Anda di halaman 1dari 33

Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK

Oleh

Sri Hartini Putri


NIM. 1708436410

Pembimbing

dr. Sucipto, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
PROVINSI RIAU
2019
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS RIAU
FAKULTAS KEDOKTERAN
BAGIAN SARAF
Sekretariat : Gedung Kelas 03, RSUD Arifin Achmad Lantai 04
Jl. Mustika, Telp. 0761-7894000, Email : saraffkur@gmail.com

STATUS PASIEN
Nama koass Sri Hartini Putri

NIM 1708436410

Pembimbing dr. Sucipto, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Ny. A
Umur 65 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Rumbai, Pekanbaru
Agama Islam
Status perkawinan Kawin
Pekerjaan IRT
Tanggal masuk RS 1 November 2019
Medical record 01 0076xx

II. ANAMNESIS

Keluhan utama
Penurunan kesadaran

Riwayat penyakit sekarang


Pasien masuk dengan keluhan utama penurunan kesadaran sejak 3 jam
SMRS. 11 jam SMRS, ketika pasien sedang memasak air dalam posisi berdiri
pasien tiba-tiba merasakan lemah pada anggota gerak kiri lalu terjatuh dengan
posisi telentang, setelah terjatuh pasien merasakan nyeri kepala hebat. Saat itu
pasien masih sadar, namun pasien tidak bisa bangun dan berdiri lagi, pasien
masih dapat berbicara dengan baik, tidak ada muntah, mulut mencong, demam

1
ataupun kejang. Pasien tidak berobat, dan hanya diberi balsem saja, lalu pasien
beristirahat dan tidur. 3 jam SMRS, ketika pagi harinya pasien tidak bisa
dibangunkan oleh anaknya. Pasien lalu dibawa ke RSUD AA.

Riwayat penyakit dahulu


- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat stroke (-)
- Riwayat penyakit kelainan darah ataupun pembuluh darah (-)

Riwayat penyakit keluarga


- Riwayat stroke dalam keluarga (-)

Riwayat kebiasaan
- Riwayat konsumsi makanan asin dan berlemak (+)
- Riwayat konsumsi alkohol (-)

Resume anamnesis
Ny. A, usia 65 tahun, datang ke RSUD Arifin Achmad dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS. 11 jam SMRS, saat sedang berdiri
pasien tiba tiba merasakan lemah pada anggota gerak kiri lalu terjatuh, setelah
jatuh pasien tidak bisa bangun dan berdiri lagi, pasien kemudian merasakan nyeri
kepala hebat. Pasien masih sadar, masih bisa berbicara dengan baik, tidak ada
mengeluhkan demam, mulut mencong, muntah dan kejang. Pasien lalu beristirahat
dan tidur, ketika dibangunkan di pagi harinya pasien tidak bisa dibangunkan oleh
anaknya. Pasien lalu dibawa ke RSUD AA.

Pemeriksaan ( 5 November 2019) dilakukan saat pasien rawatan hari ke-5


A. Keadaan umum
Tekanan darah : kanan : 120/70 mmHg kiri : 120/70 mmHg
Denyut nadi : kanan : 92 x/menit, teratur
kiri : 92 x/menit, teratur
Jantung : HR : 92 x/menit, irama regular
Paru : respirasi : 20 x/menit

2
Status gizi : berat badan : 45 kg, tinggi badan: 155 cm
IMT : 18,75; Kesan = Normoweight
Suhu tubuh : 36,6oC

B. Status neurologik
1) Kesadaran : Koma, GCS E1V1M1
2) Fungsi luhur : Sulit dinilai
3) Kaku kuduk : Negatif
4) Saraf kranial

1. N. I (Olfactorius)
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

2. N. II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan
Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Pengenalan warna

3. N. III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Pupil
Bentuk Bulat Bulat Normal
Ukuran 2 mm 2 mm
Gerak bola mata Doll’s eyes Doll’s eyes Normal
phenomenon (+) phenomenon (+)
Refleks pupil
Langsung (+) (+) Normal
Tidak langsung (+) (+)

4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Doll’s eyes Doll’s eyes
Normal
phenomenon (+) phenomenon (+)

5. N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

3
Refleks kornea (+) (+) Normal

6. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Doll’s eyes Doll’s eyes
Normal
phenomenon (+) phenomenon (+)
Strabismus Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Deviasi Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

7. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-)
Motorik
Mengerutkan dahi Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengangkat alis Sulit dinilai Sulit dinilai
Menutup mata Sulit dinilai Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sudut mulut Normal Normal
Lipatan nasolabial Normal Normal
Daya perasa Sulit dinilai Sulit dinilai

8. N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus faring Sulit dinilai Sulit dinilai
Daya perasa Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Refleks muntah Sulit dinilai Sulit dinilai

10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus faring Sulit dinilai Sulit dinilai
Sulit dinilai
Dysfonia Sulit dinilai Sulit dinilai

11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Trofi Eutrofi Eutrofi Normal

12. N. XII (Hipoglossus)

4
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Sulit dinilai Sulit dinilai
Trofi Sulit dinilai Sulit dinilai
Sulit dinilai
Tremor (-) (-)
Disartri Sulit dinilai Sulit dinilai

