PRUlink assurance account RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

RINGKASAN ILUSTRASI
Nama Tertanggung Utama RIDHO ARIA MUBIN
Usia Tahun Berikutnya 15 Jenis Kelamin Pria/Bukan Perokok
A. Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki D. MANFAAT
Nasabah adalah 10 tahun* (Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan
pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)
Premi Tahunan Pada Awal Tahun 1 IDR 4,800,000 - PRUlink assurance account : Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selama
masa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada.
2 IDR 4,800,000 IDR 30,000,000
(Apabila Tertanggung Utama masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Penanggung akan
3 IDR 4,800,000 membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.)
4 IDR 4,800,000
5 IDR 4,800,000
6 IDR 4,800,000 - Cacat Total & Tetap (Total & Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan,
IDR 6,000,000
7 IDR 4,800,000 Permanent Disability) PRUlink (poin di atas), sebesar:
assurance account (PAA) Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama),
IDR 24,000,000
sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar:
10 IDR 4,800,000

TOTAL PREMI IDR 48,000,000

Total Top-Up Tunggal IDR 0 - PRUhospital & surgical cover plus (maksimum s.d. usia 55 tahun), B
Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting. Batas maksimum rawat inap per hari, sebesar: IDR 425,000
- PRUparent payor 33 -1 sampai dengan usia Tertanggung Utama 25 tahun:
B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang ** Apabila Ayah dan/atau Ibu Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis IDR 4,800,000
(setelah PRUparent payor 33 berlangsung 90 hari atau lebih)/Cacat Total & Tetap sebelum usia Ayah
dan/atau Ibu dari Tertanggung Utama 70 tahun/meninggal dunia, Penanggung membayarkan Premi
Berkala dan Premi Top-up Berkala (PRUsaver) s.d. Tertanggung Utama berusia 25 tahun (sesuai
Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000)
manfaat yang dipilih), sebesar:
Usia ke 45 IDR *** 53,888 363,174
Usia ke 55 IDR *** 87,635 1,400,613
Usia ke 65 IDR *** 213,013 5,647,573

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang
dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada
perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang IDR 30,000,000
diterima adalah sejumlah:

Disajikan MOHAMAD RIDUWAN *Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi
maka Anda melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal agar polis tetap aktif.
Tanggal 02-Mar-2017 12:56:56 **Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI.
Kode Agen/FSC 02214664 ***Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, dan oleh
karena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut , maka Anda dapat melakukan pembayaran Premi Top-up
Tunggal.

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency]

PRUlink assurance account HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Nama Tertanggung Utama (sesuai Kartu ID) RIDHO ARIA MUBIN Jenis Kelamin Pria/Bukan Perokok ALOKASI DANA INVESTASI
Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir) 15 (17-Mar-2002) Kelas Pekerjaan 1 100% dari PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund
Pekerjaan Pelajar atau Mahasiswa
Nama Orangtua 1 (sesuai Kartu ID) KARTI Usia Orangtua 1 53 (16-Jul-1964)

Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang IDR

Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah* 10 tahun
Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari) 85 tahun Nomor SPAJ/Polis
Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala & Premi Top-up Berkala) 4,800,000
MANFAAT ASURANSI Sampai dengan usia Uang Premi Pertanggungan Biaya Asuransi Premi Berkala & Premi Top-up Berkala (U1CR PRUsaver)
tertanggung Pertanggungan Tahunan Bulanan** Premi Bulanan
Dasar U1ZR PRUlink assurance account 99 30,000,000 214,286 5,400 Premi Berkala 250,417
Tambahan H1TR PRUhospital & surgical cover plus (Plan B) 55 425,000 (harian) 1,704,600 102,625 Premi Top-up Berkala (PRUsaver) 149,583
W1YR PRUparent payor 33 - 1 25 4,800,000 (tahunan) 1,085,280 84,950 Total Premi (Bulanan) 400,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang
berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

RINGKASAN MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)
- PRUlink assurance account (PAA) Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.
Apabila Tertanggung Utama menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Uang Pertanggungan PAA, maksimum sebesar Rp 2 miliar per jiwa. Apabila Manfaat Asuransi Cacat Total dan
Tetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA. Pembayaran Uang Pertanggungan Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut:
Pembayaran Pertama, 180 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 20% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA
Pembayaran Kedua (satu tahun setelah Pembayaran Pertama) sebesar 80% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA
Apabila Tertanggung Utama hidup sampai dengan Tanggal Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

