Análise de exame laboratorial

TSH – Tireoestimulante

https://www.mdsaude.com/endocrinologia/tsh-t4-livre/

TSH E T4 LIVRE – ENTENDA OS

RESULTADOS DOS EXAMES DA
TIREOIDE
Autor: Dr. Pedro PinheiroRevisado: 28 Julho 2019

O que são hipotireoidismo e hipertireoidismo?

Hipotireoidismo é a doença provocada pela produção insuficiente de

hormônios da tireoide. Já o hipertireoidismo é o oposto, é um quadro
provocado pelo excesso de produção de hormônios tireoidianos.

Apesar de serem doenças diferentes, com sintomas diferentes, o

diagnóstico é feito da mesma maneira: através da dosagem dos
hormônios tireoidianos no sangue, nomeadamente TSH e T4 livre.

Nesse texto nós vamos explicar o que são os hormônios da tireoide e

como interpretar os seus resultados nos exames de sangue.

Como funciona a tireoide?

A tireoide é uma glândula em forma de borboleta, que se localiza na
base do pescoço. A tireoide capta o iodo consumido nos alimentos e o
junta a um aminoácido chamado tirosina para criar dois hormônios,
conhecidos como triiodotironina (T3) e tiroxina (T4).

O T3 e o T4 sintetizados pela tireoide são lançados na corrente

sanguínea, onde irão atuar em todas as células do nosso organismo,
regulando o metabolismo das mesmas, ou seja, ditando o modo como
as células irão transformar oxigênio, glicose e calorias em energia.
  Quando a tireoide produz muito T3 e T4, nosso metabolismo
acelera.
 Quando a tireoide produz pouco T3 e T4, o nosso metabolismo se
torna mais lento.
Em geral, do total de hormônios produzidos pela tireoide, 80% são T4
e 20% são T3. Apesar de ser produzido em menor quantidade, o T3 é
um hormônio muito mais potente que o T4, sendo a sua concentração
sanguínea a responsável direta por ditar o ritmo do metabolismo do
corpo.

O T4 é, na verdade, um pró-hormônio, ou seja, um precursor do T3.

80% do T4 lançado na corrente sanguínea, ao chegar em órgãos ou
tecidos, como fígado, rins, baço, músculos ou gordura é transformado
em T3 para utilização das células.

Portanto, o T3 é efetivamente o hormônio tireoidiano que age no nosso

organismo, tendo sua origem predominantemente no T4 circulante.
Apenas uma pequena parcela do T3 atuante é diretamente produzida
pela tireoide.

O que é o T4 livre?

Mais de 99% do T4 e do T3 circulantes na corrente sanguínea estão

ligados a uma proteína chamada TBG (globulina ligadora de tiroxina,
sigla em inglês).

Esses hormônios ligados à TBG são inócuos, não podendo ser

utilizados pelos órgãos e tecidos. Portanto, apenas uma ínfima fração,
chamada T4 livre e T3 livre são quimicamente ativas e podem modular
o metabolismo do corpo. Apenas o T4 livre é capaz de ser transformado
em T3 nos órgãos e tecidos.

Resumindo:

1. Quem efetivamente age nas células do corpo modulando o

metabolismo é o hormônio T3.
2. Grande parte do T3 ativo é derivado da conversão de T4 nos
tecidos periféricos.
3. Como mais de 99% do T4 está ligado à TBG, no final das contas,
apenas uma ínfima parcela de menos de 1% de T4 livre é
 efetivamente quem fornece T3 para os órgãos e tecidos do corpo
usarem em suas células.
Concluindo, a dosagem do T4 livre sanguíneo é o exame que nos dá
realmente a noção de quanto hormônio tireoidiano potencialmente útil
há na circulação. Se houver muito T4 livre circulante, haverá muita
produção de T3 nos órgãos, levando ao hipertireoidismo. Se houver
pouco T4 livre circulante, haverá falta de T3 para os tecidos,
provocando o hipotireoidismo.

Na prática clínica, a dosagem de T4 livre acaba sendo, na maioria dos

casos, mais útil que a dosagem de T3 ou T3 livre.

Qual é o papel do TSH?

A quantidade de T3 e T4 produzidas pela glândula tireoide é

cuidadosamente controlada pelo sistema nervoso central, mais
especificamente pela hipófise, uma glândula localizada na base do
cérebro.

Em pessoas com a tireoide sadia, a quantidade de hormônios

tireoidianos livres no sangue é mantida sempre de forma a não haver
nem excessos nem insuficiência. Se há T4 livre a mais no sangue, a
tireoide reduz a sua produção de T3 e T4. Por outro lado, se há sinais
de que os níveis de T4 livre começam a ser insuficientes, a tireoide
rapidamente começa a produzir mais T3 e T4, de forma a não deixar o
metabolismo corporal desacelerar.

