak, manula, cacat, KDRT,
Belum pasien dg kondisi khusus), SPO perlindungan
dilaksanakan kekerasan fisik terhadap kelompok berisiko.
Tingkatkan pelaksanaan pemberian informasi

tentang kerahasiaan informasi dan tentang
pembukaan dan kerahasiaan informasi
Belum mengenai pasien dalam undang-undang dan
dilaksanakan peraturan
Sediakan bukti persetujuan pasien untuk
Belum membuka informasi yang tidak tercakup dalam
dilaksanakan undang-undang dan peraturan
Lakukan sosialisasi regulasi dan kumpulkan bukti

Belum pasien diberitahu tentang proses menyampaikan
dilaksanakan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
Lakukan penyelidikan thd : Keluhan, konflik dan

Belum pendapat pasien dan keluarga; ikuti juga
dilaksanakan alurnya; kumpulkan buktinya
Lakukan telaah/anev thd : Keluhan, konflik dan

Belum pendapat pasien dan keluarga; ikuti juga
dilaksanakan alurnya; kumpulkan buktinya
Kumpulkan bukti bhw Pasien dan bila perlu

Belum keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian
dilaksanakan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

konflik, keluhan, atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga; SPO menyelesaikan konflik,
keluhan atau perbedaan pendapat pasien dan
Belum keluarga; dan Alur penyelesian konflik. Lakukan
dilaksanakan sosialisasi dan kumpulkan buktinya.
Sudah
dilaksanakan
Lakukan pelatihan ttg : panduan persetujuan

tindakan kedokteran; SPO persetujuan tindakan
kedokteran; cara mengisi Formulir
Belum persetujuan/penolakan tindakan kedokteran.
dilaksanakan Kumpulkan buktinya
Belum Buat Daftar tindakan atau pengobatan yang

dilaksanakan memerlukan informed concent secara terpisah
Kumpulkan Bukti rapat para dokter dan
Belum profesional lainnya untuk memerikan tindakan
dilaksanakan dan pengobatan.

Disitu ada proses pengangkatan/penetapan
KPS. 2. 3 (appoint) seseorang menjadi staf
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat

mereka mulai menjalankan tanggung jawab
KPS. 3. 2 pekerjaannya.
Departemen/unit kerja atau pelayanan,

dimana individu ditempatkan, melakukan
3 evaluasi
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi

4 berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

didokumentasikan terhadap setiap staf klinis
yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih
5 sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Efektifitas rencana penempatan
staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
KPS. 6.1. 1 terus-menerus
2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu

Rumah sakit menggunakan berbagai
sumber data dan informasi, termasuk hasil
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
KPS. 8. 1 pendidikan staf.
Program pendidikan direncanakan

2 berdasarkan data dan informasi tersebut.
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan

pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan
peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf
KPS. 8.2. 1 yang in-service
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari
semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit
KPS. 8.3. 3
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk

mereview file kredensial setiap staf medis secara
berkala yang seragam sekurang-kurangnya
KPS. 9.1. 1 setiap tiga tahun sekali.
Ada petugas-petugas tertentu yang
ditugaskan membuat keputusan resmi dalam
rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota
staf medis untuk melanjutkan pemberian
2 pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
Keputusan tentang pembaharuan tersebut

didokementasikan dalam file kredensial dari
3 anggota staf medis tersebut.
Ada evaluasi praktik profesional terus-

menerus terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
KPS.11. 1 juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-
menerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis dilaksanakan dengan proses
yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan
2 rumah sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan data komparatif secara proaktif,
seperti membandingkan dengan ilmu literatur
3 kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
4 TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik

profesional tersebut didokumentasikan dalam
file krendensial anggota staf medis dan file
5 lainnya yang relevan.
Surveyor Assessment
Tidak ada proses pengangkatan/penetapan Lakukan sosialisasi dan kumpulkan bukti nya thd:
(appoint) seseorang menjadi staf regulasi tentang penempatan staf baru
Tidak ada bukti bhw Anggota staf klinis baru

dievaluasi saat mereka mulai menjalankan Kumpulkan bukti evaluasi staf klinis baru (OPPE),
tanggung jawab pekerjaannya. setelah 3 bulan bekerja
Tidak ada bukti bhw Departemen/unit kerja Kumpulkan bukti bahwa yang melakukan
atau pelayanan, dimana individu ditempatkan, evaluasi thd staf klinis adalah departemen/unit
melakukan evaluasi kerja dimana staf klinis bekerja
Tidak ada bukti bhw Rumah sakit menetapkan Kumpulkan bukti bhw evaluasi staf klinis (OPPE)
frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf ditetapkan minimal setahun sekali dalam
klinis tersebut regulasi RS
Tidak ada bukti bhw Sekurang-kurangnya ada
satu evaluasi yang didokumentasikan terhadap
setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian
tugas, atau lebih sering sebagaimana ditetapkan Kumpulkan bukti evaluasi staf klinis (OPPE),
rumah sakit. minimal setahun sekali
Tidak ada bukti monitoring thd efektifitas
rencana penempatan staf/susunan kepegawaian Dokumen yang harus dibuat: rencana
penempatan Staf
Tidak ada bukti monitoring thd efektifitas
rencana penempatan staf/susunan kepegawaian Dokumen yang harus dibuat: harus dilakukan
revisi terhadap rencana penempatan staf
Tidak ada daftar identifikasi kebutuhan Susun daftar identifikasi kebutuhan pendidikan
pendidikan staf sesuai data dan informasi staf sesuai data dan informasi mutakhir; dan
mutakhir; kemudian buat program Diklat, program Diklat; serta tidak ada bukti
sosialisasikan dan kumpulkan buktinya sosialisasikan
Program Diklat untuk staf, belum secara spesifik Lakukan revisi thd Program Diklat untuk staf,
mengarah pada peningkatan mutu dan agar secara spesifik mengarah pada peningkatan
keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien
Tidak ada bukti bhw staf RS diberikan Diklat in- Kumpulkan bukti bhw staf RS diberikan Diklat in-
service secara terus menerus service secara terus menerus
Tidak ada daftar fasilitas dan peralatan untuk Buat daftar fasilitas dan peralatan untuk
pelatihan pelatihan
Sempurnakan laporan Diklat, lampirkan
Laporan Diklat tidak lengkap curiculum vittae pemberi materi pelatihan
Tidak ada kebijakan untuk mereview file

kredensial setiap staf medis secara berkala yang Buat regulasi : kebijakan dan SPO kredensial dan
seragam sekurang-kurangnya setiap tiga tahun rekredensial bagi staf medis; implementasikan
sekali. dan kumpulkan buktinya
Tidak ada petugas-petugas tertentu yang
ditugaskan membuat keputusan resmi dalam Buat SK Direktur untuk menugaskan kepada staf
rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota tertentu untuk bertanggung jawab dlm
staf medis untuk melanjutkan pemberian pembaharuan perizizn bagi staf medis untuk
pelayanan asuhan medis di rumah sakit. keperluan kredensial dan rekredensial
Tidak ada bukti bhw file rekredensial Kumpulkan bukti file kredensial dan rekredensial
didokementasikan. staf medis
Buat regulasi kebijakan dan SPO ttg evaluasi

Tidak ada kebijakan dan SPO ttg evaluasi praktik praktik profesional berkelanjutan bagi staf medis
profesional berkelanjutan bagi staf medis (OPPE/On going Professional Practice
(OPPE/On going Professional Practice Evaluation); implementasikan dan kumpulkan
Evaluation) buktinya
Kumpulkan bukti evaluasi praktik profesional