III. SISTEM MOTORIK


Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal Drop test (↓) Drop test (↓↓)
Proksimal
Tonus Normal Hipertonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger. Involunter (-) (-) Lateralisasi ke
Ekstremitas bawah sinistra
Kekuatan
Distal Drop test (↓) Drop test (↓↓)
Proksimal
Tonus Normal Hipertonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger. Involunter (-) (-)
Badan
Trofi Eutrofi Eutrofi Normal
Ger. Involunter (-) (-)

IV. SISTEM SENSORIK


Kanan Kiri Keterangan
Raba Sulit dinilai Sulit dinilai
Nyeri Sulit dinilai Sulit dinilai
Sulit dinilai
Suhu Sulit dinilai Sulit dinilai
Proprioseptif Sulit dinilai Sulit dinilai

V. REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Refleks fisiologis
Hiperrefleks
Biseps (+) (++)
sinistra
Triseps (+) (++)
Refleks fisiologis
KPR (+) (++) Hiperrefleks

5
APR (+) (++) sinistra

Refleks patologis
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-) Refleks patologis
Hoffman-Tromer (-) (-) dan primitif tidak
Refleks primitif ditemukan
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)

VI. FUNGSI KOORDINASI


Kanan Kiri Keterangan
Tes telunjuk-hidung Sulit dinilai Sulit dinilai
Tes tumit-lutut Sulit dinilai Sulit dinilai
Gait Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Tandem Sulit dinilai Sulit dinilai
Romberg Sulit dinilai Sulit dinilai

VII. SISTEM OTONOM


Miksi : Kateter Urin (+)
Defekasi : Normal

VIII. PEMERIKSAAN KHUSUS / LAIN


a. Laseque : Sulit dinilai
b. Kernig : Sulit dinilai
c. Patrick : Sulit dinilai
d. Kontrapatrick : Sulit dinilai
e. Valsava test : Sulit dinilai
f. Brudzinski : (-/-)

SKOR GAJAH MADA :


Penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (+), reflek patologis (-)
 Stroke hemoragik

SKOR SIRIRAJ :
Consciousness (C) : Koma (2)

6
Vomitting (V) : No (0)
Headache within 2 hours (H) : Yes (1)
Diastolic blood pressure (DBP) : 70 mmHg (70)
Atheroma (A) : No (0)
SSS = 2,5 C + 2 V + 2 H + 0,1 DBP - 3 A - 12
= 2,5 (2) + 2 (0) + 2 (1) + 0,1 (70) - 3 (0) - 12
= -2 (Stroke hemoragik)

IX. RESUME PEMERIKSAAN


Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Koma, GCS E1V1M1
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Pernafasan : 20x/menit
Fungsi luhur : sulit dinilai
Rangsang meningeal : kaku kuduk (-)
Saraf kranial : sulit dinilai
Motorik : lateralisasi ke sinistra, hipertonus sinistra (+)
Sensorik : sulit dinilai
Koordinasi : sulit dinilai
Otonom : normal
Refleks : Fisiologis :(+/++)
Patologis :(-/-)
X. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis : Stroke
Diagnosis topik : Sistem karotis dekstra
Diagnosis etiologik : Stroke hemoragik
Diagnosis banding : Stroke non hemoragik

XI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


- Darah rutin
- Kadar gula darah sewaktu
- Profil lipid

7
- Fungsi hepar (AST, ALT) dan fungsi ginjal (ureum, kreatinin)
- Elektrolit serum
- Foto toraks PA, CT scan kepala tanpa kontras
- Elektrokardiografi (EKG)

XII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


Darah rutin ( 1 November 2019 )
- Hb : 11,8 gr/dl ↓ ( 12 - 16 )
- Ht : 35 % ↓ ( 37 – 47 )
- Leukosit : 8.300 𝜇l (4.800-10.800)
- Trombosit : 165.000 /𝜇l ( 150.000 - 450.000 )

Kimia darah ( 1 November 2019 )


- Glukosa sewaktu : 194 mg/dl ( < 200 )
- AST : 35 U/ L ( 10 - 40 )
- ALT : 18 U/ L ( 10 - 40 )
- Ureum : 32 mg/dl ( 17,1 – 49,2 )
- Kreatinin : 1 mg/dl ( 0,55 - 1,33 )

Kadar elektrolit ( 1 November 2019)


- Na+ : 138 mmol/l ( 135- 145 )
- K+ : 3,7 mmol/l (3,5 - 5,5 )
- Cl : 103 mmol/l ( 97- 107)

Kimia darah ( 2 November 2019 )


- Albumin : 4 g/ dl ( 3,2 – 4,6 )
- Glukosa puasa : 92 mg/dl ( <100 )
- AST : 36 U/ L ( 10-40 )
- ALT : 17 U/ L ( 10-40 )
- Ureum : 30 mg/dl ( 17,1 – 49,2 )
- Kreatinin : 0,9 mg/dl ( 0,55 - 1,33 )
- Asam Urat : 6,8 mg/dl ( 3 - 7 )
- Kolesterol Total : 208 mg/ dl ↑ ( < 200 )
- Kolesterol HDL : 65 mg/ dl ↑ ( 40 - 60 )

8
- Kolesterol LDL : 126 mg/ dl ↑ ( < 100 )
- Trigliserida : 87 mg/ dl ( < 150 )

Elektrokardiografi ( 1 November 2019 )

Irama sinus, HR 100x/menit, aksis normal, gelombang P 0,08 detik, interval PR


0,16 detik, gelombang QRS 0,08 detik, segmen ST dan gelombang T normal

Kesan : EKG dalam batas normal

Foto toraks PA (1 November 2019)