A ordem para a tireoide aumentar ou reduzir a sua produção de T3 e

T4 vem da hipófise, através de um hormônio chamado TSH (hormônio
estimulador da tireoide, sigla em inglês).
 Funcionamento da tireoide
Veja figura acima e acompanhe o raciocínio. Quando existe pouco
hormônio tireoidiano circulante, a hipófise sente essa deficiência e
aumenta a secreção de TSH, dando ordem para que haja uma maior
produção de T3 e T4 pela tireoide.

Quando os níveis de T3 e T4 voltam a ficar satisfatórios, a hipófise

sente esta normalização e automaticamente reduz a produção de TSH,
reduzindo, consequentemente, o estímulo sobre a tireoide, evitando
que esta passe a produzir hormônios em excesso.

O balanço entre os níveis de TSH e T4 livre é muito delicado. A hipófise

precisa manter sempre uma concentração de TSH ideal, de modo que
ao mesmo tempo impeça a tireoide de produzir poucos hormônios, mas
também não a estimule a produzi-los demais.

Quais são os valores normais de TSH e T4 livre?

Na imensa maioria dos casos, bastam as dosagens de TSH e T4 livre
para podermos avaliar como anda o funcionamento da tireoide.

Antes de explicarmos como interpretar os resultados destes dois

hormônios, é preciso saber quais são os seus valores de referência
(estes valores podem mudar discretamente de um laboratório para
outro).

 Valores normais de TSH: 0,4 to 4,5 mU/L.

 Valores normais de T4 livre: 0.7–1.8 ng/dl.

A atual técnica de detecção do TSH é chamada de TSH ultra sensível,

pois ao contrário das primeiras gerações do exame, o método ultra
sensível consegue detectar níveis tão baixos de TSH quanto 0,1 mU/L.

O que significa ter TSH elevado?

Os níveis de TSH se elevam sempre que a glândula hipófise sente que

há uma queda nos níveis de hormônio tireoidiano na circulação.

Nos pacientes com hipotireoidismo, a hipófise precisa manter níveis de

TSH mais elevados que o normal (acima de 4,5 ou 5 mU/L), de forma
estimular constantemente a tireoide a aumentar a sua produção de T3
e T4.

A partir deste ponto, podemos ter três situações distintas quando o TSH
está elevado:

1. Hipotireoidismo subclínico

Se a doença da tireoide ainda for branda e a elevação do TSH

conseguir estimular a produção dos hormônios tireoidianos de forma a
mantê-los em níveis adequados, o paciente não apresentará sintoma
algum, já que os sintomas do hipotireoidismo só surgem quando os
níveis de T4 livres estão baixos. Este é o caso do hipotireoidismo
subclínico, que é uma forma inicial de hipotireoidismo.

Os pacientes com hipotireoidismo subclínico costumam ter TSH um

pouco elevado, entre 5,0 e 10,0 mU/L, e um T4 livre normal, entre 0.7–
1.8 ng/dl.

2. Hipotireoidismo clínico

Se a doença da tireoide for mais severa, por mais que a hipófise

aumente a produção de TSH, a tireoide do paciente será incapaz de
responder produzindo mais hormônios tireoidianos de forma a
normalizar os níveis sanguíneos.
Nesses casos, o paciente tem TSH elevado, geralmente acima de 10
mU/L e níveis baixos de T4 livre. Como o seu T4 livre está baixo, o
paciente costuma ter os sintomas típicos do hipotireoidismo.

Pacientes com hipotireoidismo não tratado podem ter níveis muito

elevados de TSH, às vezes, acima de 100 mU/L.

3. Hipertireoidismo central

Uma situação completamente diferente ocorre quando o paciente tem

níveis elevados de TSH, mas também de T4 livre.

Nesse caso, o problema não está na tireoide, que responde

adequadamente ao estímulo do TSH. O problema está na hipófise, que
mantém uma produção elevada de TSH apesar do paciente já ter níveis
elevados de hormônio tireoidianos na circulação. Como há excesso de
T4 livre, o paciente apresenta sintomas de hipertireoidismo.

Essa forma de hipertireoidismo, causada por disfunção da hipófise, é

mais rara que o hipertireoidismo provocado por doença da tireoide.

O que significa ter TSH baixo?

O raciocínio feito para o TSH baixo é o mesmo para o TSH elevado. Se
há muita circulação de hormônio tireoidiano no sangue, a hipófise reduz
a sua liberação de TSH, diminuindo o estímulo sobre a tireoide.

Do mesmo modo, podemos ter 3 situações distintas quando o TSH está

baixo:

1. Hipertireoidismo subclínico

Se a tireoide anda muito funcionante, os níveis de TSH desabam, de

forma a cessar o estímulo sobre a mesma. No hipertireoidismo
subclínico, o TSH costuma estar abaixo de 0,4 mU/L, mas os níveis de
T4 livre encontram-se normais. O paciente, portanto, não apresenta
sintomas.
2. Hipertireoidismo clínico

Algumas doenças fazem com que a tireoide fique excessivamente ativa

e passe a funcionar de forma independente da hipófise, produzindo
hormônios mesmo que não haja estímulo pelo TSH.

