Lampiran 1

Formulir Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Kepada Yth : /Responden)

Nama saya NANANG SUDRAJAT, mahasiswa Program Studi S-1

Keperawatan STIK Avicenna. Saya akan melakukan penelitian dengan judul
”Hubungan pengetahuan, sikap dan tindakan petugas kesehatan dengan penerapan
program MTBS pada penanganan diare balita di puskesmas dalam wilayah kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan”.
Untuk keperluan diatas saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk
mengisi kuesioner yang telah saya susun dengan sejujur-jujurnya. Semua data yang
dikumpulkan akan dirahasiakan dan tanpa nama. Data disajikan hanya untuk
pengembangan Ilmu Keperawatan.
Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara adalah secara sukarela tanpa adanya paksaan.
Bila berkenan menjadi responden silahkan menandatangani kolom yang telah
disediakan.
Atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara saya ucapkan banyak terima kasih.

Tanda tangan :

Tanggal :
No. Responden :
Lampiran 2

FORMAT PENGUMPULAN DATA DEMOGRAFI

Judul Penelitian : ” Hubungan Pengetahuan, Sikap dan Tindakan Petugas
Kesehatan dengan Penerapan Program MTBS pada Penanganan Diare Balita di
Puskesmas dalam Wilayah Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan”.

Petunjuk :

Beri tanda ( X ) pada kotak jawaban anda

Jangan memberi tanda apapun pada kotak kode
Tanggal Penelitian :
No. Kode Responden : (diisi oleh peneliti)
Karakteristik Responden Kode
1. Umur Responden
 A. 20 – 30 tahun
 B. 31 – 40 tahun
 C. ≥ 40 tahun
2. Tingkat pendidikan :
 A. SPK
 B. DIII Keperawatan
 C. DI Kebidanan
 D. DIII Kebidanan
3. Masa kerja saudara saat ini :
 A. 0 - 5 tahun
 B. 5 - 10 tahun
 C. > 10 tahun
4. Status kepegawaian :
 A. PNS
 B. Pegawai kontrak
 C. Pegawai honor daerah
Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER

Judul Penelitian : ” Hubungan Pengetahuan, Sikap dan Tindakan Petugas

Kesehatan dengan Penerapan Program MTBS pada
Penanganan Diare Balita di Puskesmas dalam Wilayah Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan”
Petunjuk :
Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk memberikan jawaban yang jujur pada setiap item di
bawah ini, dengan memberi tanda silang ( X ) pada salah satu jawaban yang benar di
kotak yang tersedia. Jangan memberi tanda apapun pada kotak kode.

Nomer Kode Responden : (diisi oleh peneliti)

Pengetahuan petugas tentang diare.

Jawaban Kode
No Jenis Pertanyaan
Benar Salah
1 Diare adalah BAB dengan frekuensi meningkat, konsistensi
faeces cair kadang bercampur lendir dan atau darah
2 Berdasarkan petunjuk bagan MTBS, jika balita datang
dengan diare, hal yang pertama ditanyakan adalah sudah
berapa lama dan adakah darah dalam tinjanya?
3 Turgor kulit dikatakan kembalinya sangat lambat jika lebih
dari 2 detik
4 Yang benar tentang klasifikasi diare dehidrasi berat berat ;
anak letargis, mata cekung, malas minum, cubitan kulit
perut kembalinya lambat
5 Terdapat 2 atau lebih tanda berikut ; gelisah rewel/mudah
marah, mata cekung, haus/minum dengan lahap, cubitan
kulit perut kembalinya lambat merupakan klasifikasi diare
dehidrasi ringan/sedang
6 Balita dengan diare dehidrasi ringan/sedang langsung
diberikan antibiotik
7 Rencana terapi yang digunakan pada diare dehidrasi berat
adalah Rencana Terapi C
8 Kunjungan ulang setelah 2 hari jika diare dengan disentri
tidak sembuh setelah penanganan awal
9 Dosis pemberian kotrimoksazol pada balita usia 12 bulan –
5 tahun adalah 2 x 120 mg/hari
10 Tetrasiklin merupakan obat pilihan pertama untuk diare
dengan disentri
11 Anak dengan diare persisten, kunjungan ulang 2 hari
kemudian
12 Anak yang tidak mendapatkan perawatan yang baik selama
diare akan mengalami : Dehidrasi, gangguan sirkulasi,
gangguan keseimbangan asam-basa, hipoglikemia,
gangguan gizi
13 Dehidrasi berat yang tidak ditangani dapat menyebabkan
kematian
14 Faktor-faktor yang menyebabkan diare ; infeksi, makanan,
efek obat, imunodefisiensi, psikis
 Sikap Petugas dalam menangani Penderita Diare