Tidak ada bukti evaluasi praktik profesional berkelanjutan bagi staf medis (OPPE/On going
berkelanjutan bagi staf medis (OPPE/On going Professional Practice Evaluation); lakukan review
Professional Practice Evaluation) setiap tahun
Kumpulkan bukti bhw evaluasi
mempertimbangkan dan menggunakan data
Tidak ada bukti evaluasi praktik profesional komparatif secara proaktif, seperti
berkelanjutan bagi staf medis (OPPE/On going membandingkan dengan ilmu literatur
Professional Practice Evaluation) kedokteran berbasis literatur.
mempertimbangkan dan menggunakan
Tidak ada bukti evaluasi praktik profesional kesimpulan dari analisis yang mendalam
berkelanjutan bagi staf medis (OPPE/On going terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku.
Professional Practice Evaluation)
Kumpulkan bukti bhw hasil evaluasi praktik

Tidak ada bukti evaluasi praktik profesional profesional tersebut didokumentasikan dalam
berkelanjutan bagi staf medis (OPPE/On going file krendensial anggota staf medis dan file
Professional Practice Evaluation) lainnya yang relevan.
Sudah
dilaksanakan
Belum Kumpulkan bukti evaluasi staf klinis baru (OPPE),

dilaksanakan setelah 3 bulan bekerja
Kumpulkan bukti bahwa yang melakukan

Belum evaluasi thd staf klinis adalah departemen/unit
dilaksanakan kerja dimana staf klinis bekerja
Sudah
dilaksanakan
Belum Kumpulkan bukti evaluasi staf klinis (OPPE),

dilaksanakan minimal setahun sekali
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Kumpulkan bukti evaluasi praktik profesional

berkelanjutan bagi staf medis (OPPE/On going
Belum Professional Practice Evaluation); lakukan review
dilaksanakan setiap tahun
mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, seperti
Belum membandingkan dengan ilmu literatur
dilaksanakan kedokteran berbasis literatur.
mempertimbangkan dan menggunakan
kesimpulan dari analisis yang mendalam
Belum terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku.
dilaksanakan
Kumpulkan bukti bhw hasil evaluasi praktik

profesional tersebut didokumentasikan dalam
Belum file krendensial anggota staf medis dan file
dilaksanakan lainnya yang relevan.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan

PPI. 2. 2 pengendalian infeksi melibatkan dokter

3 pengendalian infeksi melibatkan perawat

pengendalian infeksi melibatkan profesional
4 pencegahan dan pengendali infeksi

pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah
5 tangga (housekeeping)

pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya
6 sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit
Ada sistem manajemen informasi untuk

mendukung program pencegahan dan
PPI. 4. 3 pengendalian infeksi
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap

risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
PPI. 6. 4 asesmen didokumentasikan.
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana

(lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
PPI. 7. 3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Ada proses koordinasi pengawasan yang
menjamin bahwa semua metode pembersihan,
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
PPI. 7.1. 4 sakit.
Kebijakan telah
PPI. 7.1.1 3 dilaksanakan/diimplementasikan
4 Kebijakan telah di monitor.
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan

ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
PPI. 7.4. 1 risiko infeksi
Staf dididik tentang pengelolaan pasien

PPI. 8. 6 infeksius
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi

digunakan secara benar di seluruh area tersebut
PPI. 9. 4
Risiko infeksi terkait dengan pelayanan
PPI.10.1. 1 kesehatan ditelusuri
Angka infeksi terkait dengan pelayanan
2 kesehatan ditelusuri
Kecenderungan infeksi terkait dengan
3 pelayanan kesehatan ditelusuri
Kegiatan pencegahan dan pengendalian
PPI.10.2. 1 infeksi diukur.
Pengukuran tersebut mengidentifikasi
2 infeksi penting secara epidemiologis
Proses di tata ulang berdasarkan risiko,
PPI.10.3. 1 angka dan kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan
2 risiko infeksi ke level serendah mungkin
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan

dibandingkan dengan angka-angka di rumah
sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat
PPI.10.4. 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Rumah sakit membandingkan angka yang

2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
Rumah sakit memberikan pendidikan

tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
PPI.11. 2 kepada seluruh staf dan profesional lain
Semua staf diberi pendidikan tentang
kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
program pencegahan dan pengendalian (lihat
4 juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan

sebagai respon terhadap kecenderungan yang
5 signifikan dalam data infeksi.
Surveyor Assessment
Keterlibatan dokter dalam koordinasi kegiatan
PPI sudah terlaksana tetapi notulen rapatnya Koordinasi kegiatan PPI dengan dokter
belum dilengkapi dengan rencana tindak lanjut dilengkapi notulen rapat dengan rencana tindak
yang jelas. lanjut yang jelas.
Keterlibatan perawat dalam koordinasi kegiatan
PPI sudah terlaksana tetapi notulen rapatnya Koordinasi kegiatan PPI dengan perawat
belum dilengkapi dengan rencana tindak lanjut dilengkapi notulen rapat dengan rencana tindak
yang jelas. lanjut yang jelas.
Keterlibatan Profesional PPI dalam koordinasi

kegiatan PPI sudah terlaksana tetapi notulen Koordinasi kegiatan PPI dengan profesional PPI
rapatnya belum dilengkapi dengan rencana dilengkapi notulen rapat dengan rencana tindak
tindak lanjut yang jelas. lanjut yang jelas.
Keterlibatan petugas urusan rumah tangga Koordinasi kegiatan PPI dengan petugas urusan
dalam koordinasi kegiatan PPI sudah terlaksana rumah tangga / housekeeping dilengkapi
tetapi notulen rapatnya belum dilengkapi notulen rapat dengan rencana tindak lanjut yang
dengan rencana tindak lanjut yang jelas. jelas.
Keterlibatan tenaga kesehatan lainnya dalam

koordinasi kegiatan PPI sudah terlaksana tetapi Koordinasi kegiatan PPI dengan tenaga
notulen rapatnya belum dilengkapi dengan kesehatan lainnya dilengkapi notulen rapat
rencana tindak lanjut yang jelas. dengan rencana tindak lanjut yang jelas.
Buat panduan SIRS untuk program PPI, lakukan

sosialisasi dan kumpulkan buktinya; ada
Belum ada sistem manajemen informasi untuk perencanaan anggaran untuk pemeliharaan
mendukung program PPI ataupun belanja IT
Lakukan asesmen terhadap risiko / ICRA data

infeksi; saluran nafas, saluran kencing, peralatan
I.V, lokasi operasi, resoistensi obat, emerging dan
new emerging paling sedikit setiap tahun dan
Belum ada asesmen terhadap risiko hasil asesmen didokumentasikan
Lakukan identifikasi risiko / ICRA sterilisasi dan

higiene sanitasi; sterilisasi alkes, laundry dan
linen, alkes kadaluwarsa, single use - re use,
Tidak ada risk asesmen untuk sterilisasi, laundry sampah infeksius dan cairan tubuh, darah dan
& linen, penggunaan peralatan re-use, komponen darah, kamar mayat dan post
pembuangan sampah, pembuangan benda mortem, benda tajam dan jarum, dapur dan
tajam dan jarum, pelayanan makanan dan makanan, pengontrolan mesin, dampak renovasi
permesinan, pada waktu ada renovasi bangunan
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap Kumpulkan bukti pelaksanaan monitoring dan
proses pembersihan peralatan, disinfeksi dan evaluasi terhadap proses pembersihan
sterilisasi tidak dilakukan menyeluruh RS. peralatan, disinfeksi dan sterilisasi di seluruh RS
Identifikasi proses pengelolaan peralatan
kadaluwarsa dan peralatan dan material single- Kumpulkan bukti implementasi dari kebijakan
use yang direuse tidak dilaksanakan secara peralatan kadaluarsa; kebijakan peralatan dan
konsisten. material single use yang dilakukan re-use
Tidak ada bukti monitoring thd kebijakan Kumpulkan bukti monitoring thd kebijakan
peralatan kadaluarsa; kebijakan peralatan dan peralatan kadaruarsa; kebijakan peralatan dan
material single use yang dilakukan re-use material single use yang dilakukan re-use
Buat dan sosialisasikan : Pedoman pelayanan

gizi; beberapa SPO unit Gizi. Kumpulkan bukti
Sanitasi dan penyiapan makanan belum pelaksanaan sanitasi dapur dan proses
sepenuhnya ditangani dengan baik untuk penyiapan makanan dengan upaya
meminimalisasi risiko infeksi meminimalkan risiko kontaminasi/ infeksi
Sebagian besar staf yang terlibat dalam

pelayanan pasien infeksius belum dididik Lakukan pelatihan dan kumpulkan bukti
tentang pengelolaan pasien infeksius pelatihan staf yang melayani pasien infeksius