Quando há muito T4 livre na corrente sanguínea, a hipófise encontra-

se “inibida”, praticamente sem produzir TSH, com níveis de sanguíneos
abaixo de 0,1 mU/L (o nível mais baixo que conseguimos dosar). Estes
são os casos de hipertireoidismo clínico.

3. Hipotireoidismo central

Se o TSH estiver muito baixo, mas o T4 livre também, estamos diante

de uma tireoide sadia, que responde adequadamente à falta de TSH.

O problema mais uma vez será da hipófise, que diante de um nível

baixo de T4 livre mostra-se incapaz de aumentar a liberação de TSH,
de forma a estimular a tireoide a produzir mais hormônios e impedir que
o paciente tenha hipotireoidismo.

Essa forma de hipotireoidismo, originada na hipófise, é mais rara que o

hipotireoidismo originado por problemas na tireoide.

Conclusão

O diagnóstico de hipotireoidismo e hipertireoidismo, sejam eles clínicos

ou subclínicos, é feito na maioria dos casos apenas com dosagem dos
níveis de TSH e T4 livre. Eventualmente, os níveis de T3 livre podem
ser solicitados em casos mais complexos.

A dosagem de anticorpos contra a tireoide, como o Anti-TPO, anti-

tireoglobulina e TRAb são abordados em um artigo à parte, que pode
ser acessado neste link: ANTICORPOS CONTRA TIREOIDE: anti-TPO,
TRAb e anti-tireoglobulina

Referências bibliográficas:
 Laboratory assessment of thyroid function – UpToDate.
  Thyroid Function Tests – American Thyroid Association.
 Assessment of Thyroid Function: Towards an Integrated Laboratory
– Clinical Approach – The Clinical biochemist. Reviews.
 American Thyroid Association guidelines for use of laboratory tests
in thyroid disorders – JAMA.

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HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO –
SINTOMAS E TRATAMENTO
Autor: Dr. Pedro PinheiroRevisado: 28 Julho 2019

Introdução
Hipotireoidismo é o nome da doença provocada pelo funcionamento
deficiente da glândula tireoide, responsável pela produção de
hormônios que controlam o nosso metabolismo.

O hipotireoidismo subclínico, foco deste artigo, é uma forma branda de

hipotireoidismo, geralmente sem sintomas, mas já detectável através
de exames laboratoriais.

Funcionamento da tireoide normal

A tireoide é um órgão localizado na base do pescoço, que tem como
função produzir os hormônios responsáveis por controlar a velocidade
do nosso metabolismo. Os hormônios da tireoide são chamados de
triiodotironina (T3) e tiroxina (T4). Um aumento da concentração
sanguínea desses hormônios acelera nosso metabolismo; já uma
redução causa efeito contrário, letificando-o.

Hipotireoidismo é a doença provocada pela falta de T3 e T4, enquanto

que hipertireoidismo é a doença provocada pelo seu excesso.

O funcionamento da tireoide e, consequentemente, a produção de T3 e

T4 são controlados por outro hormônio, chamado TSH, produzido na
glândula hipófise do cérebro. Portanto, de forma bem simplificada,
quando o organismo precisa acelerar seu metabolismo, o cérebro
aumenta a liberação de TSH, que por sua vez estimula a tireoide a
produzir T3 e T4. Por outro lado, se o corpo precisa desacelerar o
metabolismo, a liberação de TSH cai e a tireoide passa a produzir
menos T3 e T4. A liberação de TSH é feita de forma bem controlada,
de forma a manter a tireoide produzindo somente a quantidade de T3 e
T4 necessárias, sem provocar excesso ou carência destes hormônios.

Funcionamento da tireoide
A compreensão deste mecanismo é essencial para se entender o que
é o hipotireoidismo subclínico. Se você achou essa explicação muito
confusa e precisa de mais informações, sugiro a leitura do texto: TSH
E T4 LIVRE | Exames da tireoide.

O que é hipotireoidismo subclínico?

No hipotireoidismo clássico o paciente costuma ter níveis baixos de T3

e T4 e níveis elevados de TSH. Isso ocorre porque os pacientes
possuem uma glândula tireoide doente, incapaz de produzir mais
hormônios, mesmo que estimulada por níveis elevados de TSH. Por
mais que a hipófise aumente a liberação de TSH, a tireoide mostra-se
incapaz de responder a este hormônio.
Em boa parte destes pacientes a doença é progressiva, sendo, com o
passar do tempo, necessários níveis cada vez maiores de TSH para
que a tireoide se mantenha funcionando adequadamente.

A doença progride até o ponto onde a glândula está tão doente que já
não é mais capaz de produzir quantidades mínimas de hormônios,
mesmo quando estimulada por níveis bem elevados de TSH. Neste
momento, o paciente já não apresenta mais hipotireoidismo subclínico,
mas sim hipotireoidismo franco.