9
Cor : CTR 56% (kesan:
kardiomegali)
Pulmo : Dalam batas normal

CT scan kepala tanpa kontras (1 November 2019)

Tampak lesi hiperdens 5,8 x 3,2 cm disertai edema prifokal di lobus temporal
dextra
Tampak lesi hiperdens yang mengisi sulci pada regio frontal dekstra

10
Tampak lesi hiperdens yang mengisi konkavitas regio frontalis sinistra
Ventrikel lateral dekstra dan III tampak terdesak dan menyempit
Tampak deviasi struktur garis tengah lk 1,1 cm ke sinistra
Cerebellum dan batang otak normal
Tampak lesi hiperdens yang mengisi sinus maksilaris bilateral terutama dextra,
sphenoidalis sinistra.
Kesan :
• Perdarahan intracerebri di lobus temporal dextra
• Perdarahan subarachnoid pada regio frontal dextra
• Perdarahan subdural regio frontalis sinistra
• Midlineshift lk 1,1 cm ke sinistra
• Hematosinus pada maksilaris bilateral terutama dextra dan sphenoidalis
sinistra

CT scan kepala tanpa kontras ( 8 November 2019 )

Tampak lesi hiperdens 5,5 x 3 cm disertai edema prifokal di lobus temporal dextra
Tampak lesi hiperdens yang mengisi sulci pada regio frontal dekstra
Tampak lesi hiperdens yang mengisi konkavitas regio frontalis sinistra

11
Ventrikel lateral dekstra dan III tampak terdesak dan menyempit
Sulci lainnya sisterna dan ventrikel IV normal
Tampak deviasi struktur garis tengah lk 1,4 cm ke sinistra
Cerebellum dan batang otak normal
Tampak lesi hiperdens yang mengisi sinus maksilaris bilateral terutama dextra,
sphenoidalis sinistra
Kesan :
• Perdarahan intracerebri di lobus temporal dextra
• Perdarahan subarachnoid pada regio frontal dextra
• Perdarahan subdural regio frontalis sinistra
• Midlineshift lk 1,4 cm ke sinistra
• Hematosinus pada maksilaris bilateral terutama dextra dan sphenoidalis
sinistra

XIII. DIAGNOSIS AKHIR


Stroke Hemoragik ec perdarahan intracerebri, subarachnoid, dan subdural

XIV. RENCANA TERAPI


a. Umum
- Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 30o
- Observasi tanda-tanda vital dan status neurologis
- Oksigen 3 liter/menit dengan nasal canul
- Pemberian diet cair via NGT
b. Khusus
- IVFD RL 20 tpm
- IVFD Manitol 4 x 125 cc
- Inj Citicoline 2 x 500 mg
- Inj Asam traneksamat 3 x 500 mg
- Inj Lansoprazol 2 x 30 mg
- Inj Ketorolac 3 x 30 mg
- Inj Paracetamol infus 3 x 1000 mg k / p

12
XV. FOLLOW-UP
Tanggal 6 November 2019 rawatan hari ke 6
S : Pasien masih mengalami penurunan kesadaran, tidak berespon terhadap
rangsangan apapun, demam (+), muntah (-), kejang (-)
O : Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : koma, GCS E1V1M1
Tekanan darah : 140/80 mmHg Respirasi : 32 x/menit
Frekuensi nadi : 92 x/menit Suhu : 38,4oC
Status neurologis
- N. cranialis : refleks pupil (+/+)
- Motorik : lateralisasi ke sinistra
- Sensorik : sulit dinilai
- Refleks fisiologis : hiperrefleks sinistra (+)
- Refleks patologis : (-)
A : Stroke Hemoragik ec Stroke Hemoragik ec perdarahan intracerebri,
subarachnoid, dan subdural
P : IVFD RL 20 tpm
IVFD Manitol 4 x 125 cc
Inj Citicoline 2 x 500 mg
Inj Asam traneksamat 3 x 1000 mg
Inj Lansoprazol 2 x 30 mg
Inj Paracetamol infus 3 x 1000 mg k / p

Tanggal 7 November 2019 rawatan hari ke 7


S : Pasien masih mengalami penurunan kesadaran, tidak berespon terhadap
rangsangan apapun, demam (+), muntah (-), kejang (-)
O : Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : koma, GCS E1V1M1
Tekanan darah : 150/80 mmHg Respirasi : 25 x/menit
Frekuensi nadi : 87 x/menit Suhu : 39,2oC
Status neurologis
- N. cranialis : refleks pupil (+/+)
- Motorik : lateralisasi ke sinistra
- Sensorik : tidak dapat dinilai
- Refleks fisiologis : hiperrefleks sinistra (+)
- Refleks patologis : (-)
A : Stroke Hemoragik ec Stroke Hemoragik ec perdarahan intracerebri,
subarachnoid, dan subdural
P : - IVFD RL 20 tpm
- Inj Citicoline 2 x 500 mg
- Inj Asam traneksamat 3 x 1000 mg
- Inj Lansoprazol 2 x 30 mg
- Inj Paracetamol infus 3 x 1000 mg k / p