Dari 10 orang yang diobservasi atau diminta moment hand hygiene untuk meningkatkan
memperagakan cuci tangan, 5 orang tidak bisa penerapan program hand hygiene yang efektif
memperagakan cuci tangan dengan benar untuk seluruh orang dirumah sakit
Ada data dan dianalisa untuk bulan September Buat Laporan HAIs; Laporan pajanan; Analisis
saja data; secara rutin sesuai regulasi
Gunakan data dan hasil analisa untuk menata
Ada laporan dan atau data tetapi belum dianalis ulang proses
Gunakan data dan hasil analisa untuk menata
Ada laporandan atau data tetapi belum dianalis ulang proses
Tidak ada komparasi laporan HAIs dengan RS Lakukan komparasi laporan HAIs dengan RS lain
lain dan langkah tindak lanjutnya dan langkah tindak lanjutnya
Tidak ada komparasi laporan HAIs Lakukan komparasi laporan HAIs denganpraktek
denganpraktek terbaik dan bukti ilmiah dan terbaik dan bukti ilmiah dan langkah tindak
langkah tindak lanjutnya lanjutnya
Belum ada bukti pendidikan tentang PPI

diberikan kepada seluruh staf dan profesional Kumpulkan bukti Program pelatihan PPI kepada
lain seluruh staf RS dan profesional lain
Belum ada bukti pendidikan tentang kebijakan, Kumpulkan bukti sosialisasi dan atau pelatihan
prosedur dan praktek-praktek PPI diberikan ttg Kebijakan yg berkaitan dg PPI; program kerja
kepada semua staf (baru pada sebagian staf) PPI ; SPO yg berkaitan dg PPI
Kumpulkan bukti Pelaksanaan edukasi kepada

Belum semua data infeksi yang signifikan staf RS sebagai tindak lanjut dari analisis
direspon dengan edukasi staf kecenderungan (trend) data infeksi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Koordinasi kegiatan PPI dengan petugas urusan

rumah tangga / housekeeping dilengkapi
Belum notulen rapat dengan rencana tindak lanjut yang
dilaksanakan jelas.
Koordinasi kegiatan PPI dengan tenaga

Belum kesehatan lainnya dilengkapi notulen rapat
dilaksanakan dengan rencana tindak lanjut yang jelas.
Buat panduan SIRS untuk program PPI, lakukan

sosialisasi dan kumpulkan buktinya; ada
Belum perencanaan anggaran untuk pemeliharaan
dilaksanakan ataupun belanja IT
Lakukan asesmen terhadap risiko / ICRA data

infeksi; saluran nafas, saluran kencing, peralatan
I.V, lokasi operasi, resoistensi obat, emerging dan
Belum new emerging paling sedikit setiap tahun dan
dilaksanakan hasil asesmen didokumentasikan
Lakukan identifikasi risiko / ICRA sterilisasi dan

higiene sanitasi; sterilisasi alkes, laundry dan
linen, alkes kadaluwarsa, single use - re use,
sampah infeksius dan cairan tubuh, darah dan
komponen darah, kamar mayat dan post
mortem, benda tajam dan jarum, dapur dan
Belum makanan, pengontrolan mesin, dampak renovasi
dilaksanakan bangunan
Kumpulkan bukti pelaksanaan monitoring dan

Belum evaluasi terhadap proses pembersihan
dilaksanakan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi di seluruh RS
Kumpulkan bukti implementasi dari kebijakan

Belum peralatan kadaluarsa; kebijakan peralatan dan
dilaksanakan material single use yang dilakukan re-use
Kumpulkan bukti monitoring thd kebijakan
Belum peralatan kadaruarsa; kebijakan peralatan dan
dilaksanakan material single use yang dilakukan re-use
Buat dan sosialisasikan : Pedoman pelayanan

gizi; beberapa SPO unit Gizi. Kumpulkan bukti
pelaksanaan sanitasi dapur dan proses
Belum penyiapan makanan dengan upaya
dilaksanakan meminimalkan risiko kontaminasi/ infeksi
Belum Lakukan pelatihan dan kumpulkan bukti

dilaksanakan pelatihan staf yang melayani pasien infeksius

moment hand hygiene untuk meningkatkan
Belum penerapan program hand hygiene yang efektif
dilaksanakan untuk seluruh orang dirumah sakit
Belum Buat Laporan HAIs; Laporan pajanan; Analisis
dilaksanakan data; secara rutin sesuai regulasi
Belum Gunakan data dan hasil analisa untuk menata
dilaksanakan ulang proses
Belum Gunakan data dan hasil analisa untuk menata
dilaksanakan ulang proses
Belum Lakukan komparasi laporan HAIs dengan RS lain

dilaksanakan dan langkah tindak lanjutnya
Lakukan komparasi laporan HAIs denganpraktek

Belum terbaik dan bukti ilmiah dan langkah tindak
dilaksanakan lanjutnya
Belum Kumpulkan bukti Program pelatihan PPI kepada

dilaksanakan seluruh staf RS dan profesional lain
Kumpulkan bukti sosialisasi dan atau pelatihan
Belum ttg Kebijakan yg berkaitan dg PPI; program kerja
dilaksanakan PPI ; SPO yg berkaitan dg PPI
Kumpulkan bukti Pelaksanaan edukasi kepada

Belum staf RS sebagai tindak lanjut dari analisis
dilaksanakan kecenderungan (trend) data infeksi
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
ARK.1 1 pasien diterima atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis
ARK.1.1 1 bukti. (R)
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase
berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W)
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
3 (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
4 prioritas. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan

3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan
kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
4 observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan

ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien
4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
ARK.2.2 1 maksud dan tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan

untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
ARK.3.1 1 (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses
3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang
5 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan
6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada
7 waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai

kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
ARK.4.2 1 (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan

asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan
4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Surveyor Assessment
Buat regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
Belum diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
dilaksanakan pasien diterima atau dirujuk
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Lengkapi regulasi tentang triase berbasis bukti
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan pelatihan internal
dilaksanakan tentang triase
Sudah
dilaksanakan
Buat regulasi tentang skrining penerimaan
pasien masuk rawat inap untuk sesuai
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
Belum dan rehabilitatif.
dilaksanakan
Sediakan bukti tentang pelaksanaan asesmen

Belum yang digunakan untuk skrining pasien rawat inap
dilaksanakan
Sediakan bukti tentang pelaksanaan asesmen
Belum yang digunakan untuk menetapkan rencana
dilaksanakan asuhan dan tindakan pada pasien
Belum Sediakan bukti tentang penetapan prioritas

dilaksanakan untuk preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
Lengkapi regulasi tentang apabila terjadi
penundaan dan atau kelambatan pelayanan di
rawat jalan maupun rawat inap yang harus
disampaikan kepada pasien, termasuk
Belum pencatatannya
dilaksanakan
Sediakan bukti tentang alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
Belum kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
dilaksanakan medis
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti tentang pelaksanaan sistem
Belum pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara
dilaksanakan online
Sediakan bukti dalam rekam medis tentang

Belum pelaksanaan penjelasan termasuk rencana
dilaksanakan asuhan saat admisi dalam form general consent
Buktikan dalam rekam medis tentang penjelasan
Belum termasuk hasil asuhan yang diharapkan
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Pastikan penjelasan yang diberikan dipahami
Belum oleh pasien atau keluarga untuk membuat
dilaksanakan keputusan
Buat regulasi tentang proses untuk mengatur

alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a)
Belum dengan g) dimaksud maksud dan tujuan
dilaksanakan
Buktikan tentang pelaksanaan pengaturan alur
Belum pasien untuk menghindari penumpukan
dilaksanakan termasuk pada keadaan bencana
Buktikan tentang pelaksanaan evaluasi dan