O hipotireoidismo subclínico é uma espécie de “pré-hipotireoidismo”,

uma fase anterior ao surgimento do hipotireoidismo franco. A tireoide
está doente, mas ainda é capaz de produzir hormônios tireoidianos se
estimulada por níveis elevados de TSH. Então, temos uma situação
onde o paciente apresenta níveis de TSH acima do normal, mas seus
níveis de T4 e T3 ainda estão normais (na prática clínica, só precisamos
dosar os níveis sanguíneos de T4 livre, como explicarei mais à frente).

Cerca de 5 a 10% da população é portadora de hipotireoidismo

subclínico, boa parte dela desconhece tal situação. O hipotireoidismo
subclínico é mais comum em mulheres do que em homens. A incidência
também é maior em brancos e em idosos. As causas são basicamente
as mesmas do hipotireoidismo franco, sendo a tireoidite de Hashimoto
a principal.

Diagnóstico
O hipotireoidismo subclínico é um diagnóstico laboratorial, pois, uma
vez que o paciente ainda tenha níveis normais de hormônios da
tireoide, ele não apresenta nenhum (ou quase nenhum) sintoma.

Como já dito acima, o paciente com hipotireoidismo subclínico possui

níveis normais de T4 livre e níveis elevados de TSH, em geral entre 5
e 10 mU/L (alguns locais usam 4,5 e 15 mU/L como limites).
Habitualmente, quando o TSH já está muito acima de 10 mU/L, o
paciente já não tem mais hipotireoidismo subclínico, pois o T4 livre
costuma estar baixo e o paciente já apresenta sintomas de
hipotireoidismo. Portanto, o hipotireoidismo subclínico geralmente
apresenta TSH elevado, mas nunca muito superior a 10 ou 15 mU/L.
Sintomas

É importante salientar que para ser considerado hipotireoidismo

subclínico, o paciente não pode ter sintomas francos de
hipotireoidismo.

No hipotireoidismo subclínico, os níveis de T4 livre são normais e o

paciente apresenta, quando muito, apenas sintomas brandos e
inespecíficos, como um leve cansaço, uma discreta falta de vontade
para realizar tarefas ou uma pequena intolerância ao frio. Todos estes
sintomas são comuns e podem ocorrer a qualquer um determinados
momentos da vida, principalmente em períodos de estresse, excesso
de trabalho, início de viroses, etc.

Portanto, no hipotireoidismo subclínico não há sintomas clínicos

relevantes que ajudem no diagnóstico. O diagnóstico só pode ser feito
com exames laboratoriais.

Progressão do hipotireoidismo subclínico para

hipotireoidismo franco
Uma grande parte dos pacientes com hipotireoidismo subclínico,
eventualmente, irão desenvolver hipotireoidismo franco. Estudos
mostram que após 10 a 20 anos até 55% dos paciente com
hipotireoidismo subclínico já terão evoluído para a forma completa da
doença.

O risco de progressão está relacionado com a concentração inicial de

TSH (pacientes com valores mais elevados de TSH, entre 12 e 15 mU/L
possuem maior risco) e a presença de anticorpos contra a tireoide,
como o anti-TPO. A doença de base também tem elevada influência no
risco de evolução para hipotiroidismo franco. Os pacientes com doença
autoimune da tiroide, como tireoidite de Hashimoto, ou que tenham
recebido radioiodoterapia ou radioterapia em altas doses tendem a
evoluir para hipotireoidismo.

A recuperação espontânea também tem sido descrita em pacientes

com hipotireoidismo subclínico, embora a frequência real desse
fenômeno ainda não esteja totalmente esclarecida. Há pacientes com
critérios para hipotireoidismo subclínico que, após alguns anos,
apresentam normalização dos exames laboratoriais sem que nenhum
tratamento tenha sido estabelecido. Em geral, são pacientes com TSH
persistentemente menor que 10 mU/L e com pesquisa negativa para
anticorpos contra a tireoide.

Como boa parte dos pacientes com hipotireoidismo subclínico é

assintomática, muitos deles podem desenvolver o problema, não tomar
conhecimento, e após alguns anos curar-se espontaneamente,
novamente sem tomar ciência da situação. Estes casos, obviamente,
não viram estatísticas, o que dificulta a determinação da real incidência
da cura espontânea do hipotireoidismo subclínico.

Consequências
Apesar de não provocar sintomas e de, em alguns casos, desaparecer
espontaneamente, o hipotireoidismo subclínico não parece ser um
problema totalmente inócuo. Há vários estudos que sugerem uma
relação entre hipotireoidismo subclínico e um maior risco de doenças
cardiovasculares, como angina e infartos, principalmente nos pacientes
com TSH maior que 10 mU/L. Pacientes com hipotireoidismo subclínico
também costumam apresentar níveis de colesterol mais elevados que
a população geral.

Tratamento
Além dos problemas cardiovasculares, os pacientes com
hipotireoidismo subclínico, principalmente aqueles com TSH mais
elevado, apresentam também maior risco de esteatose hepática.