Tanggal 8 November 2019 rawatan hari ke 8


S : Pasien masih mengalami penurunan kesadaran, tidak ada respon saat
diberikan rangsangan suara atau nyeri, demam (+), muntah (-)
O : Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : koma, GCS E1V1M1
Tekanan darah : 140/90 mmHg Respirasi : 25 x/menit
Frekuensi nadi : 80 x/menit Suhu : 39,6oC
Status neurologis
- N. cranialis : reflek pupil (+/+)
- Motorik : lateralisasi ke sinistra
- Sensorik : Tidak dapat dinilai
- Refleks fisiologis : hiperrefleks sinistra (+)
- Refleks patologis : (-)
A : Stroke Hemoragik ec Stroke Hemoragik ec perdarahan intracerebri,
subarachnoid, dan subdural
P : IVFD RL 20 tpm
Inj Citicoline 2 x 500 mg
Inj Asam traneksamat 3 x 1000 mg
Inj Lansoprazol 2 x 30 mg
Inj Paracetamol infus 3 x 1000 mg k / p
13
Tanggal 9 November 2019 rawatan hari ke 9
S : Pasien masih mengalami penurunan kesadaran, tidak ada respon saat
diberikan rangsangan suara atau nyeri, demam (+), muntah (-)
O : Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : koma, GCS E1V1M1
Tekanan darah : 130/80 mmHg Respirasi : 23 x/menit
Frekuensi nadi : 81 x/menit Suhu : 39,4oC
Status neurologis
- N. cranialis : refleks pupil (+/+)
- Motorik : lateralisasi ke sinistra
- Sensorik : Tidak dapat dinilai
- Refleks fisiologis : hiperrefleks sinistra (+)
- Refleks patologis : (-)
A : Stroke Hemoragik ec Stroke Hemoragik ec perdarahan intracerebri,
subarachnoid, dan subdural
P : IVFD RL 20 tpm
Inj Citicoline 2 x 500 mg
Inj Asam traneksamat 3 x 1000 mg
Inj Lansoprazol 2 x 30 mg
Inj Paracetamol infus 3 x 1000 mg k / p

Tanggal 10 November 2019 rawatan hari ke 10


S : Pasien masih mengalami penurunan kesadaran, tidak ada respon saat
diberikan rangsangan suara atau nyeri, demam (-), muntah (-)
O : Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : koma, GCS E1V1M1
Tekanan darah : 140/90 mmHg Respirasi : 24 x/menit
Frekuensi nadi : 78 x/menit Suhu : 37,5oC
Status neurologis

14
- N. cranialis : refleks pupil (+/+)
- Motorik : lateralisasi ke sinistra
- Sensorik : Tidak dapat dinilai
- Refleks fisiologis : hiperrefleks sinistra (+)
- Refleks patologis : (-)
A : Stroke Hemoragik ec Stroke Hemoragik ec perdarahan intracerebri,
subarachnoid, dan subdural
P : IVFD RL 20 tpm
Inj Citicoline 2 x 500 mg
Inj Asam traneksamat 3 x 1000 mg
Inj Lansoprazol 2 x 30 mg
Inj Paracetamol infus 3 x 1000 mg k / p

Tanggal 11 November 2019 rawatan hari ke 11


S : Pasien masih mengalami penurunan kesadaran, tidak ada respon saat
diberikan rangsangan suara atau nyeri, demam (+), muntah (-), kejang (+)
durasi < 5 menit
O : Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : koma, GCS E1V1M1
Tekanan darah : 140/60 mmHg Respirasi : 22 x/menit
Frekuensi nadi : 72 x/menit Suhu : 38,7oC
Status neurologis
- N. cranialis : refleks pupil (+/+)
- Motorik : lateralisasi ke sinistra
- Sensorik : Tidak dapat dinilai
- Refleks fisiologis : hiperrefleks sinistra (+)
- Refleks patologis : (-)
A : Stroke Hemoragik ec Stroke Hemoragik ec perdarahan intracerebri,
subarachnoid, dan subdural
P : IVFD RL 20 tpm

15
- Inj Citicoline 2 x 500 mg
- Inj Asam traneksamat 3 x 1000 mg
- Inj Lansoprazol 2 x 30 mg
- Inj Paracetamol infus 3 x 1000 mg k / p

Tanggal 12 November 2019 rawatan hari ke 12


S : Pasien masih mengalami penurunan kesadaran, tidak ada respon saat
diberikan rangsangan suara atau nyeri, demam (+), muntah (-),kejang (+)
duras1 < 5 menit
O : Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : koma, GCS E1V1M1
Tekanan darah : 130/70 mmHg Respirasi : 22 x/menit
Frekuensi nadi : 80 x/menit Suhu : 38,1oC
Status neurologis
- N. cranialis : refleks pupil (+/+)
- Motorik : lateralisasi ke sinistra
- Sensorik : Tidak dapat dinilai
- Refleks fisiologis : hiperrefleks sinistra (+)
- Refleks patologis : (-)
A : Stroke Hemoragik ec Stroke Hemoragik ec perdarahan intracerebri,
subarachnoid, dan subdural
P : IVFD RL 20 tpm
- Inj Citicoline 2 x 500 mg
- Inj Asam traneksamat 3 x 1000 mg
- Inj Lansoprazol 2 x 30 mg
- Inj Paracetamol infus 3 x 1000 mg k / p