Belum upaya perbaikan pengaturan alur pasien secara
dilaksanakan berkala
Buat regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan peliatiftermasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhanpasien berdasar
atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (quality of life), termasuk
Belum dokumentasinya.
dilaksanakan
Sediakan bukti keikutsertaan staf yang
Belum kompeten dan berwenang memenuhi kriteria
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan pelatihan
dilaksanakan penggunaan kriteria
Sediakan bukti dalam rekam medis tentang

masuk dan keluar sesuai kriteria
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Dokumentasikan proses P3 dan pelaksanaannya

dilaksanakan dicatat direkam medis sesuai regulasi RS
Buat regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, sebagai asuhan pasien
terintegrasi yang berpusat pada pasien (patient
centered care) termasuk : Penetapan MPP yang
Belum bukan PPA aktif, penuhwaktu di jam kerja dan
dilaksanakan Ketentuan tentang MPP
Sediakan bukti tentang penetapan MPP

dilengkapi dengan uraian tugas
Belum
dilaksanakan
Sediakan bukti tentang skrining untuk
menentukan kebutuhan manajemen pelayanan
pasien, bila menggunakan ceklis dan bukti
tentang konfirmasi oleh MPP
Belum
dilaksanakan
Lakukan pencatatan dalam form MPP (form A

dan form B)
Belum
dilaksanakan
Sediakan bukti pelaksanaan koordinasi proses

pelayanan yang difasilitasi oleh MPP
Belum
dilaksanakan
Buktikan pelaksanaan koordinasi proses
Belum pelayanan yang difasilitasi oleh MPP di semua
dilaksanakan tingkat/fase asuhan pasien
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Buat Regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk
penetapan form transfer yang meliputi EP 2
Belum sampai dengan EP 7
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti pelaksanaan tentang pasien yang

Belum diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
dilaksanakan selama periode waktu tertentu
Sediakan bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)
Belum
dilaksanakan
Buktikan pelaksanaan rujukan untuk

kesinambungan asuhan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buktikan form ringkasan pulang dijelaskan
dilaksanakan kepada pasien dan keluarga
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
diagnosis yang kompleks, 2) kriteria asuhan yang
kompleks, 3) kriteria yang memerlukan profil
perintah medis rawat jalan (PRMRJ), 4) cara
penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (easy
to retrieve) dan direview (EP 2), 5) informasi
penting dalm PRMRJ oleh DPJP EP 3
Belum
dilaksanakan
Buat regulasi yang menetapkan bahwa proses

Belum PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
dilaksanakan mudah di-review
Sediakan bukti pelaksanaan pencatatan
informasi penting yang dimasukkan ke dalam
Belum PRMRJ yang diidentifikasi oleh DPJP
dilaksanakan
Buktikan pelaksanaan tentang evaluasi pengisian
Belum PRMRJ oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan
dilaksanakan keselamatan pasien
Buat regulasi untuk mengelola pasien rawat

jalan dan rawat inap yang menolak rencana
asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
Belum permintaan sendiri dan pasien yang
dilaksanakan menghendaki penghentian pengobatan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buktikan pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi regulasi tentang pasien rawat inap dan
Belum rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
dilaksanakan tanpa pemberitahuan (melarikan diri)
Sediakan bukti pelaksanaan asesmen
keperawatan untuk identifikasi pasien menderita
penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri/lingkungan misalnya penyakit menular,
Belum penyakit jiwa dengan kecenderungan bunuh diri
dilaksanakan atau perilaku agresif
Sediakan bukti pemberian informasi/laporan

kepada pihak yang berwenang termasuk
Belum keluarga
dilaksanakan
Belum Buat regulasi tentang rujukan sesuai dengan
dilaksanakan peraturan perundang-undangan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi
pasien termasuk pasien rawat jalan 2)
Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
kondisi pasien 3) Transportasi yang memenuhi
persyaratan PPI 4) Penanganan
pangaduan/keluhan dalam proses rujuakan
Belum
dilaksanakan
Buktikan pelaksanaan transportasi sesuai hasil

asesmen
Belum
dilaksanakan
Buktikan pelaksanaan dekontaminasi alat

transportasi sesuai PPI 7.2
Belum
dilaksanakan
Belum Buktikan pelaksanaan pengaduan/keluhan
dilaksanakan dalam proses rujukan
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W)
rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3)
rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)

5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R)

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W)

rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)
5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R)

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)
gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)
gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai
bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
2 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
3 dengan asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
AP.1.4.1 1 (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk
AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
RS menetapkan regulasi tentang asesmen
AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan
2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,

perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh

perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya

dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
AP.2.1 1 di rekam medis. (R)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan
2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang
kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R)
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
2 asesmen (D,W)
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA
3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen
ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
AP.4 1 (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
2 membuat rencana asuhan. (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan
PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
3 5) (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
2 tersedia 24 jam. (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
3 (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
3 sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf

laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,

memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
4 laboratorium di RS. (D,W)
Ada program manajemen risiko menangani
potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
AP.5.3 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam
rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
AP.5.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan

tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
3 reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan
2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,

penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan
6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan
7 laboratorium rujukan. (D)
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)
RS menetapkan program mutu laboratorium
klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
AP.5.9 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan

menindak lanjuti hasil pemeriksaan
3 laboratorium yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan
diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
AP.5.11 1 (R)
Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

2 (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R)
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan

Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk

kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS
5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
AP.6.1 1
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR

yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes

termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,

memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
4 (D,W )
RS menetapkan program manajemen risiko

menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R)
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun
2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
3 pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
3 PAB.7)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang
AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-
ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
6 (D,W)
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
2 RIR rujukan. (D,W)
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan

menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi formulir dalam RM tentang
Belum pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
dilaksanakan disiplin medis
Lengkapi formulir dalam RM tentang
Belum pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
dilaksanakan disiplin keperawatan
Belum Sediakan bukti keterlibatan keluarga dalam

dilaksanakan melengkapi asesmen awal
Lengkapi form pelaksanaan asesmen
Belum awal pasien rawat inap meliputi riwayat
dilaksanakan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
Lengkapi form pelaksanaan asesmen

awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-
psikososio-
Belum kultural-spiritual
dilaksanakan
Sediakan bukti pelaksanaan asesmen awal

Belum pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal
dilaksanakan dan masalah kesehatan pasien
pasien rawat inap harus selesai dalam waktu 24
Belum jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi
dilaksanakan pasien
Buat form asesmen awal pasien rawat inap yang
Belum menghasilkan rencana asuhan, dengan
dilaksanakan menggunakan pola IAR, terintegrasi
Belum Buat regulasi tentang kerangka waktu

dilaksanakan penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan

Belum pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan
dilaksanakan pasien dan pemeriksaan fisik
Lengkapi dalam form RM asesmen
Belum awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-
dilaksanakan psikososio-kultural-spiritual

Belum pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal
dilaksanakan dan masalah kesehatan pasien
Belum pasien rawat jalan menghasilkan rencana
dilaksanakan asuhan
Sediakan bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
Belum dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
dilaksanakan diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
Sediakan bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

Belum dengan penyakit kronis, asesmen awal
dilaksanakan diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
Belum Tetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen

dilaksanakan awal pasien gawat darurat
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi kriteria risiko nutrisional yang

Belum dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
dilaksanakan berwenang
Belum Lakukan skrining untuk risiko nutrisional sebagai
dilaksanakan bagian dari asesmen awal
Belum Sediakan bukti pasien dengan risiko nutrisional
dilaksanakan dilanjutkan dengan asesmen gizi
Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan skrining untuk kebutuhan fungsional
dilaksanakan termasuk risiko jatuh
Berikan asuhan pasien dengan kebutuhan

