BERITA ACARA UJIAN KTI

Pada hari ini ………………tanggal ……bulan……………..tahun …….telah dilaksanakan

ujian KTI Program …………………………….Jurusan Keperawatan Poltekkes Surakarta :

Nama : …………………………………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………………………………

Judul KTI : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..

Dengan susunan penguji :

1. Nama :
N I P :
Jabatan : Penguji I

2. Nama :
N I P :
Jabatan : Penguji II

Hasil ujian KTI, mahasiswa tersebut diatas dinyatakan TIDAK LULUS / LULUS*. Dengan
rincian nilai :

PENGUJI I Nilai :

PENGUJI II Nilai :

Nilai Rata-rata

Mahasiswa tersebut masih perlu / tidak perlu melakukan revisi KTI sesuai dengan yang
disarankan para penguji.

Demikian berita acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,...........................

1. Penguji I

................................ ...............................................
2. Penguji II

................................ ..............................................

Catatan : *coret yang tidak perlu.