PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI PEMULASARAAN JENAZAH
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jl. Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanai Pura – JAMBI 36122
Telp. (0741) 61692 Fax. (0741) 60014

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO : 021/VER-J/VD/VII/2019

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH

PROVINSI JAMBI RESORT KOTA JAMBI SEKTOR MUARO JAMBI melalui suratnya
tanggal 14 November 2019, Nomor Polisi: B/145/XI/2019/LL, yang ditandatangani oleh
Yurike Ade Purwanti, S.I.K, M.H, pangkat Inspektur Polisi Satu, NRP. 93070310, dan diterima
tanggal 14 November 2019, jam 21.30 WIB maka dengan ini saya dr. Dito, sebagai dokter yang
bekerja di Instalasi Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi,
menerangkan bahwa pada tanggal 14 November 2019, pukul 23.00 WIB telah memeriksa
jenazah di Instalasi Pemulasaran Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi
Jambi, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Tn. Abparil, umur 34 tahun,
jenis kelamin laki-laki, pekerjaan adalah swasta, alamat RT. 11 Desa Mendalo Darat Kec.
Jaluko Kab. Muaro Jambi, kewarganegaraan Indonesia, jenazah tersebut ditemukan di Jalan
Jambi-Bulian RT. 11 Desa Mendalo Darat Kec. Jambi Luar Kota Kab. Muaro Jambi pada hari
Kamis, tanggal 14 November 2019 jam 19.00 WIB. Korban tersebut diduga meninggal dunia
akibat kecelakaan lalu
lintas.

HASIL PEMERIKSAAN
:

Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut di
atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut

1
:

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH

1. Identitas Umum Jenazah
:

a. Jenis kelamin: Laki –

laki

b. Umur : Kurang lebih tiga puluh empat

tahun

c. Panjang badan : Seratus enam puluh tujuh

sentimeter

d. Berat badan : enam puluh

kilogram

e. Warna kulit : Sawo

matang

f. Warna pelangi mata : Coklat kehitaman, tidak ada

kelainan

g. Ciri rambut : Berwarna hitam, bentuk lurus, ukuran panjang lima sentimeter,
distribusi merata, rambut tidak mudah
dicabut

h. Kesan gizi :
Cukup

i. Ciri-ciri lain : Tidak

ada

2
2. Identitas Khusus Jenazah
:

a. Tato : Tidak
ada

b. Jaringan parut : Tidak

ada

c. Tanda lahir : Tidak

ada

d. Tahi lalat : Tidak

ada

e. Cacat lahir : Tidak

ada

f. Penutup jenazah : terdapat satu kain penutup

jenazah

● Penutup jenazah kain berbahan katun, warna coklat, motif batik,

berbentuk persegi panjang, ukuran panjang dua ratus dua puluh lima
sentimeter dan lebar seratus enam sentimeter, tanpa
merek

g. Kantong jenazah : Tidak

ada

h. Label Jenazah: Tidak

ada

3
i. Alas Jenazah: Tidak
ada

j. Pakaian :

● Terdapat sebuah kaos lengan pendek, berbahan katun, berwarna coklat,

motif polos, ukuran M, merk
“PLAYBOY”.

● Terdapat sebuah celana panjang, berbahan jeans, berwarna hitam,

ukuran M, merk “LEVIS”, terdapat sebuah resleting di bagian depan,
berbahan logam, berwarna kuning keemasan, panjang resleting sepuluh
sentimeter, terdapat lima buah kolong ikat pinggang tanpa ikat
pinggang, terdapat dua kantong di bagian depan, isi masing-masing
kantong depan kiri dan kanan kosong, terdapat dua kantong di bagian
belakang, isi kantong belakang kiri dan kanan
kosong

● Terdapat sebuah celana pendek, berbahan jeans, berwarna biru dongker,

ukuran M, merk “LOIS”, terdapat sebuah resleting di bagian depan,
berbahan logam, berwarna kuning keemasan, panjang resleting sepuluh
sentimeter, terdapat dua kantong di bagian depan, isi masing-masing
kantong depan kiri dan kanan kosong, terdapat dua kantong di bagian
belakang, isi kantong belakang kiri dan kanan
kosong

● Terdapat sebuah tali pinggang dengan merk “LEVIS”, berwarna cokelat,

ukuran panjang seratus sembilan sentimeter dan lebar empat sentimeter,
terdapat bolongan 6 buah pada tali pinggang.
k. Perhiasan : Terdapat sebuah cincin batu berwarna cokelat muda, gagang logam
dengan ukuran dua setengah kali tiga sentimeter.