Belum fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh, sesuai
dilaksanakan ketentuan RS
Sudah
dilaksanakan
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, agar dilakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
Belum karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
dilaksanakan lamanya
Asesmen agar dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
Belum tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
dilaksanakan oleh RS dan kebutuhan pasien
Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan asesmen tambahan sudah tercatat
dilaksanakan dalam RM
Lengkapi panduan RS mengenai asesmen ulang

pasien
Belum
dilaksanakan
Lengkapi asesmen ulang tercatat dalam CPPT

Belum dengan format SOAP
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi asesmen ulang tercatat dalam CPPT

Belum oleh farmasi klinik
dilaksanakan
Buat panduan pengaturan penyimpanan lembar

RM
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Buat regulasi yang menetapkan PPA yang
kompeten dan berwenang melakukan asesmen
Belum awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
dilaksanakan darurat
Belum Pastikan RM tentang asesmen dilakukan oleh
dilaksanakan PPA yang kompeten dan berwenang
Belum Lakukan asesmen gawat darurat oleh PPA yang
dilaksanakan kompeten dan berwenang
Belum Lengkapi hasil asesmen awal dan
dilaksanakan asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi bukti asesmen dan rencana asuhan
Belum PPA lainnya diintegrasikan oleh DPJP tercatat
dilaksanakan dalam CPPT
Buat regulasi tentang pengorganisasian dan
Belum pengaturan pelayanan laboratorium secara
dilaksanakan terintegrasi
Sudah
dilaksanakan
Sediakan daftar spesialis dalam bidang
Belum diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika
dilaksanakan dibutuhkan
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti pelaksanaan rujukan

Belum laboratorium keluar RS (pihak ketiga) harus
dilaksanakan melalui laboratorium RS
Tetapkan seorang (atau lebih) tenaga

professional untuk memimpin pelayanan
Belum laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
dilaksanakan tanggung jawab dan wewenang
Belum Sediakan bukti pelaksanaan penyusunan dan
dilaksanakan evaluasi regulasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan program kendali
dilaksanakan mutu
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti staf laboratorium yang membuat

dilaksanakan interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial
Sediakan bukti staf laboratorium dan staf lain

yang melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Point of
Belum Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan
dilaksanakan kredensial
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat Program tentang manajemen risiko di
dilaksanakan laboratorium
Buat dokumen pelaksanaan program

manajemen risiko merupakan bagian dari
Belum manajemen risiko RS dan program PPI
dilaksanakan
Sediakan bukti laporan kepada pimpinan RS

Belum paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
dilaksanakan kejadian
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti unit laboratorium melaksanakan

Belum manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
dilaksanakan sesuai regulasi di RS
Sediakan bukti pelaporan dan penanganan staf

yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
Belum dengan regulasi PPI RS dan peraturan
dilaksanakan perundang-undangan
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti dilakukan tindakan koreksi,

dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada
Belum penanggung jawab/koordinator K3 RS jika
dilaksanakan muncul masalah dan terjadi kecelakaan
Lengkapi pedoman dan SOP tentang penetapan
hasil laboratorium
yang kritis termasuk pelaporan dan tindak
Belum lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti hasil laboratorium yang kritis
dilaksanakan dicatat didalam rekam medis pasien
Belum Sediakan bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
dilaksanakan laboratorium yang kritis secara kolaboratif
Sediakan bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak

Belum lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi
dilaksanakan ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan
Belum Tetapkan kerangka waktu penyelesaian
dilaksanakan pemeriksaan laboratorium
Belum Sediakan bukti pencatatan dan evaluasi waktu
dilaksanakan penyelesaian pemeriksaan laboratorium
Sudah
dilaksanakan
Buat regulasi dan program untuk pengelolaan

Belum peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
dilaksanakan s/d h) dalam Maksud dan Tujuan
Belum Sediakan staf yang terlatih melaksanakan uji
dilaksanakan fungsi dan didokumentasikan
Belum Sediakan staf yang terlatih melaksanakan
dilaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan
Belum Sediakan bukti staf yang terlatih melaksanakan
dilaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan
dilaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti recall untuk reagen yang
dilaksanakan kadaluarsa
Belum Lakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut

dilaksanakan
Lengkapi SOP pengelolaan logistik

Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan evaluasi/audit
dilaksanakan semua reagen
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Tetapkan program mutu laboratorium klinik
dilaksanakan meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan
Belum
dilaksanakan Sediakan bukti pelaksanaan validasi metoda tes
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Sediakan bukti pelaksanaan tes reagen
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan PME laboratorium
dilaksanakan rujukan
Sudah
dilaksanakan
Sediakan laporan tahunan PME laboratorium
Belum rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk
dilaksanakan evaluasi kontrak klinis tahunan
Belum Tidak ada layanan Bank darah, buat regulasinya

dilaksanakan
Perbaiki form consent transfusi darah
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Tetapkan seorang profesional yang kompeten

Belum dan berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
dilaksanakan untuk pelayanan darah dan tranfusi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Buat pengorganisasian dan pengaturan

pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Belum Radiologi Intervensional (RIR ) secara
dilaksanakan terintegrasi
Sediakan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing

Belum dan Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24
dilaksanakan jam
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Tetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional
untuk memimpin pelayanan RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
Belum dalam maksud dan tujuan
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Laksanakan penyusunan dan evaluasi regulasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan program kendali
dilaksanakan mutu
Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang

dilaksanakan adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien
Lengkapi dokumen proses kredensial

Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Buat program manajemen risiko menangani

proteksi radiasi
Belum
dilaksanakan
Sediakan bukti pelaksanaan program

manajemen risiko yang merupakan bagian dari
Belum manajemen risiko RS (radiasi) dan program
dilaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi
Sediakan bukti laporan kepada pimpinan RS

Belum paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
dilaksanakan kejadian
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Tetapkan kerangka waktu penyelesaian
dilaksanakan pemeriksaan RIR
Belum Lakukan pencatatan dan evaluasi waktu
dilaksanakan penyelesaian pemeriksaan RIR
Belum Lakukan pencatatan dan evaluasi waktu

dilaksanakan penyelesaian pemeriksaan cito
Buat regulasi dan program untuk pengelolaan

Belum peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
dilaksanakan s/d h) dalam Maksud dan Tujuan
dilaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan
dilaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan
Belum Sedian bukti staf yang terlatih melaksanakan
dilaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan
dilaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti pelaksanaan monitoring dan

Belum tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan
dilaksanakan didokumentasikan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan bila terjadi proses
dilaksanakan penarikan (recall) dan didokumentasikan
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Belum Maksud dan tujuan agar dilakukan evaluasi
dilaksanakan berkala dan tindak lanjut
Belum Tetapkan film x-ray dan bahan lain yang
dilaksanakan diperlukan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Tetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi

dilaksanakan a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan
Belum
dilaksanakan Sediakan bukti pelaksanaan validasi tes metoda
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Sediakan bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan kontrol mutu
dilaksanakan pelayanan RIR rujukan
Sudah
dilaksanakan
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

Belum RIR rujukan agar diserahkan kepada pimpinan
dilaksanakan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan
unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PAP.1 1 (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau

diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di
4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan
diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan
2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan

pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early warning system
PAP.3.1 1 (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
2 (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
3 (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup
PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular
PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan
alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
PAP.3.8 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang

lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan

anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap

populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang
PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan

mengurangi risiko kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,
mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi
PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
2 pasien risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk
2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien

dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
4 yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
2 dalam tahap terminal. (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)

memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Buat regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
Belum pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
dilaksanakan sesudah pasien masuk rawat inap
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti catatan perkembangan tiap

pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada
Belum CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
dilaksanakan diverifikasi harian oleh DPJP
Belum
dilaksanakan Sediakan SK komunikasi Efektif
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat regulasi tentang tindakan klinis dan
dilaksanakan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis
Belum Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan
dilaksanakan tindakan agar dicatat di rekam medis pasien
Sudah
dilaksanakan
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
Belum asesmen serta pencatatannya dalam rekam
dilaksanakan medis
Belum Pasien dan keluarga agar diberikan informasi

dilaksanakan tentang hasil asuhan dan pengobatan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Staf agar dilatih untuk pemberian pelayanan
Belum pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
dilaksanakan tinggi
Sediakan bukti pelaksanaan pemberian