Tanggal 13 November 2019 rawatan hari ke 13


S : Pasien masih mengalami penurunan kesadaran, tidak ada respon saat
diberikan rangsangan suara atau nyeri, demam (+), muntah (-), kejang (+)
1 x selama + 10 menit
16
O : Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : koma, GCS E1V1M1
Tekanan darah : 150/80 mmHg Respirasi : 24 x/menit
Frekuensi nadi : 98 x/menit Suhu : 39,2oC
Status neurologis
- N. cranialis : refleks pupil (+/+)
- Motorik : lateralisasi ke sinistra
- Sensorik : Tidak dapat dinilai
- Refleks fisiologis : hiperrefleks sinistra (+)
- Refleks patologis : (-)
A : Stroke Hemoragik ec Stroke Hemoragik ec perdarahan intracerebri,
subarachnoid, dan subdural
P : IVFD RL 20 tpm
Inj Citicoline 2 x 500 mg
Inj Asam traneksamat 3 x 1000 mg
Inj Lansoprazol 2 x 30 mg
Inj Paracetamol infus 3 x 1000 mg k / p

Tanggal 14 November 2019 rawatan hari ke 14


S : Pasien masih mengalami penurunan kesadaran, tidak ada respon saat
diberikan rangsangan suara atau nyeri, demam (+), muntah (-), kejang (+) 1
x selama < 5 menit
O : Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : koma, GCS E1V1M1
Tekanan darah : 110/60 mmHg Respirasi : 28 x/menit
Frekuensi nadi : 98 x/menit Suhu : 39,2oC
Status neurologis
- N. cranialis : refleks pupil (+/+)
- Motorik : lateralisasi ke sinistra
- Sensorik : Tidak dapat dinilai
17
- Refleks fisiologis : hiperrefleks sinistra (+)
- Refleks patologis : (-)
A : Stroke Hemoragik ec Stroke Hemoragik ec perdarahan intracerebri,
subarachnoid, dan subdural
P : IVFD RL 20 tpm
Citicoline 2 x 500 mg
Inj Asam traneksamat 3 x 1000 mg
Inj Lansoprazol 2 x 30 mg
Inj Paracetamol infus 3 x 1000 mg k/p
OK Cito Craniotomi, siapkan ICU untuk post op
PEMBAHASAN
1. Stroke
1.1 Definisi Stroke
Menurut World Health Organization (WHO), stroke adalah manifestasi
klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung
dengan cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa
ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vaskular.1

1.2 Klasifikasi Stroke


A. Berdasarkan kelainan patologik1,2
1. Stroke hemoragik
 Perdarahan intraserebral
 Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subaraknoid)
2. Stroke non hemoragik
 Trombosis serebri
 Emboli serebri
B. Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadian1,2
1. Transient Ischemic Attack (TIA): atau serangan stroke sementara, gejala
defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam.

18
2. Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND): defisit neurologik yang
menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.
3. Stroke in Evolution (SIE): defisit neurologik yang secara bertahap
berkembang dari yang ringan sampai semakin berat
4. Completed stroke: defisit neurologis yang menetap dan sudah tidak
berkembang lagi
C. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler1,2
1. Sistem karotis
 Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
 Sensorik : hemihipestesia kontralateral, parestesia
 Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugax
 Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
2. Sistem vertebrobasiler
 Motorik : hemiparese alternan, disartria
 Sensorik : hemihipestesia alternan, parestesia
 Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

1.3 Patofisiologi stroke1


Stroke dapat disebabkan oleh satu dari beberapa proses yang meliputi
pembuluh darah di otak:
1. Proses intrinsik pembuluh darah misalnya aterosklerosis, lipohialonosis,
inflamasi, deposit amiloid, deseksi arteri, malformasi, dilatasi aneurisma, atau
trombosis vena.
2. Proses yang berasal dari tempat lain menimbulkan embolus misalnya emboli
dari jantung atau sirkulasi ekstrakranial yang menyebabkan gangguan
pembuluh darah intrakranial.
3. Proses yang timbul karena aliran darah ke otak inadekuat akibat menurunnya
tekanan perfusi otak atau meningkatnya viskositas darah.
4. Proses yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah di ruang subaraknoid
atau jaringan otak/intraserebral.

19
1.4 Faktor risiko stroke
Secara umum faktor risiko stroke dapat dibagi menjadi:1
Tabel 1. Faktor risiko stroke
Tidak dapat
Dapat dimodifikasi
dimodifikasi
1. Usia 1. Riwayat stroke 10. Merokok
2. Jenis 2. Hipertensi 11. Alkoholik
kelamin 3. Penyakit jantung 12. Penggunaan narkotik
3. Genetik 4. Diabetes melitus 13. Hiperhomosisteinemia
4. Ras 5. Stenosis karotis 14. Antibodi anti fosfolipid
6. TIA 15. Hiperurisemia
7. Hiperkolesterol 16. Peninggian hematokrit
8. Penggunaan kontrasepsi oral 17. Peninggian kadar fibrinogen
9. Obesitas

2. Stroke hemoragik
Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan
parenkim otak, ruang cairan serebrospinal disekitar otak atau kombinasi
keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui
penekanan struktur otak dan juga oleh karena hematom yang menyebabkan
iskemik pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intrakranial pada akhirnya
akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.2

2.1 Etiologi stroke hemoragik


A. Perdarahan intraserebral
Perdarahan intraserebral adalah perdarahan yang terjadi di dalam jaringan
otak akibat pecahnya pembuluh darah otak. Salah satu penyebab tersering adalah
tekanan darah tinggi (hipertensi). Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10%
dari seluruh kasus stroke, terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya di batang
otak dan serebelum. Pada perdarahan otak terjadi ekstravasasi darah ke dalam
jaringan otak yang menyebabkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan
otak yang berdekatan tetapi tidak merusak jaringan otak seperti yang terjadi pada
infark otak.1
B. Perdarahan subarakhnoid

