ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR (CIDERA KEPALA

RINGAN)

DI RUANG MELATI IV RSST KLATEN

Tgl/ Jam MRS : 17-03-2019 Jam : 03.00 WIB

Tgl/Jam Pengkajian : 18-03-2019 Jam : 08.00 WIB

Metode pengkajian : Autoanamnesa dan Alloanamnesa

Diagnosa Medis : CKR

No. Registrasi :

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Alamat :
Umur : 80 Tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Duda
Pendidikan :-
Pekerjaan : Petani
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. G
Alamat :
Umur : 30 Tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan Klien :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Pusing
2. Keluhan Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada luka kepala bagian belakang, terjadi
perdarahan di kepala setelah terjatuh ditabrak sepeda kemudian di
 bawa ke RSST Klaten pada tanggal 17 Maret 2019 Jam 03.00
dengan TTV : TD : 150/80 mmHg, N: 82x/menit, RR : 20x/menit,
S : 36,50C . Kemudian dipasang infus NaCl 0,9% 20 tpm. GCS :
E4M6V5 kemudian dibawa ke bangsal melati 4.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan belum pernah di rawat dirumah sakit
sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan mempunyai riwayat Hipertensi.

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Tinggal satu rumah

P : Pasien Laki-laki

: Meninggal perempuan

: Meninggal Laki-laki
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa sehat itu penting. Pasien menjaga
kesehatan keluarga dengan cara mewajibkan keluarga untuk
sarapan pagi dan rajin berolahraga agar tetap sehat. Saat ada
anggota keluarga yang sakit keluarga selalu membawa ke RS.

2. Pola Nutrisi/Metabolik
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, lauk, sayur, air Bubur, sayur, lauk,
putih teh
Porsi 1 porsi habis ½ porsi habis
Keluhan Tidak ada Lidah terasa pahit

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi BAB 2x sehari -
Konsistensi Lunak berbentuk -
Warna Kuning kecoklatan -
Keluhan -

b. BAK
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi BAK 7-8x sehari 8x sehari
Jumlah Urine 500 CC 500 CC
Warna Kuning pucat Kuning pucat
Keluhan - -

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA

PERAWATAN
Intake Output Analisa
Minuman cc Urine cc Intake cc
Makanan cc Feses cc Output cc
IWL cc
Total cc Total cc Balance cc
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Kemampuan Sebelum Sakit Selama Sakit
perawatan diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum  
Mandi  
Toileting  
Berpakaian  
Mobilitas  
ditempat tidur
Berpindah  
Ambulasi/ROM  
Keterangan :
0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 :
dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Jumlah jam tidur 2 jam 2 jam
siang
Jumlah jam tidur 7 jam 8 jam
malam
Pengantar tidur Tidak Tidak
(penggunaan obat
tidur)
Gangguan tidur - -
Perasaan waktu Nyaman Nyaman
bangun

6. Pola Kognisi dan Perseptual

Pasien dapat berbicara dengan lancar, melihat dan menjawab
pertanyaan perawat dengan tepat saat berbincang-bincang, dapat
mengidentifikasi bau minyak dan bau teh.
7. Pola Konsep Diri
a. Gambaran diri/citra tubuh
Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya dan
merasakan sakit pada kepala belakang selalu dipegang.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan beraktivitas
kembali .
c. Harga diri
 Pasien mengatakan menjalin hubungan dengan baik
dilingkungan masyarakat dengan keluarga dan saat dirawat di
rumah sakit.
d. Peran diri
Pasien mengatakan sudah tidak bekerja lagi karena kebutuhan
ekonomi sudah dipenuhi oleh anak-anaknya
e. Identitas diri
Pasien mengatakan sadar bahwa dirinya laki-laki, pasien hanya
ingin menjadi kepala keluarga yang baik dan dapat dicontoh
oleh anaknya.
8. Pola Seksual dan Seksualitas
Pasien mengatakan tdk ada kelainan di genetalia dan sudah
mempunyai 4 anak laki-laki. Dan istri pasien sudah meninggal.
9. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan hubugan dengan keluarga harmonis dan baik
dengan masyarakat sekitar.
10. Pola Manajemen dan Koping Stres
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu diselesaikan bersama
atau dengan musyawarah.
11. Sistem Nilai Keyakinan
Pasien mengatakan selalu beribadah sholat 5 waktu/hari. Saat sakit
pasien selalu berdoa supaya Allah SWT memberikan kesembuhan.
12. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan memikirkan tentang penyakit yang dirasakan,
dan kadang mengeluh akan sakitnya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah : 150/80 mmHg
2) Nadi
a) Frekuensi : 82x/menit
b) Irama : teratur
c) Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
a) Frekuensi : 20x/menit
b) Irama : teratur
4) Suhu : 36,50C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesocepal
b. Kulit kepala : terdapat luka dibagian belakang
c. Rambut : beruban, bersih
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : Tidak ada oedema
2) Konjungtiva : tidak anemis kanan dan kiri
3) Sclera : tidak ikterik
4) Pupil : Isokor
5) Diameter ki/ka : 2m/2m
6) Reflek terhadap cahaya : +/+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan
kacamata
b. Hidung : simetris, tidak ada secret
c. Mulut : Bersih, tidak ada tanda
sariawan/perdarahan, kering
d. Gigi : kekuningan, tdk lengkap
e. Telinga : simetris, tidak ada lesi, tidak ada gangguan
pendengaran
4. Leher : tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : Paru ka/ki simetris, tidak ada luka
Palpasi : vokal fremitus ka/ki sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara vesikuler
 b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis di ics ke 5 mid klavikula
Perkusi : pekak
Auskultasi : Bunyi jantung normal I, II, tidak ada bunyi
tambahan

6. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris
Auskultasi : Peristaltik usus 20x/menit
Perkusi : Tidak ada pembesaran hati/limfe
Palpasi : tympani
7. Genetalia : terpasang DC
8. Rektum : tidak ada benjolan
9. Ekstremitas
Keterangan Atas Bawah
Kekuatan otot kanan dan 4/4 4/4
kiri
ROM kanan dan kiri 5 5
Perubahan bentuk tulang Tidak ada Tidak ada
Perabaan akral Hangat Hangat
Pitting edema <2 detik <2 detik
VII. ANALISA DATA

Nama : Tn. A. No. RM : 1056.XXX.

Umur : 79 tahun. Dx Medis : Cidera Kepala Ringan.

N HARI/
DATA FOKUS PROLEM ETIOLOGI TD
O TGL/ JAM
1. Senin, DS: Resiko Cidera ***
18 Maret 1. Pasien mengatakan pusing. ketidakefek otak.
2019 2. Pasien mengatakan ia tifan
10:30 WIB dibawa ke rumah sakit perfusi
karena mengalami jaringan
kecelakaan otak.
3. Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien tidak
mengingat kejadiannya
karena pasien mengalami
kehilangan kesadaran
DO:
1. Kesadaran Composmetis
(E4.M6.V5).
2. Pasien bedrest Resiko jatuh.
3. Vital sign
a. TD: 150/80 mmHg
b. Nadi: 83 X/menit
c. RR: 20 X/menit
d. Suhu: 36,5 ℃
e. SPO2: 97%
4. Terpasang O2 3 lpm.
5. Pemeriksaan penunjang
a. CT-Scan kepala
1) Tidak terdapat
perdarahan
intracranial maupun
oedema cerebri.
 2) Hematome
extracranial region
pariental dextra.
3) Tidak terdapat fraktur
pada sistema tulang
yang tervisualisasi.
b. Foto Thorax AP view,
posisi semierect:
1) Bronchitis.
2) Besar cor normal.
2. Senin, DS: Resiko ***
18 Maret 1. Pasien mengatakan Infeksi
2019 lukanya belum dibersihkan.
10:30 WIB 2. Pasien mengatakan tidak
nyaman dan terasa ada
cairan dikepala dan
membuat gatal-gatal.
3. Pasien mengatakan minta
luka dibersihkan.
DO:
1. Terdapat luka pada
parental dextra.
2. Luka tampak kotor dan
terlihan ada cairan warna
coklat dibalutan luka.
3. Pengkajian Infeksi:
a. R: tidak ada
kemerahan diaea
luka.
b. E: tidak ada
kebiruan diarea luka.
c. E: tidak ada oedema
diarea luka.
 d. D: terdapat
rembesan pada luka
e. A: terdapat luka
jahitan pada area
pariental dextra (± 5
cm)
3. Senin, DS: Nyeri akut Agen ***
18 Maret 1. Pasien mengatakan nyeri cidera fisik
2019 dikepala hilang timbul, (cidera
10:30 WIB terutama seelah digunakan kepala)
untuk berubah posisi.
2. Pengkajian Nyeri:
a. O: Setelah kecelakaan.
b. P: Benturan.
c. Q: Seperti ditusuk-
tusuk
d. R: Parental dextra.
e. S: 3 (ringan)
f. T: Hilang timbul.
DO:
1. Terdapat balutan luka pada
pariental dextra.
2. Balutan terdapat rembesan.
3. Pasien bedrest, Resiko
jatuh.