Belum pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
dilaksanakan pelayanan risiko tinggi
Sediakan bukti pengembangan pelayanan risiko

Belum tinggi dimasukkan ke dalam program
dilaksanakan peningkatan mutu rumah sakit
Belum Lengkapi regulasi pelaksanaan early warning
dilaksanakan system (EWS)
Belum Sediakan bukti staf klinis dilatih menggunakan
dilaksanakan EWS
Belum Laksanakan EWS
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Lakukan pencatatan hasil EWS
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti staf yang kompeten dan

berwenang melaksanakan pelayanan darah dan
Belum produk darah serta melakukan monitoring dan
dilaksanakan evaluasi
Belum Buat regulasi asuhan pasien alat bantu hidup
dilaksanakan dasar atau pasien koma
Belum Sediakan bukti pelaksanaan asuhan pasien
dilaksanakan dengan alat bantu hidup sesuai dengan regulasi
Belum Sediakan bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
dilaksanakan sesuai dengan regulasi
Belum Buat regulasi asuhan pasien penyakit menular
dilaksanakan dan immuno-suppressed
dilaksanakan penyakit menular sesuai dengan regulasi
dilaksanakan immuno-suppressed sesuai dengan regulasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat regulasi pelayanan penggunaan alat
dilaksanakan penghalang (restraint)
Buktikan pelaksanaan pelayanan penggunaan
Belum alat penghalang (restraint) sesuai dengan
dilaksanakan regulasi
Belum Sediakan bukti dilakukan evaluasi pasien secara
dilaksanakan berkala
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti pelaksanaan asuhan pasien yang

Belum lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
dilaksanakan menerima asuhan sesuai dengan regulasi
Sediakan bukti pelaksanaan asuhan pasien anak

Belum dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan
Sediakan bukti pelaksanaan asuhan terhadap

populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
Belum risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
dilaksanakan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi
Belum
dilaksanakan TDD
Belum
dilaksanakan TDD
Belum
dilaksanakan TDD
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,
agar mereka diberi edukasi tentang pembatasan
Belum diet pasien dan risiko kontaminasi serta
dilaksanakan pembusukan sesuai dengan regulasi
Pastikan makanan yang dibawa keluarga atau

Belum orang lain disimpan secara benar untuk
dilaksanakan mencegah kontaminasi
Belum
dilaksanakan Lengkapi regulasi untuk terapi gizi terintegrasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buktikan pasien nyeri menerima pelayanan
dilaksanakan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan
Pasien dan keluarga agar diberikan edukasi

tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
Belum dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
dilaksanakan pasien, dan keluarga
Pasien dan keluarga agar diberikan edukasi
tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat
tindakan yang terencana, prosedur
Belum pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk
dilaksanakan mengatasi nyeri
Belum Laksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri
dilaksanakan untuk staf
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti skrining dilakukan pada pasien

Belum yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup
dilaksanakan yang kecil sesuai dengan regulasi
Belum Sediakan bukti pasien dalam tahap terminal
dilaksanakan dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang
Belum Buktikan hasil asesmen menentukan asuhan dan
dilaksanakan layanan yang diberikan
Belum Lakukan asuhan dalam tahap terminal dengan
dilaksanakan memperhatikan rasa nyeri pasien
Sudah
dilaksanakan
Belum Laksanakan edukasi staf tentang kebutuhan unik
dilaksanakan pasien dalam tahap terminal
sediakan bukti pelayanan pasien dalam tahap

Belum terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan
dilaksanakan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen.
Sediakan bukti pelayanan pasien dalam tahap

Belum terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa
dilaksanakan nyeri pasien
Sediakan bukti pelayanan pasien dalam tahap

Belum terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko-
dilaksanakan sosial, emosional, budaya, dan spiritual
Sediakan bukti pasien dan keluarga dilibatkan

Belum dalam keputusan asuhan termasuk keputusan
dilaksanakan do not resuscitate/DNR
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R )
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan
3 program pengendalian mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
4 (D,W)
RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang
bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi
2 yang ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan

sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
3 pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)
PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
PPA yang bertanggung jawab melakukan

pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
2 di maksud dan tujuan (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam

sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan

pasien selama sedasi dan mencatat hasil
2 monitor dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan

didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3 dan mendokumentasikannya. (D,W)
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap
PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien.(D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap
PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik

anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien
2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)
Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R)
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi
dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W)
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W)
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan

alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W)
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R).
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan (D,W)
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca
operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW)
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan
PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
2 asesmen pra bedah. (D,W)
3 penandaan lokasi operasi. (D,W)
4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
5 (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi regulasi RS yangmengatur pelayanan

seluruh RS dan berada dibawah tanggung jawab
Belum seorang dokter anestesi sesuai peraturan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Siapkan bukti supervisi pelaksanaan anestesi,

sedasi moderat dan dalam:
1) Form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Belum
dilaksanakan
Buat regulasi tentang penetapan pengukuran
mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien
dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi regulasi RS yangmengatur pelayanan

seluruh RS dan berada dibawah tanggung jawab
Belum seorang dokter anestesi sesuai peraturan
Sudah
dilaksanakan
Sediakan peralatan emergency dan gunakan

Belum sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
dilaksanakan pasien
Sediakan daftar dinas PPA yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) selama tindakan sedasi
dilakukan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Lengkapi RKK dr Anastesi
Belum
dilaksanakan Lengkapi RKK penata anastesi
Sediakan bukti kompetensi semua staf yang

Belum terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen
dilaksanakan kepegawaian
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat regulasi tentang pelayanan anestesi setiap
dilaksanakan pasien direncanakan dan didokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti pemberian penjelasan tentang
risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi
Belum
dilaksanakan
Sediakan bukti pemberian penjelasan tentang
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi
Belum
dilaksanakan
Sediakan bukti pelaksanaan edukasi dari dokter
spesialis anastesi
Belum
dilaksanakan
Lengkapi Regulasi tentang pemantauan selama

anestesi dan operasi
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Lengkapi RKK penata anastesi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Buat regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

Belum direncanakan berdasar informasi dari hasil
dilaksanakan asesmen
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Berikan edukasi memuat kebutuhan, risiko,

Belum manfaat dan alternatif penggunaan darah dan
dilaksanakan produk darah
Sudah
dilaksanakan
Buat regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

Belum sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
dilaksanakan dan tujuan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Buat regulasi tentang rencana asuhan pasca
operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
Belum pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
dilaksanakan kebutuhan segera pasien pasca operasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti pelaksanaan rencana asuhan

Belum pasca operasi diubah berdasar asesmen ulang
dilaksanakan pasien
Buat Regulasi tentang penggunaan implan
bedah berupa hal hal yang meliputi a) sampai
dengan h) pada maksud dan tujuan, termasuk
bila dilakukan
Belum penarikan kembali
dilaksanakan
Buat daftar lengkap alat implan yang digunakan
di Rumah Sakit
Belum
dilaksanakan
Bukti dalam rekam medis agar memuat telusur
bila terjadi penarikan kembali implan
Belum
dilaksanakan
Belum Lakukan monitoring terhadap alat implan yang
dilaksanakan diprioritaskan untuk dilakukan pemantauan
Belum Lengkapi Regulasi tentang penetapan jenis
dilaksanakan pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan
Sediakan ruang operasi memenuhi persyaratan

tentang pengaturan zona berdasarkan tingkat
Belum sterilitas ruangan sesuai peraturan perundang-
dilaksanakan undangan
tentang alur masuk barang-barang steril harus
Belum terpisah dari alur keluar barang dan pakaian
dilaksanakan kotor

Belum koridor steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan
dilaksanakan alurnya dengan koridor kotor
Belum Sediakan program mutu dan keselaman pasien
dilaksanakan dalam pelayanan bedah
Belum Sediakan bukti monitoring dan evaluasi
dilaksanakan pelaksanaan asesmen pra bedah
Belum Sediakan bukti monitoring dan evaluasi
dilaksanakan pelaksanaan penandaan lokasi operasi
Sediakan bukti monitoring dan evaluasi
Belum pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga
dilaksanakan SKP 4)
Lakukan monitoring dan evaluasi berkala pada

