EK
N IK N
EG KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
L
POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE
ER
PO
I
JURUSAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMPUTER
,
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 280,3 Buketrata, Lhokseumawe, 24301 PO.BOX 90
,
Pas Photo
A. KETERANGAN MAHASISWA :
1. Nama Mahasiswa : …………………………………………………………….
2. NIM : …………………………………………………………….
3. Prodi / Jurusan : …………………………………………………………….
4. Kelas : …………………………………………………………….
5. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
6. Anak Ke : …………………………………………………………….
7. Jumlah Saudara : …………………………………………………………….
8. Agama : …………………………………………………………….
9. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
10. Bertempat Tinggal pada : Orang tua / Menumpang / Asrama / …………
11. No Hp yang Aktif : ……………………………………………………………...
12. Alamat Lengkap : : …………………………………………………………….
: ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………….2019
Orang Tua / Wali Mahasiswa Yang
bersangkutan,
………………….. ……………………………………
Nb. Biodata diatas saya isi dengan data yang betul, apabila ada kesalahan saya siap menerima sanksi dari Prodi Teknik Informatika &
Jurusan TIK