20
Perdarahan subaraknoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan
akibat pecahnya pembuluh darah di ruangan subaraknoid (diantara lapisan
araknoid dan piamater). Seringkali ditemukan pada orang-orang dengan tekanan
darah normal. Perdarahan subaraknoid biasanya disebabkan abnormal arteri pada
lapisan dasar otak, disebut juga aneurisma serebral. Perdarahan subaraknoid dapat
terjadi infark karena adanya vasospasme. Vasospasme terjadi pada hari ke 2-6 hari
setelah perdarahan dan menetap selama 5 minggu. Vasospasme terjadi pada
daerah aneurisma yang pecah, tetapi dapat juga pada tempat yang jauh dan
bilateral. Darah dalam subaraknoid dapat menghilang pada 9-12 hari. Komplikasi
dari perdarahan subaraknoid dan spasme arteri dapat menimbulkan pembentukan
infark.1,2

2.2 Gambaran klinis


Tabel 2. Perbedaan Stroke Hemoragik dan Non hemoragik3,4
Klinis PIS PSA Non Hemoragik
Defisit fokal Berat Ringan Berat ringan
Onset Menit/jam Menit/jam Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Hebat Ringan
Muntah pada Sering Sering Tidak, kecuali lesi
awalnya di batang otak
Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Normal-sedang
Penurunan Ada Ada Tidak ada
kesadaran
Kaku kuduk Jarang Ada Tidak ada
Hemiparesis Dari awal Dapat dari awal Sering dari awal
Gangguan bicara Bisa ada Jarang Sering
Likuor Bisa terdapat Berdarah Jernih
cerebrospinal darah apabila
merembes

2.3 Skoring stroke


1. Algoritma skor Gajah Mada 1
Penderita stroke akut 

21
Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada
- Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-) Stroke
- Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patologis (-) Hemoragik

- Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologis (+) 


Stroke Infark
- Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologis (-)  Stroke
Infark
2. Siriraj Stroke Score (SSS)1
C = Consciousness (Kesadaran)
- Alert 0
- Drowsy & stupor 1
- Semicoma & coma 2

V = Vomitting (Muntah)
- No 0
- Yes 1
H = Headache within 2 hours (Nyeri kepala)
- No 0
- Yes 1
A = Atheroma (Diabetic history, angina, claudication)
- No 0
- One or more 1
DBP = Diastolic Blood Pressure

Skoring = (Poin C x 2,5) + (Poin V x 2) + (Poin H x 2) + (DBP x 10%) + (Poin A

x (-3)) -12

SSS DIAGNOSIS
 1 Cerebral haemorhage
<-1 Cerebral infarction
-1 to 1 Uncertained diagnosis, use probability curve and/or CT Scan

3. Tatalaksana stroke hemoragik

22
Pada stadium akut, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik maupun
penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologis serta
telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi kepada
keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan keluarga
serta tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga.2,5
Terapi umum :
Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30
mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis
cenderung memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah
premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg,
MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal
jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol IV 10 mg
(pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum
300 mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per
oral. Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala
dinaikkan 300, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol, dan
hiperventilasi. Penatalaksanaan umum lainnya yaitu, tukak lambung diatasi
dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton;
komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik
spektrum luas.2,5
Terapi khusus:
Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator.
Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien
yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3
cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan
VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan
intrakranial akut dan ancaman herniasi.6
Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis kalsium
(nimodipin) atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma

23
knife) jika penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena
(arteriovenous malformation, AVM).6
Tabel 3. Perbandingan tatalaksana stroke perdarahan menurut guideline stroke
2011 oleh PERDOSSI dan guideline stroke oleh European Stroke Organization
(ESO)6,7
Kriteria Guideline Stroke 2011 Guideline ESO
Perdarahan subaraknoid (SAH)
Observasi Tatalaksana awal di ruang Rawatan sebaiknya
gawat darurat, kemudian dilakukan di ruang ICU atau
rawatan dilakukan di ruang fasilitas intermediate khusus
intensif stroke atau unit
neurovaskuler.
Penurunan tekanan Dilakukan pemantauan Pada SAH, TD dijaga tetap
darah tekanan perfusi serebral <180 mmHg sampai
dan penurunan TD dengan dilakukan coiling atau
target 140-160 mmHg. clipping (dapat tercapai
Untuk SAH dapat diberikan dengan pemberian
nimodipin. nimodipine dan analgetik),
MAP dijaga >90 mmHg.