Belum kasus kasus perbedaan diagnosis sebelum dan
dilaksanakan sesudah operasi
sediakan bukti dokumentasi pelaksanaan

program mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah sudah diintegrasikan dengan
program PMKP RS
Belum
dilaksanakan
Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
3 (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan
obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari

kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau

bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi
yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap
penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali
(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
4 pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang

meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola
resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan
dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural
dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
4 praktik profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir
1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat

2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat
3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh
2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan
3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek

samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada regulasi medication safety yang bertujuan

mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan
laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
Surveyor Assessment
Belum Buat pedoman pengorganisasian pelayanan

dilaksanakan kefarmasian dan penggunaan obat rumah sakit
Belum
dilaksanakan Lengkapi dengan SPK dan RKK
Belum Sediakan bukti pelaksanaan tentang kajian

dilaksanakan pelayanan kefarmasian minimal setahun sekali
Sudah
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan pelaporan

dilaksanakan kesalahan penggunaan obat
Laksanakan tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
Belum manajemen dan penggunaan obat sesuai
Sk Penetapan Anggota Penyusun Formularium RS

Belum sudah ada, agar dilengkapi dengan uraian tugas,
dilaksanakan pedoman dan program kerja
Sediakan bukti pelaksanaan apabila ada obat

yang baru ditambahkan dalam formularium,
maka ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
Belum medication error, siapkan bukti laporan kejadian
dilaksanakan KTD, bukti rapat KFT
Sediakan bukti pelaksanaan monitoring tentang

kepatuhan terhadap formularium termasuk:
1) aspek persediaan
Belum 2) aspek penggunaan
dilaksanakan
Sediakan bukti pelaksanaan formularium
sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali
Belum berdasar atas informasi tentang keamanan dan
dilaksanakan efektivitas
Buat regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
Belum sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dilaksanakan (lihat juga TKRS 7)
Sediakan bukti bahwa manajemen rantai

pengadaan (supply chain management)
Belum dilaksanakan sesuai dengan peraturan
dilaksanakan perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1)
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti pemberitahuan kepada staf

dilaksanakan medis serta saran substitusinya
Belum Sediakan bukti bahwa staf memahami dan
dilaksanakan mematuhi regulasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

Belum secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
dilaksanakan penyimpanan obat dilakukan dengan baik
Sediakan bukti pelaksanaan obat dilindungi dari

Belum kehilangan serta pencurian di semua tempat
dilaksanakan penyimpanan dan pelayanan
Lengkapi regulasi untuk penyimpanan obat narkotik

Belum dan psikotropik disimpan pada lemari khusus dengan
dilaksanakan menggunakan double pintu.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Buat regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
Belum area rawat inap harus diatur keamanannya
dilaksanakan untuk menghindari kesalahan
Buktikan penyimpanan elektrolit konsentrat
Belum yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
Pastikan seluruh elektrolit konsentrat diberi

Belum label obat yang harus diwaspadai (high alert)
dilaksanakan sesuai dengan regulasi
Lengkapi regulasi tentang penyimpanan obat
khusus
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan TDD
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Lengkapi regulasi tentang pengelolaan obat

dilaksanakan emergensi di unit-unit layanan
Belum Buktikan persediaan obat emergensi lengkap
dilaksanakan dan siap pakai
Sediakan bukti pelaksanaan supervisi terhadap

Belum penyimpanan obat emergensi dan segera
dilaksanakan diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak
Buat regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
Belum pakai karena rusak, mutu substandar, atau
dilaksanakan kadaluwarsa
Belum Sediakan bukti pelaksanaan penarikan kembali
dilaksanakan (recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
dilaksanakan dengan regulasi yang ditetapkan
Buat regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
Belum peresepan/permintaan obat dan instruksi
dilaksanakan pengobatan
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti pelaksanaan apoteker melakukan

Belum rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
dilaksanakan unit pelayanan, dan sebelum pulang
Sudah
dilaksanakan
Buat regulasi syarat elemen resep lengkap yang

meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
Belum tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
dilaksanakan agar hal tersebut tidak terulang kembali
Sediakan bukti pelaksanaan evaluasi syarat

Belum elemen resep lengkap yang meliputi butir a)
dilaksanakan sampai dengan g) pada maksud dan tujuan
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti pelaksanaan pengelolaan resep
Belum khusus.
dilaksanakan
Buat daftar staf medis yang kompeten dan

Belum berwenang membuat atau menulis resep yang
dilaksanakan tersedia di semua unit pelayanan
Buat regulasi tentang pembatasan jumlah resep

Belum atau jumlah pemesanan obat oleh staf medis
dilaksanakan yang mempunyai kewenangan
Sediakan bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
Belum layanan farmasi atau oleh lainnya yang
dilaksanakan menyalurkan obat
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Buat regulasi tentang penyiapan dan

penyerahan obat, termasuk:
1) Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada)
Belum 2) Pencampuran obat
dilaksanakan intravena/epidural/nutrisi parenteral
Sediakan bukti pelaksanaan staf yang

menyiapkan produk steril dilatih, memahami,
Belum serta mempraktikkan prinsip penyiapan obat
dilaksanakan dan teknik aseptik
Belum
dilaksanakan TDD
Sediakan bukti pencampuran obat intravena,
epidural dan nutrisi parenteral serta
Belum pengemasan kembali obat suntik dilakukan
dilaksanakan sesuai dengan praktik profesi
Penyiapan dan penyerahan obat sudah duilakukan

Belum sesuai dengan 5T(tepat pasien, tepat obat, tepat
dilaksanakan dosis, tepat cara/rute, tepat waktu)
Sediakan bukti pelaksanaan proses pengkajian

Belum resep yang meliputi butir a) sampai dengan g)
dilaksanakan pada maksud dan tujuan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sediakan bukti indikator mutu penyerahan obat

Belum pada rawat jalan dan rawat inap
dilaksanakan
yang
kompeten dan berwenang untuk
memberikan
obat dengan cara tertentu contoh:
pemberian
Belum obat dalam sendi, obat intra tecal, obat
dilaksanakan intravena
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan TDD
Belum Buat regulasi tentang verifikasi sebelum pemberi

dilaksanakan obat kepada pasien
Sediakan bukti pelaksanaan verifikasi sebelum

Belum oba diberikan
dilaksanakan
Belum Sediakan bukti pelaksanaan double check untuk
dilaksanakan obat yang harus diwaspadai (high alert)
Buat regulasi tentang pengobatan sendiri (self
Belum administration) dan obat yang dibawa dari luar
dilaksanakan rumah sakit
Sediakan bukti pelaksanaan pengobatan obat
Belum oleh pasien sendiri sesuai dengan regulasi dalam
dilaksanakan RM
Belum Sediakan bukti monitoring terhadap pengobatan
dilaksanakan oleh pasien sendiri
Belum Buat regulasi pemantauan efek obat dan efek

dilaksanakan samping obat serta dicatat dalam status pasien
Belum Sediakan bukti pelaksanaan pemantauan terapi
dilaksanakan obat
Sediakan bukti pemantauan efek samping

obat dan pelaporannya sesuai dengan
Belum peraturan perundang-undangan
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Sediakan regulasi tentang medication safety
Sediakan bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
Belum tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
dilaksanakan nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera bila ada
Agar bukti instalasi farmasi mengirimkan
laporan kesalahan penggunaan obat
Belum (medication error) kepada tim keselamatan
dilaksanakan pasien rumah sakit
Sediakan bukti tim keselamatan pasien rumah

sakit menerima laporan kesalahan penggunaan
obat (medication error) dan mencari akar
masalah atau investigasi sederhana, solusi dan
tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada
Belum Komite Nasional Keselamatan Pasien bila ada
dilaksanakan insiden
Sediakan bukti pelaksanaan rumah sakit