A maior dúvida que nos deparamos ao diagnosticar um hipotireoidismo

subclínico é quanto à necessidade ou não de iniciar tratamento com
levotiroxina, a forma sintética do hormônio T4 (leia: LEVOTIROXINA
(Puran T4) – Indicações e Efeitos Colaterais).

Atualmente, nenhum trabalho mostrou benefícios relevantes do uso de

levotiroxina nos pacientes assintomáticos com TSH entre 4,5 e 10
mU/L. O tratamento do hipotireoidismo subclínico nestes casos é bem
controverso. Os que defendem o uso da levotiroxina argumentam que
não há dados que demonstrem haver danos com a reposição do
hormônio, além da possibilidade de melhora de sintomas não
previamente reconhecidos, como cansaço e alterações discretas do
humor. O consenso atual, porém, recomenda apenas a monitorização
dos níveis de TSH a cada 6 a 12 meses neste grupo de pacientes, a
não ser que o paciente tenha sintomas que possam ser facilmente
atribuídos ao hipotireoidismo.

Em algumas situações, a decisão de não tratar não é tão simples. Isso

inclui os pacientes com colesterol elevado, alto risco de doenças
cardiovasculares ou com anticorpos positivos contra a tireoide.
Mulheres que querem engravidar e não conseguem também podem
apresentar melhora da fertilidade se tratadas com levotiroxina.

Nos pacientes com hipotireoidismo subclínico e TSH acima de 10 mU/L

a controvérsia é bem menor. A maiorias das sociedades internacionais
de endocrinologia recomendam o uso de levotiroxina nestes casos, pois
o tratamento ajuda a prevenir a progressão para hipotireoidismo franco.

A dose da levotiroxina deve ser sempre a menor possível capaz de

manter o TSH entre os valores de 0,5 e 2,5 mU/L nos pacientes jovens
e 3 a 5 mU/L nos pacientes idosos.

Hipotireoidismo subclínico na gravidez

Durante a gravidez, a fisiologia dos hormônios da tireoide altera-se
completamente, fazendo com que os valores normais de TSH sejam
diferentes neste grupo. Durante o primeiro trimestre de gravidez,
hipotiroidismo subclínico é definido como valores de T4 livre normais
associados a um TSH acima de 2,5 mU/L. No segundo e no terceiro
trimestre consideramos hipotiroidismo subclínico valores de TSH acima
de 3 mU/L.

Como os hormônios tireoidianos são essenciais para o

desenvolvimento neurológico do feto, o consenso atual é tratar todas
as gestantes que tenham critérios para hipotireoidismo subclínico.

Referências bibliográficas:

 Subclinical Hypothyroidism – JAMA.

 Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism – American Thyroid
Association.
  Subclinical Hypothyroidism: Deciding When to Treat – American
Family Physician.
 Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults – UpToDate.
 Subclinical Hypothyroidism: An Update for Primary Care
Physicians –
Mayo Clinic proceedings.

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https://www.aafp.org/afp/1998/0215/p776.html

Hipotireoidismo Subclínico: Decidindo

Quando Tratar
 IMPRESSÃO COMENTÁRIOS
 15 de fevereiro de 1998 Issue

 COMPARTILHAR

VICTOR ADLIN, MD, Escola de Medicina da Universidade de Temple, Filadélfia, Pensilvânia

Sou um médico. 15 de fevereiro de 1998; 57 (4): 776-780.

Enquanto triagem de pacientes para a doença da tiróide, os médicos frequentemente encontrar

níveis aumentados de estimulação de tirotrofina (TSH) em pacientes cujo livre de tiroxina (T 4 ) os
níveis não são abaixo do normal. Esse estado, denominado “hipotireoidismo subclínico”, é mais
comumente um estágio inicial do hipotireoidismo. Embora a condição possa se resolver ou
permanecer inalterada, em alguns anos, em alguns pacientes, o hipotireoidismo manifesto se
desenvolve, com baixa T 4 livre .níveis, bem como um nível elevado de TSH. A probabilidade de
isso acontecer aumenta com maiores elevações de TSH e anticorpos antitireoidianos
detectáveis. Como os pacientes com hipotireoidismo subclínico às vezes apresentam sintomas
hipotireoideos sutis e podem apresentar leves anormalidades das lipoproteínas séricas e da
função cardíaca, os pacientes com elevação definida e persistente do TSH devem ser
considerados para o tratamento da tireoide. A levotiroxina, em uma dosagem que mantém os
níveis séricos de TSH dentro da faixa normal, é a terapia preferida nesses pacientes.

O hipotireoidismo é bastante comum em pessoas idosas. Em um estudo, um hormônio estimulante da

tireotrofina (TSH) maior que 10 µU por mL (10 mU por L) foi encontrado em 7% das mulheres e 3% dos
homens entre 60 e 89 anos de idade, vivendo vidas a comunidade (faixa normal: aproximadamente 0,5
a 4,5 μU por mL [0,5 a 4,5 mU por L]). A suspeita clínica de hipotireoidismo pode ser retardada em
pacientes idosos, pois sintomas como fadiga e constipação e outras manifestações precoces da
insuficiência tireoidiana podem ser atribuídas ao próprio envelhecimento. A alta prevalência de
insuficiência tireoidiana e a dificuldade de diagnóstico clínico precoce em pessoas idosas sugerem que
o rastreamento para o hipotireoidismo pode ser útil nesse grupo, especialmente porque um teste simples,
o nível sérico de TSH, está disponível.