Terapi Direkomendasikan pada Diberikan asam traneksamat


antifibrinolitik keadaan klinis tertentu: sedini mungkin setelah
epsilon-aminocaproic acid diagnosis SAH ditegakkan,
loading 4 mg IV diikuti diberikan sampai terjadi
infus kontinu 1g/jam atau oklusi dari aneurisma yang
asam traneksamat loading 1 biasanya terjadi setelah 72
g IV dilanjutkan 1g/6 jam jam.
selama 72 jam Tetapi terapi tersebut
Kontraindikasi pada pasien dikatakan masih
dengan koagulopati, memberikan hasil akhir yang
riwayat infark miokard tidak terlalu bermakna.
akut, stroke iskemik,
emboli paru, atau DVT.
Dianjurkan kombinasi
dengan obat mengurangi
vasospasme
Operasi rupture Dilakukan clipping atau Dilakukan clipping atau
aneurisma endovascular coiling endovascular coiling dengan
dengan tindakan coiling tindakan coiling lebih
lebih bermanfaat. bermanfaat.
Tatalaksana dan Diberikan nimodipine 1-2 Diberikan nimodipine 60 mg
pencegahan mg/jam IV pada hari ke 3 peroral setiap 6 jam, jika
24
vasospasme atau 60 mg peroral setiap 6 pasien tidak bisa menelan,
jam selama 21 hari. maka diberikan melalui
Cara lain: diberikan NaCl NGT dengan
3% 50 ml 3 kali sehari menghancurkan obat dan
(hati-hati komplikasi dilarutkan dengan NaCl. Jika
central pontine myelinosis). tidak mungkinsecara oral,
Bila terjadi delayed dapat diberikan secara IV.
vasospasme, stop
nimodipine, antihipertensi
dan diuretic. Berikan 5%
albumin 250 ml IV, bila
memungkinkan pasang
swanganz dan usahakan
wedge pressure 12-14
mmHg, jaga cardiac index
sekitar 4 L/min/sg.meter,
berikan dobutamin 2-15
ug/kg/min
Analgetik Asetominofen 0,5-1 g/4-6 Asetaminofen 500 mg tiap
jam maksimal 4 gr/4-6jam 3-4 jam
Kodein fosfat 30-60 mg Untuk nyeri hebat dapat
oral atau IM/4-6 jam diberikan tramadol (sup.
Tynanol dengan kodein atau IV) atau kodein, atau
Hindari asetosal pilihan terkhir piritramide
(IM atau IV)hindari
pemberian aspirin sebelum
oklusi aneurisma

Pada stadium subakut, tindakan medis dapat berupa terapi kognitif,


tingkah laku, menelan, terapi wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik).
Mengingat perjalanan penyakit yang panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus
intensif pasca strokedi rumah sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti,
memahami dan melaksanakan program preventif primer dan sekunder.2,5
Terapi fase subakut:
- Melanjutkan terapi sesuai kondisi akutsebelumnya,
- Penatalaksanaan komplikasi,
- Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu fisioterapi, terapi
wicara, terapi kognitif,dan terapi okupasi,
- Prevensi sekunder
25
- Edukasi keluarga dan Discharge Planning

4. Dasar diagnosis
4.1 Dasar diagnosis klinis
Ny. A, usia 65 tahun, datang ke RSUD Arifin Achmad dengan keluhan
utama penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS. 11 jam SMRS, pasien merasakan
nyeri kepala hebat setelah terjatuh di dapur. Pasien masih sadar, masih dapat
berbicara dengan baik, tidak ada muntah, mulut mencong, demam ataupun kejang.
Pasien tidak berobat, dan hanya beristirahat di rumah saja. 3 jam SMRS anak
pasien menemukan pasien sudah dalam kondisi tidak sadar. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan anggota gerak lateralisasi ke kiri, hipertonus dan hiperrefleks
anggota gerak kiri. Berdasarkan data tersebut di atas, maka diagnosis klinis pada
pasien ini adalah stroke.

4.2 Dasar diagnosis topik


Kelainan pada sistem karotis akan memberikan gambaran klinis defisit
neurologis yang bersifat kontralateral sehingga pada pasien ini dibuat diagnosis
topik pada sistem karotis dekstra karena berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik didapatkan lateralisasi anggota gerak ke kiri, serta hipertonus dan
hiperrefleks anggota gerak kiri.

4.3 Dasar diagnosis etiologik


Dasar diagnosis etiologik pada pasien ini mengarah pada stroke
hemoragik, karena pada pasien ini dari anamnesis ditemukan penurunan
kesadaran dan nyeri kepala sebelumnya serta adanya lateralisasi ke anggota gerak
kiri. Hal ini juga didukung pula dengan adanya hasil dari algoritma stroke Gajah
Mada dan hasil yang sama dari pemeriksaan Siriraj Stroke Score yang
menyatakan bahwa kasus ini merupakan kasus stroke hemoragik. Hal ini sesuai
dengan hasil CT Scan kepala tanpa kontras bahwa terdapat perdarahan pada

26
ganglia basalis dekstra yang merupakan pemeriksaan gold standard pada kasus
ini.

4.4 Dasar diagnosis banding


Stroke non hemoragik dipikirkan karena terjadinya lateralisasi yang dapat
juga terjadi pada stroke infark. Untuk menyingkirkan diagnosis banding dilakukan
pemeriksaan penunjang, dimana pemeriksaan gold standar dalam mendiagnosis
stroke hemoragik dan non hemoragik yang dipakai adalah CT Scan. Pemeriksaan
CT-Scan kepala pada stroke infark menunjukkan gambaran area hipodensitas,
sementara pada stroke hemoragik didapatkan gambaran massa intrakranial dengan
area hiperdensitas. Berikut perbandingan stroke infark dan stroke hemoragik pada
kasus ini :