- PRUsaver (Top-up Premi Berkala) Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.
- PRUhospital & surgical cover plus Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan untuk Tertanggung Utama setelah PRUhospital & surgical cover plus berlaku selama 30 hari atau lebih dengan minimum 1x6jam,
maksimum rawat inap 150 hari dalam satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 45 hari, sampai dengan Tertanggung Utama 55 tahun, sesuai dengan biaya rawat inap harian
di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRUhospital & surgical cover plus.
- PRUparent payor 33 Apabila Ayah dan/atau Ibu dari Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis (setelah PRUparent payor 33 berlaku selama 90 hari atau lebih)/Cacat Total dan Tetap
sebelum usia Ayah dan/atau Ibu dari Tertanggung Utama 70 tahun/meninggal dunia, Penanggung akan membayarkan sebesar Premi Berkala & Premi Top-up Berkala (PRUsaver) s.d. usia
Tertanggung Utama 25 tahun, sesuai dengan usia yang dipilih.

Disajikan MOHAMAD RIDUWAN * Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak
mencukupi maka Anda melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal agar polis tetap aktif.
Tanggal 02-Mar-2017 12:56:56 **Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada
Kode Agen/FSC 02214664 saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok
saat masuk.

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] 3RWp9591 Hal 1/ 10

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

MANFAAT PRUhospital & surgical cover plus

Manfaat 12. Perawatan dan pembedahan perubahan jenis kelamin;
No Deskripsi Dalam ribuan Rupiah 13. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan
Rawat Inap yang berhubungan dengan gigi, kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan;
1 Biaya kamar & akomodasinya Per orang/hari-max 150 hari/tahun 425 14. Pemasangan gigi palsu karena sebab apapun;
Biaya Unit Perawatan Intensif/ 15. Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tanggal
2 Per orang/hari-max 45 hari/tahun 850
Intensive Care Unit (ICU) Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus, atau tanggal Pemulihan Polis terakhir, tergantung tanggal mana yang paling akhir;

3 Biaya Kunjungan Dokter Umum
4 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis
5 Biaya Tindakan Bedah (Ahli Bedah,
Kamar Operasi, Ahli Anastesi)
Tipe 4
Tipe 3
Tipe 2
Tipe 1
6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit
Biaya Perawatan oleh Juru Rawat
7 tidak melebihi 180 hari selama berlakunya
setelah Rawat Inap
8 Biaya Ambulan Lokal
Max. 2 kunjungan per hari dan tidak 16. Perawatan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/MOP dan
150 tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya;
melebihi 150 hari per tahun
17. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan atau penyakit yang diderita oleh Tertanggung;
Max. 2 kunjungan per hari dan tidak
175 18. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun
melebihi 150 hari per tahun tidak diketahui;
19. Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa ada Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan
untuk tujuan kosmetik, atau pembedahan plastik, kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit;
20. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya
50,000 rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif atau pencegahan Penyakit, termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya
30,000 telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan
Maksimal per 1 kali Tindakan Bedah medis;
18,500
21. Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum;
10,000
22. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa/sauna/salon;
Max. per 1 kali ketidakmampuan 7,500
23. Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan yang berhubungan dengan proses penuaan(geriatrik) dan keadaan mental yang berhubungan dengan proses
Per hari, maksimal 120 hari per tahun dan penuaan(psiko-geriatrik);
200 24. Pengobatan Tertanggung berhubungan dengan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di rumah sakit
jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater;
masa pertanggungan
25. Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan
Max. per 1 kali ketidakmampuan 300 sejenis atau obat selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter;