Belum melakukan upaya mencegah dan menurunkan
dilaksanakan kesalahan penggunaan obat (medication error)
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi

efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
2 (Lihat juga TKRS.3.2)

dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
4 TKRS 3.2 EP 2 )
Terdapat demografi populasi sebagai dasar

strategi komunikasi dengan komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
2 termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
3 (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
4 kualitas pelayanan.(D,W)
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W)
Informasi untuk pasien dan keluarga juga

menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan

populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W)
RS menetapkan informasi yang harus

disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)?
Terdapat bukti proses penyampaian informasi

yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
Terdapat regulasi tentang tata cara
MKE.5 1 berkomunikasi (R)
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis
termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
2 (D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat
3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis

kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk

ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan.
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah
6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
Terdapat penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan

rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
3 (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki

pengetahuan yang cukup tentang materi yang
2 diberikan (W)
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan

belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat
3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
MKE.9 1 HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
3 rumah. (D,W)
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai

hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
5 juga HPK.2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W)

diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)

manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)

5 teknik rehabilitasi (D,W)

cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus

menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf harus

mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi
5 tertulis. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber
yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
MKE.12 1 berkelanjutan (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada

pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Surveyor Assessment
Belum Lengkapi pedoman Komunikasi Efektif dan

dilaksanakan edukasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi efektif
antar staf klinis dalam formulir asuhan
Belum keperawatan, Buku operan perawat, Surat
dilaksanakan rujukan
Buat data demografi digunakan untuk membuat
strategi komunikasi dengan populasi
Belum
dilaksanakan
Buat data demografi populasi terkini
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sesuai dengan demografi komunitas dan

populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
Belum keluarga agar menggunakan format yang praktis
dilaksanakan dan mudah dipahami
Lengkapi materi edukasi dalam bahasa
Indonesia dan
atau bahasa lainnya sesuai data demografi
Belum
dilaksanakan
Rumah sakit agar menyediakan penerjemah

sesuai kebutuhan, dan bila di RS tidak ada
Belum petugas penterjemah maka diperlukan adanya
dilaksanakan kerja sama dengan pihak terkait
Buat Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat
MKE 1
EP 1) berisi juga tentang informasi yang akurat
dan
tepat waktu ke seluruh RS termasuk informasi
terkait code blue, code red dan code black.
Belum
dilaksanakan
Sediakan Bukti surat edaran
Direktur/pengumuman/majalah dinding/media
sosial/intranet/ aging system dll
2) Bukti laporan pelaksanaan simulasi code blue,
Belum code red
dilaksanakan
Belum Lengkapi pedoman Komunikasi Efektif dan
dilaksanakan edukasi
Sudah
dilaksanakan
Belum Lengkapi dokumen ringkasan pulang pasien
dilaksanakan rawat inap
Sediakan bukti tentang profil ringkas medis
rawat jalan (Profil RMRJ)
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi 1) Unit/panitia/tim PKRS

2) Pedoman kerja
Belum 3) Program
dilaksanakan
Lengkapi bukti kegiatan organisasi promosi

Belum kesehatan rumah sakit telah berfungsi sesuai
Belum Laksanakan edukasi sesuai dengan kebutuhan
dilaksanakan pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit
Belum Sediakan bukti pekasanaan pelatihan
dilaksanakan
Pastikan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

Belum memiliki pengetahuan yang cukup tentang
dilaksanakan materi yang diberikan
Lakukan asesmen kemampuan dan kemauan

belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
Belum sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
dilaksanakan dicatat di rekam medis
Belum Lakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
dilaksanakan pasien dan dicatat di rekam medis
Belum Hasil asesmen agar digunakan untuk membuat
dilaksanakan perencanaan kebutuhan edukasi
Lengkapi pemberian edukasi oleh DPJP tentang
hasil asesmen, diagnosa dan rencana asuhan
(form pemberian edukasi yang telah diisi DPJP,
Belum PPJA) dalam RM pasien
dilaksanakan
Sediakan bukti pasien dijelaskan tentang hasil

Belum asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dilaksanakan dan pengobatan yang tidak diharapkan
Belum Sediakan bukti edukasi asuhan lanjutan di
dilaksanakan rumah
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga

penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
Belum interaksi obat antarobat konvensional , obat
dilaksanakan bebas serta suplemen atau makanan
Sediakan bukti materi edukasi tentang
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
medis
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Belum terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
dilaksanakan manajemen nyeri

Belum terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
dilaksanakan teknik rehabilitasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga agar diberikan secara
Belum kolaboratif oleh professional pemberi asuhan
dilaksanakan (PPA) terkait
Pada proses pemberian edukasi, staf harus

mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
Belum dan memberi pendapat agar dapat sebagai
dilaksanakan peserta aktif
Lengkapi bukti dilakukan verifikasi untuk

Belum memastikan pasien dan keluarga dapat
dilaksanakan memahami materi edukasi yang diberikan
Belum Lengkapi Informasi verbal diperkuat dengan
dilaksanakan materi tertulis
Identifikasi sumber sumber yang ada di

komunitas untuk mendukung promosi
Belum kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk
dilaksanakan menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan
Sediakan bukti pelaksanaan rujukan untuk
pemberian edukasi lanjutan
Belum
dilaksanakan
Sediakan bukti materi edukasi dan pelatihan
untuk pasien yang rencana pemulangannya
Belum kompleks
dilaksanakan

Title

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Title

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Eva Trisna, SKM, M.

Kep - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum El - Syifa

Standar No urut Elemen Penilaian

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

Kebijakan dan prosedur mendukung praktek

SKP.III. 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

Rumah sakit menggunakan suatu tanda

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan

Rumah sakit menerapkan proses asesmen

Lakukan sosialisasi kepada semua staf yang

Lakukan sosialisasi kepada semua staf yang

Lakukan sosialisasi kepada semua staf yang

Lakukan sosialisasi dan atau pelatihan serta

Tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk

Sosialisasikan regulasi kepada semua staf yang

Lakukan sosialisasi kepada semua staf yang

Lakukan sosialisasi kepada semua staf yang

Lakukan sosialisasi kepada semua staf yang

Buat regulasi dan lakukan sosialisasi dan atau

Belum Tingkatkan konsistensi penandaan lokasi operasi

Belum Tingkatkan konsistensi penerapan prosedur

Laksanakan proses asesmen awal risiko pasien

Standar No urut Elemen Penilaian

Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk

Staf memahami kebijakan dan prosedur yang

Rumah sakit merespon permintaan untuk

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada

HPK. 1.4. 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa

4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor

Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang

Staf memahami tanggung jawab mereka dalam

Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan

Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang

Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam

Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi

Informasi secara tertulis tentang hak dan

Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan

Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan

Buat, lakukan sosialisasi dan kumpulkan bukti

Buat MoU dg Kandepag untuk dukungan

Buat regulasi : Panduan kebutuhan privasi

Tidak ada bukti bhw Keinginan pasien untuk

Lakukan pemeriksaan thd lndividu yang tidak

Lakukan monitor thd Lokasi terpencil atau

Buat daftar Identifikasi kelompok yang berisiko

Lakukan sosialisasi dan kumpulkan bukti nya thd:

Buat Panduan perlindungan terhadap

Buat regulasi ttg : panduan menyelesaikan

Lakukan penyelidikan thd : Keluhan, konflik dan

Lakukan telaah/anev thd : Keluhan, konflik dan

Buat regulasi ttg : panduan menyelesaikan

Tidak ada bukti bhw : Informasi secara tertulis

Lakukan pelatihan utk seluruh staf dan

Buat data demografi dari kabupaten dan data

Belum Lakukan identifikasi harapan dan kebutuhan

Lakukan sosialisasi dan kumpulkan bukti nya thd:

Tingkatkan pelaksanaan pemberian informasi

Lakukan sosialisasi regulasi dan kumpulkan bukti

Lakukan penyelidikan thd : Keluhan, konflik dan