Gejala atau Stroke Infark Stroke Pada pasien


pemeriksaan Hemoragik
Gejala yang TIA (+) 50% TIA (-) TIA (-)
mendahului
Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur Sering pada Saat sedang
atau segera waktu aktifitas beraktivitas
setelah bangun fisik
tidur
Nyeri kepala dan Bisa ada/tidak Sangat sering (+)
muntah dan hebat
Penurunan kesadaran Jarang Sering (+)
waktu onset
Hipertensi Normal-sedang Sedang-berat (-)
Hemiparesis Sering dari awal Dapat dari awal Dari awal
Gangguan bicara Sering Bisa ada Tidak diketahui
Rangsangan meningen Tidak ada Ada (-)
Gejala tekanan tinggi Papil udem Papil udem dan Tidak dilakukan
intrakranial/papiludem jarang ditemukan perdarahan pemeriksaan
subhialoid funduskopi

4.5 Dasar usulan pemeriksaan penunjang

27
- Pemeriksaan darah rutin (hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit)
dilakukan untuk mendeteksi faktor risiko stroke, yaitu peningkatan
hematokrit.
- Pemeriksaan kadar gula darah sewaktu dilakukan untuk mendeteksi faktor
risiko stroke, yaitu diabetes mellitus, dan juga untuk merencanakan
tatalaksana jika ditemukan kelainan kadar gula darah.
- Fungsi hepar (AST, ALT) dan fungsi ginjal (ureum, kreatinin) dilakukan
untuk menyingkirkan diagnosis banding stroke, yaitu ensefalopati hepatik
dan kondisi toksik-metabolik lainnya.
- Profil lipid (kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida) dilakukan untuk
mendeteksi faktor risiko stroke, yaitu dislipidemia, dan juga untuk
merencanakan tatalaksana jika ditemukan kelainan profil lipid
- Kadar elektrolit serum dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding
stroke, yaitu hiponatremia.
- Elektrokardiografi (EKG) dan foto toraks AP dilakukan untuk mendeteksi
faktor risiko stroke, yaitu kelainan jantung, dan juga untuk merencanakan
tatalaksana jika ditemukan kelainan jantung.
- Rontgen thorax AP dilakukan untuk mendeteksi faktor risiko pada jantung.
- CT Scan dilakukan untuk menegakkan diagnosis stroke, mengetahui jenis
patologi stroke (stroke infark atau stroke hemoragik), menyingkirkan
diagnosis banding (SOL intrakranial), dan merencanakan tatalaksana
terhadap penyakit.

4.6 Dasar diagnosis akhir


Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis diketahui bahwa terjadi penurunan
kesadaran, nyeri kepala hebat, dan kelemahan anggota gerak kiri. Dari
pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran koma, GCS E1V1M1, dan pada
pemeriksaan didapatkan anggota gerak lateralisasi ke kiri. Pemeriksaan head CT-
scan merupakan gold standard untuk menentukan penyebab stroke yang terjadi.
28
Hasil head CT-scan pada pasien menunjukkan tampak adanya lesi hiperdens pada
ruang inta kranial yang berarti bahwa terdapat perdarahan.

4.7 Dasar rencana terapi


a. Umum
- Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 30o dilakukan untuk
mempertahankan sirkulasi darah yang adekuat ke otak.
- Observasi tanda-tanda vital dan status neurologis dilakukan untuk
memantau perjalanan perkembangan penyakit.
- Pemberian oksigen 3 liter/menit dengan nasal canul, dilakukan untuk
mencegah terjadinya hipoksemia dan hipoksia yang akan mengakibatkan
terjadinya kematian sel lebih lanjut.
- Pemberian diet cair via NGT diberikan pada pasien dalam kondisi
penurunan kesadaran karena pemberian makanan per oral tidak
memungkinkan.

b. Khusus
- Infus RL 20 tetes/menit untuk mempertahankan keadaaan euvolemik.
- Citicoline 2 x 500 mg IV diberikan sebagai neuroprotektan sehingga
memberikan manfaat yang menguntungkan pada kondisi stroke akut.
- Asam traneksamat 3 x 1000 mg IV diberikan sebagai antifibrinolitik untuk
mencegah terjadinya perdarahan berulang.
- Manitol 4 x 25 gr IV, yaitu larutan hiperosmotik untuk menurunkan
tekanan intrakranial yang diakibatkan edema sitotoksik pada stroke
hemoragik.
- Nimodipin merupakan golongan Calcium channel blocker (CCB) sebagai
anti hipertensi dan neuroprotektan.
- Omeprazole 2 x 40 mg sebagai proton pump inhibitor yang berfungsi
menurunkan produksi asam lambung dalam jangka panjang.
- Paracetamol infus 3 x 1000 mg sebagai terapi antipiretik
29
30
DAFTAR PUSTAKA

1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru: SMF Saraf RSUD
Arifin Achmad/ FK UNRI; 2007.
2. Rumantir CU. Pola penderita stroke di lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-
1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang
Ilmu Saraf;1986.
3. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vasculer Disorder of The Central
Central System.In :Duus' Topical Diagnosis in Neurology. 4thEdition. New
York. 2005. 443-5
4. Ropper AH, Victor M. Cerebrovasculer disease. In: Adam and Victor’s
principles of neurology seventh edition. New York: Mc Graw-Hill; 2005.
5. Setyopranoto I. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. CDK 185/Vol.38
no.4/Mei-Juni 2011; hal.247-250
6. Guideline Stroke 2011. Pokdi stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia (PERDOSSI). Jakarta: 2011
7. European Stroke Organization. European Stroke Organization Guidelines 2018

31