Max. per 1 kali ketidakmampuan, maksimal 26. Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan, perang baik
9 Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap 1,250 yang diumumkan atau tidak diumumkan, perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan
30 hari sebelum rawat inap massa, tindakan tentara atau militer, perampasan kekuasaan, atau tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian;
Max. per 1 kali ketidakmampuan, 90 hari 27. Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya;
10 Biaya Perawatan setelah Rawat Inap 1,250
setelah rawat inap 28. Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual;
Biaya Pendamping untuk Tertanggung Per hari, maksimal 14 (empat belas) hari 29. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau
11 100 berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan bawah air
berusia dibawah 15 tahun per tahun yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antena Span Earth), paralayang,
gantole dan terjun payung;
Per hari, maksimal 90 hari per tahun Polis,
12 Biaya Fisioterapi terjadi 30 hari sebelum rawat inap, selama 350 30. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya, kecuali sebagai penumpang yang terdaftar manifes dengan membayar tarif
pada maskapai penerbangan sipil komersial, atau perusahaan sewa yang mempunyai ijin dan beroperasi dalam penerbangan rutin;
rawat inap, dan 90 hari setelah rawat inap
31. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan yang dilakukan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya
Rawat Jalan dengan putusan pengadilan;
Biaya Rawat Jalan Darurat (hanya 32. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana pelanggaran atau tindak pidana percobaan pelanggaran oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan
1 Max. per tahun Polis 3,500 putusan pengadilan;
untuk kecelakaan) 33. Cedera yang disebabkan oleh pelanggaran peraturan perundang-undangan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;
2 Biaya Perawatan Kanker Max. per tahun Polis 37,800 34. Cedera yang disebabkan oleh perlawanan oleh Tertanggung dalam hal terjadi penahanan Tertanggung atau orang lain oleh pihak yang berwenang;
3 Biaya Perawatan Cuci Darah (Dialisis) Max. per tahun Polis 10,500
35. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS); Infeksi karena Human Immuno-deficiency Virus
Total Maksimal Manfaat per tahun 200,000 (HIV); atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari Penyakit AIDS dan HIV;
Manfaat Tambahan 36. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif, termasuk dan tidak terbatas pada sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor,
naturopati, holistik, akupuntur dan sejenisnya;
Manfaat Meninggal Dunia akibat Maksimal 90 hari setelah terjadinya
1 15,000 37. Apabila Tertanggung meninggal dunia karena Kecelakaan oleh salah satu dari hal-hal sebagaimana dibawah ini, Penanggung tidak berkewajiban untuk melakukan
Kecelakaan kecelakaan pembayaran apa pun;
a. perang, invasi, tindakan bermusuhan dari militer atau tentara asing baik dinyatakan maupun tidak dinyatakan, perang saudara, pemberontakan, revolusi,
Pengecualian perlawanan terhadap pemerintah, perebutan kekuasaan oleh militer atau tentara, ikut serta dalam huru hara, pemogokan atau kerusuhan sipil;
Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruh, b. tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan oleh pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan
sebagaimana tercantum dibawah ini : pengadilan;
c. tindak pidana pelanggaran atau percobaan tindak pidana pelanggaran oleh atau pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan
1. Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya; putusan pengadilan;
d. perlawanan oleh Tertanggung dalam hal terjadi penahanan Tertanggung atau orang lain oleh pihak yang berwenang;
2. Rawat Inap atau Tindakan Bedah apa pun untuk Penyakit yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan
e. tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri atau pencederaan diri oleh Tertanggung, baik yang dilakukan dalam keadaan waras atau sadar, atau dalam keadaaan
PRUhospital & surgical cover plus, atau tanggal Pemulihan Polis dan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover plus yang turut dipulihkan, tergantung tanggal tidak waras atau tidak sadar, dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut dapat Penanggung simpulkan dari dokumen yang disampaikan dan diterima oleh Kami
mana yang paling akhir, baik Tertanggung telah mengetahui atau tidak mengetahui, yaitu: atas diri oleh Tertanggung;
Semua jenis hernia; Semua jenis tumor jinak/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada tonsil atau adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung f. keterlibatan dalam suatu perkelahian bukan untuk membela diri;
atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa salpingo - sooforektomi); Penyakit tekanan darah g. hukuman mati berdasarkan putusan pengadilan;
tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; h. cedera yang diakibatkan oleh atau akibat dari kelainan jiwa;
Katarak; Tukak pada lambung atau usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk endometriosis, fibroid, atau miom di rahim; Diskus i. penggunaan mesin penggergajian kayu jenis apa pun, kecuali peralatan portabel yang digunakan dengan tangan dan hanya untuk keperluan pribadi serta tidak
Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis; mendapatkan imbalan;
3. Semua perawatan yang diperoleh di Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau j. Tertanggung berada dalam suatu penerbangan bukan sebagai penumpang yang terdaftar dalam manifes dan/atau sebagai awak pesawat maskapai penerbangan
4. Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan; sipil komersial yang berlisensi dan beroperasi dalam penerbangan;
k. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu kecepatan (selain berjalan kaki atau
5. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan,
berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan, menyelam ke kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan bawah
atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis;
air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky diving, menyelam tebing, bungee jumping, BASE (Building Antena Span Earth) melompat,
6. Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh; paralayang, gantole dan terjun payung;
7. Rawat jalan atas Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang tidak berhubungan dengan Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang memerlukan Rawat Inap, l. Tertanggung berada dalam penugasan pada dinas militer atau tentara atau kepolisian; atau
kecuali rawat jalan yang disebabkan karena Kecelakaan atau rawat jalan yang merupakan bagian dari suatu Tindakan Bedah Rawat Jalan; m.Tertanggung di bawah pengaruh atau terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika, alkohol, racun, gas, bahan sejenis, atau obat, kecuali apabila zat
8. Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, karena Tindakan Bedah Rawat Jalan; atau bahan tersebut digunakan sebagai obat dalam resep Dokter.

9. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun
tidak waras;
10. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa;
11. Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran;

Disajikan MOHAMAD RIDUWAN Kode Agen/FSC 02214664

Tanggal 02-Mar-2017 12:56:56

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 2/ 10

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund
RINGKASAN TRANSAKSI RINGKASAN TRANSAKSI
SESUAI MASA PEMBAYARAN ILUSTRASI MANFAAT JIKA PREMI DIBAYAR ILUSTRASI MANFAAT
Usia PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun) Usia SAMPAI USIA 99 TAHUN
Awal Awal
(Tahun) Premi Top Up Penarikan Nilai Tunai (000) (Tahun) Premi Top Up Penarikan Nilai Tunai (000)
Tahun Tahun
# pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa # pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar
tahun Tunggal Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun) tahun Tunggal sampai usia 99 tahun
(000) (000) (000) Rendah Sedang Tinggi (000) (000) (000) Rendah Sedang Tinggi
1 15 4,800 1,791 1,876 1,961 1 15 4,800 1,791 1,876 1,961
2 16 4,800 3,671 3,939 4,216 2 16 4,800 3,671 3,939 4,216
3 17 4,800 1,465 2,029 2,630 3 17 4,800 1,465 2,029 2,630
4 18 4,800 3,272 4,049 4,924 4 18 4,800 3,272 4,049 4,924
5 19 4,800 5,119 6,217 7,506 5 19 4,800 5,119 6,217 7,506
6 20 4,800 7,596 9,166 11,064 6 20 4,800 7,596 9,166 11,064
7 21 4,800 10,295 12,512 15,264 7 21 4,800 10,295 12,512 15,264
8 22 4,800 13,265 16,335 20,243 8 22 4,800 13,265 16,335 20,243
9 23 4,800 16,549 20,714 26,149 9 23 4,800 16,549 20,714 26,149
10 24 4,800 20,228 25,772 33,194 10 24 4,800 20,228 25,772 33,194
11 25 19,122 26,132 35,855 11 25 4,800 24,068 31,313 41,272
12 26 18,214 26,792 39,192 12 26 4,800 28,353 37,673 50,838
13 27 17,260 27,518 43,028 13 27 4,800 32,852 44,668 61,838
14 28 16,258 28,316 47,440 14 28 4,800 37,575 52,362 74,488
15 29 15,207 29,194 52,514 15 29 4,800 42,535 60,826 89,036
16 30 14,102 30,159 58,348 16 30 4,800 47,742 70,136 105,765
17 31 12,775 31,047 64,875 17 31 4,800 53,044 80,203 124,822
18 32 11,381 32,022 72,380 18 32 4,800 58,609 91,275 146,736
19 33 9,915 33,093 81,008 19 33 4,800 64,450 103,452 171,934
20 34 8,373 34,267 90,928 20 34 4,800 70,581 116,844 200,909
21 35 6,752 35,557 102,333 21 35 4,800 77,015 131,572 234,228
22 36 4,880 36,797 115,263 22 36 4,800 83,602 147,595 272,359
23 37 2,909 38,157 130,126 23 37 4,800 90,513 165,216 316,203
24 38 835 39,647 147,214 24 38 4,800 97,765 184,593 366,620
25 39 *** 41,280 166,859 25 39 4,800 105,373 205,902 424,592
26 40 *** 43,068 189,441 26 40 4,800 113,354 229,334 491,251
27 41 *** 44,858 215,226 27 41 4,800 121,565 254,931 567,724
28 42 *** 46,818 244,869 28 42 4,800 130,178 283,080 655,658
29 43 *** 48,964 278,948 29 43 4,800 139,212 314,033 756,773
30 44 *** 51,314 318,129 30 44 4,800 148,688 348,072 873,044
35 49 *** 65,022 619,591 35 49 4,800 201,825 574,586 1,772,245
40 54 *** 83,097 1,221,354 40 54 4,800 266,158 935,386 3,576,276
Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan
Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda
PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund 5% 10 % 15 % dapat melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal.

Biaya Pengelolaan Dana Investasi : 2.0% atau jumlah lain sampai dengan 2% sebagaimana diatur dalam polis asuransi
Anda (jika pengajuan Anda disetujui).
# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99 tahun.

** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur
untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal
penting" di halaman terakhir.