Petunjuk :
Beri tanda ( X ) pada salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pendapat
Bapak/Ibu/Saudara :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak setuju
STS : Sangat tidak setuju
Jangan memberi tanda apapun pada kotak kode
Nomer Kode Responden : (diisi oleh petugas)

No Pertanyaan SS S TS STS Kode

1 Saya menganggap bahwa penanganan
kasus diare dehidrasi berat harus segera
dilakukan pemberian cairan intravena dan
diberi antibiotik dosis pertama yang tepat
sesuai dengan usia balita
2 Saya akan merasa tenang apabila penderita
diare yang saya obati sembuh.
3 Saya tidak perlu melakukan tindakan rujuk
segera pada penderita diare dehidrasi berat
yang tidak sadar karena dapat
mengakibatkan kematian.
4 Saya merasa penting sekali untuk
melakukan tindakan sesuai klasifikasi
diare yang diderita balita
5 Saya tidak perlu memberitahukan kepada
ibu kalau anak tidak sembuh diare selama 5
hari untuk berobat kembali
6 saya akan merasa senang bila balita
sembuh dari sakit
7 Saya akan memberikan tindakan pemberian
oralit bila anak diare
No Pertanyaan SS S TS STS Kode
8 Saya tidak perlu bertanggung jawab
terhadap keberhasilan pengobatan yang
saya lakukan pada penderita karena sudah
ada keluarga
9 Saya akan mengajarkan kepada keluarga
cara melakukan pemberian oralit dirumah
sebelum penderita pulang.
10 Saya tidak perlu menjelaskan menfaat
kebersihan lingkungan bagi penderita diare

.
Lampiran 4

LEMBAR OBSERVASI

Tindakan Petugas dalam menangani penderita diare

Nomer Kode Responden :

Tanggal Observasi :

No Kegiatan Ya Tidak Kode

1 Petugas kesehatan menanyakan kepada ibu balita
sudah berapa lama anak diare
2 Petugas kesehatan memeriksa turgor kulit balita
dengan diare
3 Petugas kesehatan memberikan minum pada balita
diare sebelum klasifikasi
4 Petugas kesehatan melakukan klasifikasi sesuai
petunjuk bagan MTBS
5 Petugas kesehatan memperagakan cara membuat
oralit pada ibu balita
6 Petugas kesehatan memberikan cairan secara intra
vena pada balita diare dehidrasi berat
7 Petugas kesehatan melakukan rujukan pada kasus
diare dehidrasi berat yang mempunyai klasifikasi
berat lainnya
8 Petugas kesehatan memberitahukan kapan
kunjungan ulang kepada ibu balita
9 Petugas kesehatan menganjurkan kepada ibu
untuk selalu memberikan ASI jika anak menyusui
10 Petugas kesehatan melakukan pendokumentasian
pada format MTBS
 LEMBAR OBSERVASI

Penerapan program MTBS

Nomer Kode Responden :

Tanggal Observasi :

Dilaksanakan
No Kegiatan Kode
Ya Tidak
1 Sebelum melaksanakan pengobatan petugas
memberi penjelasan terlebih dahulu kepada ibu
balita yang sakit
2 Petugas mengkaji dan melihat keadaan balita
sebelum melakukan pengobatan atau merujuk
3 Petugas melakukan sesuai dengan bagan tata
laksana MTBS
4 Petugas memberikan dosis obat antibiotik
kotrimoksazol (pilihan pertama) yang tepat sesuai
dengan golongan umur balita.
5 Petugas mengajarkan kepada ibu cara membuat
larutan oralit dirumah
6 Petugas mengevaluasi kembali apakah ibu sudah
mengerti dengan mengajukan pertanyaan
7 Petugas melakukan rekapitulasi kasus-kasus diare
yang berkunjung dipuskesmas
8 Petugas menasehati ibu agar melaksanakan
kunjungan ulang 2 hari setelah pengobatan bila
balita tidak ada perubahan (tidak sembuh)
9 Petugas memberikan demontrasi cara membuat
larutan gula garam untuk menangani diare jika
tidak ada oralit
10 Petugas menasehati ibu agar bila anak BAB lebih
sering dari biasanya, agar segera berobat.