Anda di halaman 1dari 1

IT

EK
N IK N
EG KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
L
POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE

ER
PO

I
JURUSAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMPUTER
,
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 280,3 Buketrata, Lhokseumawe, 24301 PO.BOX 90
,

Telepon: (0645) 42785 Fax: 42785


Laman: www.pnl.ac.id

Pas Photo

BIODATA MAHASISWA Warna


Tahun Ajaran : 2019-2020
3 x4

A. KETERANGAN MAHASISWA :
1. Nama Mahasiswa : …………………………………………………………….
2. NIM : …………………………………………………………….
3. Prodi / Jurusan : …………………………………………………………….
4. Kelas : …………………………………………………………….
5. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
6. Anak Ke : …………………………………………………………….
7. Jumlah Saudara : …………………………………………………………….
8. Agama : …………………………………………………………….
9. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
10. Bertempat Tinggal pada : Orang tua / Menumpang / Asrama / …………
11. No Hp yang Aktif : ……………………………………………………………...
12. Alamat Lengkap : : …………………………………………………………….
: ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI:


1. Orang Tua Kandung : Masih ada / Tidak ada
a. Nama Ayah : …………………………………………………………….
1. Pekerjaan : …………………………………………………………….
2. Pendidikan Tertinggi : …………………………………………………………….
3. No Hp yang Aktif : …………………………………………………………….
b. Nama Ibu : …………………………………………………………….
1. Pekerjaan : …………………………………………………………….
2. Pendidikan Tertinggi : …………………………………………………………….
3. No Hp yang Aktif : …………………………………………………………….
c. Alamat Lengkap : …………………………………………………………….

2. Nama Wali : …………………………………………………………….


1. Pekerjaan : …………………………………………………………….
2. Pendidikan Tertinggi : …………………………………………………………….
3. No Hp yang Aktif : …………………………………………………………….
4. Hubungan Keluarga : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………………………………….
6. Alamat Lengkap : …………………………………………………………….

……………………………….2019
Orang Tua / Wali Mahasiswa Yang
bersangkutan,

………………….. ……………………………………

Nb. Biodata diatas saya isi dengan data yang betul, apabila ada kesalahan saya siap menerima sanksi dari Prodi Teknik Informatika &
Jurusan TIK