TIDAK MEMILIKI

SATU SURAT UTK SATU ITEM

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Senin tanggal 25 bulan Maret 2019, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nurul Sabrina
Nomor Pendaftaran : 4190206213
Tempat, tanggal lahir : Sragen, 21 Oktober 2000
Asal Sekolah : SMAN 1 Sragen
Nomor Induk Siswa (NIS) : 16702
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0010807554
Alamat rumah : Sukorejo 018/007 Pelemgadung, Karangmalang, Sragen
57291

Benar-benar tidak memiliki Telp/HP

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dinyatakan di : Sragen
Pada tanggal : 25 Maret 2019
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua Calon Mahasiswa

…………………………………… …………………………………………….

Ketua RT Tetangga Terdekat

…………………………………… …………………………………………….