4
 l. Benda disekitar jenazah : Terdapat dua buah bidai pada tangan kanan dengan
bahan terbuat dari kardus yang dilapisi oleh kasa berukuran panjang tujuh puluh
sentimeter dan lebar dua belas sentimeter, dan satu buah bidai berukuran enam
puluh lima sentimeter dan lebar dua belas sentimeter------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN

1. Suhu rectal mayat : Tidak
diperiksa

2. Lebam mayat : Tidak

ada

3. Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada rahang bawah, sulit

dilawan

4. Pembusukan : Tidak
ada

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN

LUAR

1. Permukaan Kulit Tubuh

a. Kepala :

Daerah berambut : Tidak terdapat kelainan

Bentuk Kepala : Simetris, tidak ada

kelainan

Wajah:

5
 Dahi:

● Terdapat luka lecet pada dahi bagian kanan, titik pusat luka
terletak satu sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh dan terletak
tujuh sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua sudut mata,
bentuk oval, ukuran panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima
sentimeter, warna kemerahan, pada perabaan lebih kasar dari kulit
sekitar, daerah sekitar luka tidak ada
kelainan

Pipi :

Kanan : tidak ada

kelainan

Kiri : tidak ada kelainan

Dagu : Tidak ada

kelainan

b. Leher : Tidak ada

kelainan

c. Bahu
:

- Bahu kanan : Tidak ada

kelainan

- Bahu kiri : Tidak ada kelainan

6
d. Dada
:

- Dinding dada bagian kanan : tidak ada

kelainan

- Dinding dada bagian kiri : tidak ada kelainan

- Puting susu

● Kanan : Tidak ada kelainan

● Kiri : Tidak ada kelainan

- Sela iga : tidak ada

kelainan

- Tulang iga :tidak ada kelainan

e. Perut : Tidak ada

kelainan

f. Punggung :Tidak ada

kelainan

g. Bokong
:

● Bokong kanan : Tidak ada

kelainan

● Bokong kiri : Tidak ada

kelainan

7
 h. Dubur
:

● Lingkaran dubur : Diameter satu sentimeter, tidak ada

kelainan

● Liang dubur : Tidak ada kelainan

i. Anggota gerak
:

a. Anggota gerak atas :----------------------------------------------------------

- Kanan :----------------------------------------------------------------------------
o Lengan atas : Terdapat luka memar pada lengan atas, bentuk
tidak beraturan, ukuran panjang enam sentimeter, lebar tiga sentimeter,
warna biru kemerahan, perabaan lebih cekung dari kulit sekitar, terdapat
derik tulang, daerah sekitar luka tidak terdapat kelainan--------------------
o Siku : Tidak ada kelainan---------------------------------
o Lipat Siku : Tidak ada kelainan---------------------------------
o Lengan bawah : Tidak ada kelainan---------------------------------
o Pergelangan tangan : Tidak ada kelainan---------------------------------
o Tangan :---------------------------------------------------------
✔ Telapak tangan : Tidak ada kelainan----------------------------------
✔ Punggung tangan : Tidak ada kelainan----------------------------------
✔ Jari tangan : Tidak ada kelainan----------------------------------
✔ Ujung jari dan jaringan dibawah kuku : Tampak kebiruan dan tidak
ada kelainan------------------------------------------------------------------
Kiri :----------------------------------------------------------------------------
o Lengan atas : tidak ada kelainan
o Siku : Tidak ada kelainan----------------------------------
o Lipat Siku : Tidak ada kelainan----------------------------------
o Lengan bawah : Tidak ada kelainan----------------------------------
o Pergelangan tangan : Tidak ada kelainan----------------------------------
o Tangan :----------------------------------------------------------

8
 ✔ Telapak tangan : Tidak ada kelainan----------------------------------
✔ Punggung tangan : Tidak ada kelainan----------------------------------
✔ Jari tangan : Tidak ada kelainan----------------------------------
✔ Ujung jari dan jaringan dibawah kuku : Tampak kebiruan dan tidak
ada kelainan------------------------------------------------------------------

● Anggota gerak bawah

:

Kanan :
- Tungkai atas : tidak ada kelainan--------------------------------------------
- Lutut : tidak ada kelainan--------------
- Lipat lutut : tidak ada
kelainan

- Tungkai bawah :
- Pergelangan kaki : tidak ada
kelainan

- Telapak kaki : tidak ada

kelainan

- Punggung kaki : tidak ada kelainan

- Jari : Ujung-ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak kebiruan,
tidak ada
kelainan

Kiri :
o Tungkai atas : tidak ada
kelainan

9
 - Lutut : tidak ada
kelainan

- Lipat lutut : tidak ada

kelainan

- Tungkai bawah : tidak ada

kelainan

- Pergelangan kaki : tidak ada

kelainan

- Telapak kaki : tidak ada

kelainan

- Punggung kaki : terdapat sebuah luka lecet pada punggung kaki kiri,
titik pusat luka terletak empat belas sentimeter dari mata kaki. Bentuk
tidak teratur, ukuran panjang satu koma lima sentimeter dan lebar nol
koma lima sentimeter. Perabaan lebih kasar dan lebih menonjol dari
kulit
sekitar.