Recomendações sobre a triagem da tireóide, no entanto, foram inconsistentes. Atualmente, nenhuma

organização recomenda a triagem universal de rotina. Por exemplo, a Força-Tarefa 2 deServiços
Preventivos dos EUA recomendou que adultos assintomáticos não sejam examinados, porque a
evidência de benefício clínico é insuficiente. Mais recentemente, alguns autores 3recomendaram testes
em mulheres com mais de 40 anos de idade e em pacientes em instalações geriátricas. Danese e
colaboradores 4 demonstraram através de um modelo de decisão que a triagem de TSH a cada cinco
anos, começando aos 35 anos, foi custo-efetiva porque a progressão para hipotireoidismo foi evitada,
os níveis séricos de colesterol foram reduzidos e os sintomas aliviados com o tratamento precoce do
hipotireoidismo.

Na ausência de diretrizes definitivas, alguns clínicos podem optar por realizar uma triagem de rotina com
dosagem sérica de TSH ou medir o TSH em pacientes com queixas não específicas persistentes,
especialmente mulheres, idosos e pessoas com fatores de risco para insuficiência tireoidiana ( Tabela
1).

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TABELA 1

Fatores de Risco para a Insuficiência da Tiróide

História familiar de doença da tireóide

História pessoal de doença da tireóide

Presença de anticorpos antitireoidianos

Tratamento de radiação para a cabeça, pescoço ou peito

Outras doenças autoimunes

Medicamentos: lítio, amiodarona (Cordarone), iodo

Velhice

Hipotireoidismo subclínico
A medição do TSH sérico é geralmente considerada o melhor teste de triagem para doença da
tireoide; valores aumentados geralmente indicam hipotireoidismo, e valores diminuídos geralmente
indicam hipertireoidismo. Este teste provou ser sensível e específico. Sua sensibilidade, no entanto,
pode criar um dilema, uma vez que alguns pacientes apresentam níveis elevados de TSH sérico,
sugerindo hipotireoidismo, mas têm níveis normais do hormônio tireoidiano, medido como tiroxina livre
(T 4 ) ou índice T 4 livre .
Este estado-um nível de TSH elevada com um t livre normal de 4 nível é referido como hipotiroidismo
sub-clínico. O termo “subclínico” pode não estar estritamente correto, uma vez que alguns desses
pacientes podem apresentar sintomas clínicos, mas nenhum termo melhor foi proposto. A elevação dos
níveis de TSH reflete a sensibilidade do eixo hipotalâmico-hipofisário a pequenas diminuições no
hormônio tireoidiano circulante; À medida que a glândula tireoide falha, o nível de TSH pode subir acima
do limite superior do normal quando o nível de T 4 livre tiver caído apenas ligeiramente e ainda estiver
dentro da faixa normal. As manifestações clínicas, se presente, pode ser explicado assumindo que um
T 4 nível de 6 ou 7 μg por dL (77 a 90 nmol por L), embora não fora do intervalo normal de 4,5 a 12,5 μg
por dL (58 a 160 nmol por L), pode representar uma queda significativa de um nível original de 9 ou 10
mg por dL (116 a 129 nmol por L) e, portanto, é baixo para este paciente em particular.

Causas
O hipotireoidismo subclínico é causado pelos mesmos distúrbios da glândula tireóide que causam
hipotireoidismo ( Tabela 2 ) . A principal delas é a tireoidite crônica auto-imune (doença de Hashimoto),
que é comumente associada a títulos aumentados de anticorpos antitireoidianos, como anticorpos
microssomais antitireoidianos (peroxidase antitireoidiana) e anticorpos antitireoglobulina. 5 Esse
distúrbio é suspeitado quando o aumento da tireoide é observado, mas os anticorpos antitireoidianos
também podem estar associados à atrofia da tireoide e ao hipotireoidismo.

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MESA 2

Causas do hipotireoidismo

Tireoidite autoimune crônica

Doença de Graves tratada

Terapia radioativa com iodo

Tireoidectomia subtotal

Medicamentos antitireoidianos

Cirurgia de cabeça e pescoço

Radioterapia na cabeça, pescoço ou região do tórax

Deficiência de iodo

Medicamentos: lítio, iodo, amiodarona (Cordarone)

Hipotireoidismo secundário (hipopituitarismo)

Idiopático

Congênita

Outra causa comum de hipotireoidismo é o tratamento da doença de Graves. A insuficiência da tireóide

é mais comum após o tratamento com iodo radioativo, mas o hipotireoidismo pode eventualmente ocorrer
em 5 a 25% dos pacientes tratados com cirurgia ou drogas antitireoidianas. 6 , 7 Causas menos comuns
de hipotireoidismo incluem o uso de medicamentos como lítio e amiodarona (Cordarone). A insuficiência
hipofisária é uma causa de hipotireoidismo secundário, mas como, nessa circunstância, o nível de TSH
é baixo e não alto (e, portanto, a causa direta da insuficiência tireoidiana), essa condição não pode ser
diagnosticada com certeza até que os níveis de hormônio tireoidiano caiam abaixo do normal. e
hipotireoidismo subclínico, como usualmente definido, não seria detectado.