Disajikan MOHAMAD RIDUWAN Kode Agen/FSC 02214664

Tanggal 02-Mar-2017 12:56:56

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 3/ 10

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

RINGKASAN TRANSAKSI RINGKASAN TRANSAKSI
SESUAI MASA PEMBAYARAN ILUSTRASI MANFAAT JIKA PREMI DIBAYAR ILUSTRASI MANFAAT
Usia PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun) Usia SAMPAI USIA 99 TAHUN
Awal Awal
(Tahun) Premi Top Up Penarikan Nilai Tunai (000) (Tahun) Premi Top Up Penarikan Nilai Tunai (000)
Tahun Tahun
# pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa # pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar
tahun Tunggal Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun) tahun Tunggal sampai usia 99 tahun
(000) (000) (000) Rendah Sedang Tinggi (000) (000) (000) Rendah Sedang Tinggi
1 15 4,800 1,791 1,876 1,961 1 15 4,800 1,791 1,876 1,961
2 16 4,800 3,671 3,939 4,216 2 16 4,800 3,671 3,939 4,216
3 17 4,800 1,465 2,029 2,630 3 17 4,800 1,465 2,029 2,630
4 18 4,800 3,272 4,049 4,924 4 18 4,800 3,272 4,049 4,924
5 19 4,800 5,119 6,217 7,506 5 19 4,800 5,119 6,217 7,506
6 20 4,800 7,596 9,166 11,064 6 20 4,800 7,596 9,166 11,064
7 21 4,800 10,295 12,512 15,264 7 21 4,800 10,295 12,512 15,264
8 22 4,800 13,265 16,335 20,243 8 22 4,800 13,265 16,335 20,243
9 23 4,800 16,549 20,714 26,149 9 23 4,800 16,549 20,714 26,149
10 24 4,800 20,228 25,772 33,194 10 24 4,800 20,228 25,772 33,194
11 25 19,122 26,132 35,855 11 25 4,800 24,068 31,313 41,272
12 26 18,214 26,792 39,192 12 26 4,800 28,353 37,673 50,838
13 27 17,260 27,518 43,028 13 27 4,800 32,852 44,668 61,838
14 28 16,258 28,316 47,440 14 28 4,800 37,575 52,362 74,488
15 29 15,207 29,194 52,514 15 29 4,800 42,535 60,826 89,036
16 30 14,102 30,159 58,348 16 30 4,800 47,742 70,136 105,765
17 31 12,775 31,047 64,875 17 31 4,800 53,044 80,203 124,822
18 32 11,381 32,022 72,380 18 32 4,800 58,609 91,275 146,736
19 33 9,915 33,093 81,008 19 33 4,800 64,450 103,452 171,934
20 34 8,373 34,267 90,928 20 34 4,800 70,581 116,844 200,909
21 35 6,752 35,557 102,333 21 35 4,800 77,015 131,572 234,228
22 36 4,880 36,797 115,263 22 36 4,800 83,602 147,595 272,359
23 37 2,909 38,157 130,126 23 37 4,800 90,513 165,216 316,203
24 38 835 39,647 147,214 24 38 4,800 97,765 184,593 366,620
25 39 *** 41,280 166,859 25 39 4,800 105,373 205,902 424,592
26 40 *** 43,068 189,441 26 40 4,800 113,354 229,334 491,251
27 41 *** 44,858 215,226 27 41 4,800 121,565 254,931 567,724
28 42 *** 46,818 244,869 28 42 4,800 130,178 283,080 655,658
29 43 *** 48,964 278,948 29 43 4,800 139,212 314,033 756,773
30 44 *** 51,314 318,129 30 44 4,800 148,688 348,072 873,044
35 49 *** 65,022 619,591 35 49 4,800 201,825 574,586 1,772,245
40 54 *** 83,097 1,221,354 40 54 4,800 266,158 935,386 3,576,276
Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: # Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99 tahun.
Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur
PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund 5% 10 % 15 % untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal
penting" di halaman terakhir.
*** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan
Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda
dapat melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal.