- Jari : Ujung-ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak kebiruan,

tidak ada
kelainan

2 . Bagian Tubuh
Tertentu

a. Mata
:

10
● Alis mata
:

- Kanan : Berwarna hitam, tipis, ukuran panjang enam sentimeter,

lebar satu sentimeter, tidak ada
kelainan

- Kiri : Berwarna hitam, tipis, ukuran panjang enam sentimeter,

lebar satu sentimeter, tidak ada
kelainan

● Bulu mata
:

- Kanan : Warna hitam, lurus, ukuran panjang satu sentimeter, tidak

ada
kelainan

- Kiri : Warna hitam, lurus, ukuran panjang satu sentimeter, tidak

ada
kelainan

● Kelopak mata :

- Kanan : tidak ada kelainan

- Kiri : tidak ada
kelainan

● Selaput kelopak mata :

- Kanan : Tampak pucat, tidak ada

kelainan

11
 - Kiri : Tampak pucat, tidak ada
kelainan

● Selaput biji mata :

- Kanan: Tampak jernih, tidak ada

kelainan

- Kiri : Tampak jernih, tidak ada

kelainan

● Selaput bening mata :

- Kanan : jernih, tidak ada

kelainan

- Kiri : jernih, tidak ada

kelainan

● Pupil mata
:

- Kanan: Ukuran diameter nol koma lima sentimeter, tidak ada

kelainan

- Kiri : Ukuran diameter nol koma lima sentimeter, tidak ada

kelainan

● Pelangi mata :

- Kanan : Coklat, tidak ada

kelainan

12
 - Kiri : Coklat, tidak ada
kelainan

b. Hidung

● Bentuk hidung : Pesek, tidak ada

kelainan

● Permukaan kulit hidung : tidak ada

kelainan

● Lubang hidung : Terdapat cairan berwarna merah yang mengalir dari

lubang hidung
kanan

c. Telinga
:

Kanan
:

● Bentuk telinga : simetris, tidak ada

kelainan

● Permukaan daun telinga : Tidak ada

kelainan

● Lubang telinga : tidak ada

kelainan

Kiri :
● Bentuk telinga : Sedang, tidak ada
kelainan

13
 ● Permukaan daun telinga : Tidak ada
kelainan

● Lubang telinga : tidak ada

kelainan

d. Mulut
:

● Bibir atas : Tampak pucat, tidak ada

kelainan

● Bibir bawah : Tampak pucat, tidak ada

kelainan

● Selaput lendir mulut : Tampak pucat, tidak ada

kelainan

● Lidah : Tidak ada

kelainan

● Gigi-geligi
:

- Rahang atas : Gigi lengkap, tidak ada

kelainan

- Rahang bawah : Gigi lengkap, tidak ada

kelainan

14
 - Rongga mulut : Terdapat cairan berwarna merah yang mengalir dari
rongga mulut, tidak ada
kelainan

e. Alat kelamin : Laki-

laki

● Pelir : Sudah disunat, tidak ada

kelainan

● Kantung pelir : Teraba dua buah biji pelir, tidak ada

kelainan

● Rambut kemaluan : Warna hitam, bentuk ikal, panjang lima sentimeter,

tidak mudah dicabut, tidak ada
kelainan

3 . Tulang-tulang
:

a. Tulang tengkorak : tidak ada

kelainan

b. Tulang wajah :

- Tulang dahi : tidak

ada

- Tulang pipi : tidak ada

kelainan

15
 - Tulang dagu : tidak ada
kelainan

c. Tulang hidung : tidak ada

kelainan

d. Tulang leher : tidak ada

kelainan

e. Tulang dada : Tidak terdapat

kelainan

f. Tulang iga : tidak ada

kelainan

g. Tulang punggung :

- Tulang punggung atas : tidak ada

kelainan

- Tulang punggung bawah : tidak ada

kelainan

h. Tulang panggul : Tidak ada

kelainan

i. Tulang ekor : tidak ada

kelainan

j. Tulang anggota gerak :

Anggota gerak atas : terdapat derik tulang pada lengan atas
kanan

16
KESIMPULAN :

Dari fakta-fakta yang telah kami temukan dari pemeriksaan jenazah tersebut diatas, maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih tiga puluh empat
tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar ditemukan luka lecet
pada dahi, keluar cairan berwarna merah dari lubang hidung kanan dan mulut, luka memar
pada lengan kanan atas disertai derik tulang. Sebab kematian tidak bisa ditentukan.

PENUTUP:

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter

Jambi, 15 November 2019

Dokter yang memeriksa,

dr. …………………………
NRP.

17