Curso
O que acontece com os pacientes que têm níveis elevados de TSH sem outros achados? Em alguns
casos, o nível de TSH será normal se medido novamente vários meses depois; atribuímos então a
elevação inicial ao erro laboratorial ou, talvez, a um episódio de tireoidite silenciosa com uma fase
transitória de hipotireoidismo. Em outros casos, o hipotireoidismo subclínico permanece inalterado. A
terceira possibilidade, a progressão para o hipotireoidismo, ocorre a uma taxa de cerca de 5% ao ano
em pacientes com níveis elevados de TSH e anticorpos antitireoidianos detectáveis. 8 Em casos
selecionados (por exemplo, pacientes idosos com altos títulos de anticorpos antitireoidianos), o risco de
progressão para doença manifesta pode estar próximo de 20% ao ano. 9 A consideração desses
possíveis desfechos afeta a decisão sobre tratar ou observar sem tratamento.

Manifestações
SINTOMAS
Os sinais e sintomas clínicos do hipotireoidismo ( Tabela 3 ) são manifestos quando a doença está
totalmente desenvolvida. Mas mesmo nos primeiros (estágio subclínico), um ou mais desses achados
podem ocorrer. Em um estudo, 10 sintomas em 33 pacientes com hipotireoidismo subclínico foram
comparados com sintomas em 20 pacientes eutireoidianos na mesma clínica de tireoide. A pele seca, a
intolerância ao frio e a fácil fatigabilidade foram significativamente mais comuns nos pacientes com níveis
elevados de TSH, e esses sintomas melhoraram após o tratamento com o hormônio tireoidiano. Em
outro estudo 11de 69 pacientes do sexo feminino com hipotireoidismo subclínico, um índice clínico
baseado em sintomas e sinais físicos mostrou-se mais anormal em pacientes com níveis mais elevados
de TSH, embora todos os pacientes apresentassem níveis séricos normais de T 4 e T 4 livre . Esses
estudos sugerem que alguns pacientes com hipotireoidismo subclínico apresentam manifestações
clínicas de insuficiência tireoidiana leve.

Visualizar / Imprimir Tabela

TABELA 3

Sinais e Sintomas do Hipotireoidismo

Fraqueza, letargia, fadiga

Pele seca

Pêlos grossos

Intolerância ao frio

Prisão de ventre
Ganho de peso

Cãibras musculares

Edema das pálpebras, face, pernas (não pitting)

Rouquidão

Perda de audição

Menorragia

Retardamento da fase de retorno dos reflexos (por exemplo, reflexo de joelho)

Bradicardia

LIPÍDEOS SÉRICOS
Em pacientes com hipotireoidismo desenvolvido, os níveis séricos de triglicérides, colesterol total e
colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) estão elevados. Em pacientes com hipotireoidismo
subclínico, não surpreendentemente, as mesmas alterações estão presentes, mas são menos
acentuadas e menos consistentes. Esse padrão de anormalidades lipídicas, é claro, é importante porque
é um fator de risco para doença cardiovascular aterosclerótica. Alguns estudos, 12 , 13 mas não
outros, 10 mostraram uma diminuição nos níveis de colesterol LDL e colesterol total após o tratamento
com levotiroxina (Levoxyl, Levothroid, Synthroid).

FUNÇÃO CARDÍACA
Em vários estudos, uma medida sensível da contratilidade miocárdica, a relação do período pré-ejeção
para o tempo de ejeção do ventrículo esquerdo (PEP: LVET) mostrou melhorar significativamente em
pacientes com hipotireoidismo subclínico que foram tratados com levotiroxina, em comparação com
pacientes tratados com placebo. 10 , 14

Devemos tratar o hipotireoidismo subclínico?