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan cidera

otak (00201).

2. Resiko Infeksi (00004).

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (cidera kepala) (00132).
IX. INTERVENSI / RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. A. No. RM : 1056.XXX.

Umur : 79 tahun. Dx Medis : Cidera Kepala

Ringan.

TUJUAN DAN
HARI/ TGL/ NO
INTERVENSI TD
JAM DX KRITERIA HASIL
Senin, 1 Tujuan: 1. Ubah posisi pasien ***
18 Maret 2019 Setelah dilakukan secara berahap dan
10:30 WIB tindakan keperawatan jaga suasana tenang
selama 3X24 jam, 2. Atur posisi pasien
diharapkan pasien tidak bedrest, kurang
menunjukan peningkatan cahaya ruangan,
TIK. tinggikan kepala,
Kriteria Hasil: hindari rangsangan
1) Pasien mengatakan oral, angkat kepala
tidak sakit kepala hati-hati, awasi
dan merasa nyaman. kecepatan tetasan
2) Mencegah cidera infus, pasang pagar
kepala. tempat tidur.
3) GCS dalam batas 3. Pantau tanda dan
norma (E4, M6, V5). gejala peningkatan
4) Peningkatan pupil TIK dengan mengkaji
membaik. respon membuka
5) Tanda-tanda vital mata, verbal, dan
dalam batas normal. motorik.
a) TD: Sistolik 100- 4. Kaji respon pupil,
129 mmHg, periksa pupil dengan
Diastolik 80-90 senter.
mmHg 5. Keji perubahan tanda-
b) Nadi: 60-100 X/ tanda vitas (tekanan
menit darah, nadi, suhu,
c) Suhu: 36,5-37,5 respirasi).
 °C
d) HR: 16-24 X/
menit
e) SPO2: < 95%
Senin, 2 Tujuan: 1. Kontrol Infeksi: ***
18 Maret 2019 Setelah dilakukan a. berikan terapi
10:30 WIB tindakan keperwatan antibiotic.
selam 3X24 jam b. bersihkan
diharapkan resiko infeksi lingkungan setelah
terkontrol. dipakai pasien.
Kriteria hasil: 2. Proteksi terhadap
1. bebas dari tanda dan infeksi
gejala infeksi a. monitor tanda dan
2. jumlah leukosit dalam gejala infeksi.
jumlah normal. b. monitor kerentanan
3. menunjukan terhadap infeksi.
kemampuan untuk c. inspeksi pada kulit
mencegah timbulnya terhadap
infeksi. kemerahan, panas,
4. Menunjukan perilaku dan drainase.
hidup sehat. d. monitor hitung
granulosit, WBC
Senin, 3 Tujuan: 1. Manajemen Nyeri ***
18 Maret 2019 Setelah dilakukan (1400)
10:30 WIB tindakan keperawatan 2. Pantau tanda-tanda
selama 3X24 jam vital pasien (tekana
diharapkan intensitas darah, nadi, suhu,
nyeri yang terjadi pada respirasi).
pasien berkurang. 3. Ajarkan teknik
Kriteria Hasil: relaksasi distraksi dan
1. Kontrol nyeri (16005) nafas dalam.
a. Tanda-tanda vital 4. Kaji karakteristik
dalam batas nyeri yang meliputi
 normal. provokes/ palliates
1) TD: Sistolik (P): pencetus nyeri,
100-129 quality (Q): kualitas
mmHg, nyeri, region (R):
Diastolik 80-90 wilayah nyeri, severity
mmHg (S): skala nyeri, timing
2) Nadi: 60-100 (T): waktu timbul
X/ menit nyeri.
3) Suhu: 36,5- 5. Kolaborasi dengan
37,5 °C dokter pemberian
4) HR: 16-24 X/ analgesik.
menit
2. Tingkat Nyeri (2120)
a. Pasien mengatakan
lebih nyaman dan
rileks.
b. Pasien mengatakan
nyeri berkurang.