Disajikan MOHAMAD RIDUWAN Kode Agen/FSC 02214664

Tanggal 02-Mar-2017 12:56:56

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 4/ 10

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

RINGKASAN TRANSAKSI RINGKASAN TRANSAKSI
SESUAI MASA PEMBAYARAN ILUSTRASI MANFAAT* JIKA PREMI DIBAYAR ILUSTRASI MANFAAT*
Usia PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun) Usia SAMPAI USIA 99 TAHUN
Awal Awal
(Tahun) Premi Top Up Penarikan Total Manfaat Meninggal (000) (Tahun) Premi Top Up Penarikan Total Manfaat Meninggal (000)
Tahun Tahun
# pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa # pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar
tahun Tunggal Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun) tahun Tunggal sampai usia 99 tahun
(000) (000) (000) Rendah Sedang Tinggi (000) (000) (000) Rendah Sedang Tinggi
1 15 4,800 31,791 31,876 31,961 1 15 4,800 31,791 31,876 31,961
2 16 4,800 33,671 33,939 34,216 2 16 4,800 33,671 33,939 34,216
3 17 4,800 31,465 32,029 32,630 3 17 4,800 31,465 32,029 32,630
4 18 4,800 33,272 34,049 34,924 4 18 4,800 33,272 34,049 34,924
5 19 4,800 35,119 36,217 37,506 5 19 4,800 35,119 36,217 37,506
6 20 4,800 37,596 39,166 41,064 6 20 4,800 37,596 39,166 41,064
7 21 4,800 40,295 42,512 45,264 7 21 4,800 40,295 42,512 45,264
8 22 4,800 43,265 46,335 50,243 8 22 4,800 43,265 46,335 50,243
9 23 4,800 46,549 50,714 56,149 9 23 4,800 46,549 50,714 56,149
10 24 4,800 50,228 55,772 63,194 10 24 4,800 50,228 55,772 63,194
11 25 49,122 56,132 65,855 11 25 4,800 54,068 61,313 71,272
12 26 48,214 56,792 69,192 12 26 4,800 58,353 67,673 80,838
13 27 47,260 57,518 73,028 13 27 4,800 62,852 74,668 91,838
14 28 46,258 58,316 77,440 14 28 4,800 67,575 82,362 104,488
15 29 45,207 59,194 82,514 15 29 4,800 72,535 90,826 119,036
16 30 44,102 60,159 88,348 16 30 4,800 77,742 100,136 135,765
17 31 42,775 61,047 94,875 17 31 4,800 83,044 110,203 154,822
18 32 41,381 62,022 102,380 18 32 4,800 88,609 121,275 176,736
19 33 39,915 63,093 111,008 19 33 4,800 94,450 133,452 201,934
20 34 38,373 64,267 120,928 20 34 4,800 100,581 146,844 230,909
21 35 36,752 65,557 132,333 21 35 4,800 107,015 161,572 264,228
22 36 34,880 66,797 145,263 22 36 4,800 113,602 177,595 302,359
23 37 32,909 68,157 160,126 23 37 4,800 120,513 195,216 346,203
24 38 30,835 69,647 177,214 24 38 4,800 127,765 214,593 396,620
25 39 *** 71,280 196,859 25 39 4,800 135,373 235,902 454,592
26 40 *** 73,068 219,441 26 40 4,800 143,354 259,334 521,251
27 41 *** 74,858 245,226 27 41 4,800 151,565 284,931 597,724
28 42 *** 76,818 274,869 28 42 4,800 160,178 313,080 685,658
29 43 *** 78,964 308,948 29 43 4,800 169,212 344,033 786,773
30 44 *** 81,314 348,129 30 44 4,800 178,688 378,072 903,044
35 49 *** 95,022 649,591 35 49 4,800 231,825 604,586 1,802,245
40 54 *** 113,097 1,251,354 40 54 4,800 296,158 965,386 3,606,276
# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99 tahun. Apabila Tertanggung Utama meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Uang
* Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term dan PRUcrisis cover benefit plus 61 (jika ada). Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada
tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 kali
Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover 34 atau Premi Berkala PAA Tahunan, mana yang lebih besar:
PRUcrisis cover benefit plus 61 (jika ada). Usia ulang tahun berikut 1 2 3 4 >=5
% dari Uang Pertanggungan 20% 40% 60% 80% 100%
*** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi,
dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk
melanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

Disajikan MOHAMAD RIDUWAN Kode Agen/FSC 02214664

Tanggal 02-Mar-2017 12:56:56

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 5/ 10

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)
sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun) jika Premi dibayar sampai usia 99 tahun
Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Catatan:
Dana Investasi Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun * Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah
Sejak
diluncurkan 2011 2012 2013 2014 2015 Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang
PRUlink Rupiah Managed Fund 12.71 10.70 8.82 -8.22 14.51 -4.37
PRUlink Rupiah Equity Fund 17.58 1.14 10.39 -2.54 26.97 -19.4 Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi
PRUlink Rupiah Fixed Income Fund 9.95 17.71 10.25 -13.51 10.43 0.98
PRUlink Rupiah Cash Fund 7.45 5.16 4.43 5.09 7.36 6.82
PRUlink Rupiah Managed Fund Plus 12.65 6.33 9.26 -4.28 19.42 -10.05
PRUlink US Dollar Fixed Income Fund 6.24 6.61 12.00 -10.74 12.74 -2.07
PRUlink Rupiah Indonesia Greater China Equity Fund 3.54 - - - 24.81 -12.05
PRUlink US Dollar Indonesia Greater China Equity Fund -8.56 - - - 22.29 -20.69
PRUlink Rupiah Equity Fund Plus 0.41 - - - - -13.3
PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund -5.94 - - - - -
PRUlink Rupiah Value Discovery Equity Fund - - - - - -

* Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.
Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 15 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

Disajikan MOHAMAD RIDUWAN Kode Agen/FSC 02214664

Tanggal 02-Mar-2017 12:56:56

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 6/ 10

PRUlink assurance account HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

HAL-HAL PENTING
1. Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit:
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 >
Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi
Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp
Premi Berkala 0% 100% 40% 60% 85% 15% 85% 15% 85% 15% 100% 0%
Premi PRUsaver dan Premi Top-Up Tunggal 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

2. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:

a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi.
b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.
c. Biaya Pengelolaan Dana Investasi per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.

3. Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya
terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRUsaver (Premi Top-Up Berkala) dan Premi Top-Up Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.
4. Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu.

5. Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi.

6. Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana
investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan pilihan dana investasi Pemegang Polis.

7. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink. Hasil investasi Pemegang Polis tidak dijamin oleh PT Prudential Life
Assurance. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari investasi dalam program asuransi PRUlink assurance account ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.

8. Jumlah minimum Premi Top-Up Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250.

9. Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250.

10. Biaya Pengalihan Unit (Switching) sebesar Rp. 100.000,-/USD 15 per transaksi. Prudential membebaskan biaya pengalihan Unit sebanyak 5 (lima) kali dalam setiap tahun Polis.

11. Jumlah minimum pengalihan Unit adalah sebesar Rp. 2.000.000,-/USD 500. Sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit tersebut sebesar minimum Rp.2.000.000,-/USD 500. Jika sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit kurang dari
Rp.2.000.000,-/USD 500 maka Pemegang Polis harus mengalihkan seluruh Nilai Tunai pada jenis dana investasi tersebut.

12. Pajak yang dikenakan atas penarikan atau penebusan polis adalah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan pajak yang berlaku, dan/atau setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik
Indonesia dari waktu ke waktu.

13. Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.

14. Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana.

15. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di
atas.

16. Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak.

17. Harga Unit yang digunakan pada Premi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal
Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

Disajikan MOHAMAD RIDUWAN Kode Agen/FSC 02214664

Tanggal 02-Mar-2017 12:56:56

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 7/ 10

PRUlink assurance account HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

HAL-HAL PENTING

18. Kami menjamin Polis Anda akan tetap berlaku dalam 10 tahun sejak Tanggal Mulai Berlakunya Polis walaupun Nilai Tunai pada Tanggal Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi tidak
cukup untuk melunasi Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, selama:
a. Premi Berkala dan Premi Top-Up Berkala selalu dibayar lunas paling lambat dalam masa leluasa pembayaran Premi;

b. Fasilitas Cuti Premi atau Premium Holiday tidak pernah dimanfaatkan oleh Pemegang Polis;
c. Pemegang Polis tidak pernah melakukan Penarikan (Withdrawal);
d. Polis tidak pernah berakhir karena lewat waktu atau lapsed; dan
e. Pemegang Polis tidak melakukan Perubahan Mayor.
f. Pemegang Polis menyetujui untuk menaikan Premi Berkala dan Premi Top-up Berkala (jika diadakan) sebagaimana diminta oleh Penanggung dalam hal terjadi kenaikan terhadap Biaya Asuransi. Detail ketentuan mengacu pada Polis.
19. Selisih negatif Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi dikurangi dengan Nilai Tunai yang terbentuk pada Tanggal Perhitungan yang bersangkutan merupakan kewajiban yang tertunggak terhadap Penanggung dan Manfaat Asuransi akan
dibayarkan setelah dikurangi dengan kewajiban yang tertunggak dari Pemegang Polis kepada Penanggung, kecuali apabila ditentukan lain berdasarkan Polis.
20. Dalam hal terdapat kewajiban yang tertunggak, dan Pemegang Polis melakukan hal-hal yang menyebabkan tidak terpenuhinya salah satu ketentuan yang tertera dalam no 18 di atas, maka Polis akan berakhir karena lewat waktu atau
lapsed.
21. Penanggung dapat menurunkan atau menaikkan Biaya Asuransi setiap saat dengan memberitahukan kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum penurunan atau kenaikan Biaya Asuransi diberlakukan.

22. Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis atau selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima hari) kalendar sejak Tanggal Mulai
berlakunya Polis mana yang lebih cepat. Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, maka Pemegang Polis dapat segera memberitahukan hal tersebut kepada Penanggung dengan mengembalikan dokumen Polis atau
dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli (apabila diterbitkan secara cetak oleh Penanggung), dan Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah
dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan penerbitan Polis termasuk biaya pemeriksaan kesehatan yang ditetapkan oleh Penanggung, jika ada (ketentuan ini ini tidak berlaku dalam hal
Pemegang Polis telah mengajukan/melakukan Transaksi Keuangan, Perubahan Mayor, Perubahan Minor; dan/atau mengajukan klaim Manfaat Asuransi).
23. Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk
melakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.

24. PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Disajikan MOHAMAD RIDUWAN Kode Agen/FSC 02214664

Tanggal 02-Mar-2017 12:56:56

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 8/ 10

PRUlink assurance account HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Nama Calon Pemegang Polis KARTI Nomor SPAJ / Polis

(sesuai Kartu ID) Nama Orangtua 1 KARTI
Pekerjaan** ENTR Wiraswasta (Pengusaha) (sesuai Kartu ID)
Usia Tahun Berikutnya 53 (16-Jul-1964)
Instansi/Departemen DISTRIBUTOR AIR Pekerjaan** ENTR Wiraswasta (Pengusaha)
Bidang Usaha DG Distributor/ penjual grosir lainnya
Instansi/Departemen DISTRIBUTOR AIR
Jabatan/Pangkat/Golongan OTH Lainnya PEMILIK USAHA Bidang Usaha DG Distributor/ penjual grosir lainnya
Nama Calon Pembayar Premi (sesuai Kartu ID) KARTI
Pekerjaan** ENTR Wiraswasta (Pengusaha) Jabatan/Pangkat/Golongan OTH Lainnya PEMILIK USAHA
Total Penghasilan Rutin Orangtua 1 per Bulan ** D Rp. 7,5 Juta s/d < Rp. 10 Juta
Instansi/Departemen DISTRIBUTOR AIR
Bidang Usaha DG Distributor/ penjual grosir lainnya

Jabatan/Pangkat/Golongan OTH Lainnya PEMILIK USAHA

Total Penghasilan Rutin Calon Pembayar Premi per Bulan ** D Rp. 7,5 Juta s/d < Rp. 10 Juta
Nama Calon Tertanggung Utama RIDHO ARIA MUBIN
(sesuai Kartu ID/Akta lahir)
Usia Tahun Berikutnya 15 (17-Mar-2002)
Jenis Kelamin Pria / Bukan Perokok
Pekerjaan** STDN Pelajar atau Mahasiswa

Kelas Pekerjaan** 1
Bidang Usaha S PELAJAR/MAHASISWA

Jabatan/Pangkat/Golongan UNP Tidak Bekerja

Total Penghasilan Rutin Calon Tertanggung Utama per Bulan ** O Tidak Berpenghasilan
ALOKASI DANA INVESTASI
PRIE 100% dari PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund
Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal: Life 1 (Rp) Life 2 (Rp)
Meninggal 30,000,000 0
Additional CC 0 0
Besarnya UP 30,000,000 0
Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* NM NM

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:

Meninggal 30,000,000 0
Additional CC 0 0
Crisis Income 0 0
ACC-CC 0 0
Total CC 0 0
TPD 30,000,000 0
ADD/AD 0 0
Fakultatif untuk manfaat* Tidak Fakultatif Tidak Fakultatif

Disajikan MOHAMAD RIDUWAN Kode Agen/FSC 02214664

Tanggal 02-Mar-2017 12:56:56
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 9/ 10
PRUlink assurance account HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

* Ketentuan jenis pemeriksaan dan Fakultatif di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah
ketentuan tersebut.
**Merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi. Perbedaan informasi pada penghasilan di ilustrasi dengan SPAJ atau risk profile jika ada, akan menggunakan data yang tertinggi.

DESKRIPSI PEKERJAAN
Wiraswasta (Pengusaha) Pengusaha adalah orang yang mengatur dan menjalankan usaha, serta mengambil resiko yang mungkin dihadapi.
Pelajar atau Mahasiswa Pelajar adalah seseorang yang sedang belajar pada institusi pendidikan.

Disajikan MOHAMAD RIDUWAN Kode Agen/FSC 02214664

Tanggal 02-Mar-2017 12:56:56
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 10/ 10