As indicações para o tratamento no hipotireoidismo subclínico não são estabelecidas, mas diretrizes
gerais podem ser oferecidas. Maior magnitude e duração da elevação do TSH e títulos mais altos de
anticorpos antitireoidianos aumentam a probabilidade de que a condição progrida para hipotireoidismo
e, portanto, aumentem o benefício potencial do tratamento com levotiroxina. A presença de sintomas
que possam estar relacionados ao hipotireoidismo leve também aumenta o benefício potencial do
tratamento. O risco de dano ao paciente, contra o qual este benefício potencial deve ser equilibrado, é
muito pequeno, já que o uso do TSH sensível fornece garantia de que não estamos elevando os níveis
séricos de hormônios tireoidianos muito, desde que os níveis de TSH não caiam. abaixo do intervalo
normal. Em pacientes com doença arterial coronariana e elevações mínimas de TSH, entretanto,

Em resumo, parece razoável tratar pacientes que têm um nível de TSH consistentemente elevado acima
de 10 µU por mL (10 mU por L), especialmente se os títulos de anticorpos antitireoidianos estiverem
aumentados. Além disso, pacientes que se queixam de fadiga, pele seca, constipação, cãibras
musculares ou outros sintomas comuns de hipotireoidismo podem se beneficiar do tratamento, mesmo
se o nível de TSH estiver elevado apenas entre 5 a 10 μU por mL (5 a 10 mU por L) alcance. Um
algoritmo resumindo esta abordagem é apresentado na Figura 1 .

Visualizar / Imprimir Figura

FIGURA 1.

Algoritmo para o manejo do hipotireoidismo subclínico. (T 4 = tiroxina; TSH = hormônio estimulante da

tireotrofina)

Tratamento
O tratamento é semelhante ao recomendado em pacientes com hipotireoidismo evidente. A levotiroxina
é o agente de escolha, em vez de uma preparação contendo tri-iodotironina (T3), uma vez que o T3 tem
uma meia-vida curta e requer múltiplas doses diárias para manter os níveis sanguíneos na faixa
normal. A levotiroxina, no entanto, tem uma meia-vida longa (aproximadamente sete dias) e é
parcialmente convertida em T 3 no corpo, resultando em um nível sangüíneo fisiológico constante de
T 4 e T 3 com uma única dose diária. 15

Em pacientes com hipotireoidismo evidente, a dose média diária de reposição de levotiroxina é de 75 a

125 μg, ou 50 a 100 μg em idosos, ou cerca de 1,6 μg por kg por dia. O tratamento é comumente iniciado
com 25 a 50 μg diários e aumentado por incrementos de 25 a 50 μg, de acordo com as medidas de TSH
em intervalos de seis a oito semanas. Em pacientes que são idosos ou debilitados, ou que têm doenças
cardíacas, é aconselhável baixar dosagens iniciais e aumentos mais lentos.

Os doentes com hipotiroidismo subclínico, devido à extensão mínima da deficiência da hormona tiroideia,
podem ser controlados com doses diárias totais de levotiroxina tão baixas como 25 a 50 μg. Esta dose
inicial deve ser mantida por seis a oito semanas antes que uma medida de TSH seja repetida para guiar
o ajuste da dose de levotiroxina. O objetivo é manter o nível de TSH dentro dos limites normais; a dose
de levotiroxina deve ser aumentada se o nível de TSH permanecer acima do normal e deve ser diminuído
se o nível de TSH cair abaixo do normal. Uma vez que a dose correta de tiroxina é estabelecida, a
freqüência de medição do TSH pode ser diminuída para cada seis a 12 meses.

Um erro comum é a incapacidade de diminuir a dose de levotiroxina se o nível de TSH estiver abaixo da
faixa normal, o que pode ocorrer sem o nível de T 4 livre subir acima do normal. Considera-se que este
estado represente “hipertiroidismo subclínico” e, embora anteriormente fosse considerado inofensivo,
acredita-se que esteja associado a efeitos indesejáveis na densidade óssea (osteoporose) e na função
cardíaca, e seja uma possível causa de sintomas neuropsicológicos. e outras manifestações leves de
hipertireoidismo. 16 , 17

Comentário final
Neste momento, as evidências não suportam a triagem universal de rotina para o hipotireoidismo, mas
estudos em andamento podem fornecer suporte para o rastreamento em populações selecionadas,
especialmente mulheres, idosos e aqueles de maior risco. No entanto, quando um paciente apresenta
queixas inespecíficas, como depressão ou fadiga, o nível de TSH é frequentemente rastreado, e um
nível elevado de TSH com um nível normal de T 4 pode ou não explicar os achados clínicos. Nestas
circunstâncias, o novo teste em intervalos regulares ou tratamento com baixas doses de levotiroxina
pode ser justificado.

O autor

VICTOR ADLIN, MD ., É professor associado emérito da seção de endocrinologia e metabolismo do

Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de Temple, Filadélfia. Ele
também é editor associado dos Annals of Internal Medicine. O Dr. Adlin formou-se na Faculdade de
Medicina da Universidade Temple e concluiu uma bolsa de estudos em endocrinologia no Hospital da
Universidade de Temple.

Endereço correspondência para Victor Adlin, MD, 3401 N. Broad St., Filadélfia, PA 19140. Reimpressões
não estão disponíveis no autor .

REFERÊNCIAS
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1. Sawin CT, Chopra D, F Azizi, Mannix JE, Bacharach P. A tireóide envelhecimento. Aumento da
prevalência de níveis séricos elevados de tirotropina em idosos. JAMA . 1979; 242: 247-50. ...

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