KANTOR URUSAN AGAMA (KUA)

KECAMATAN …………………………..
Alamat: ………………………………………………………………………

S U R A T T U G A S
Nomor : ……………………………

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan …………………… menugaskan

Penyuluh Agama Islam Non PNS :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Noreg :
Bidang Tugas/Spesialisasi :
Alamat :
Sesuai Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota………………, Nomor : …………………………… dengan ini
menugaskan yang bersangkutan untuk melaksanakan bimbingan dan penyuluhan
Agama Islam kepada kelompok sasaran/binaan di
Kecamatan……………………dengan uraian tugas sbb. :
1. Melakukan pendataan potensi dakwah;
2. Membentuk kelompok-kelompok binaan;
3. Melaksanakan bimbingan dan penyuluhan agama Islam;
4. Melaksanakan tugas tambahan lainnya, di luar tugas dan fungsi
utamanya;
5. Menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Kepala Kantor Urusan
Agama (KUA) Kecamatan dengan tembusan kepada Ketua POKJALUH
secara periode sesuai ketentuan.
Demikian Surat Tugas ini kami buat untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

………………………, .... 2019

Kepala,

( ………................…………….. )

Tembusan :
Yth. Kepala Kemenag Kab/Kota …….
LAMPIRAN : 02/PA/NON-PNS

SURAT PERNYATAAN
PEMILIHAN SPESIALISASI

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Noreg :
Bidang Tugas/Spesialisasi :
Alamat :

Dengan ini menyatakan memilih specialisasi :

1. Pemberantasan Buta Aksara Al-Quran
2. Keluarga Sakinah
3. Pengelolaan Zakat
4. Pemberdayaan Wakaf
5. Jaminan Produk Halal
6. Kerukunan Umat Beragama
7. Radikalisme dan Aliran Sempalan
8. Penyelahgunaan Narkoba dan HIV/AIDS

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benranya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Penyuluh Agam Non PNS

Yg membuat pernyataan

(.....................................)

*lingkari nomor spesialisasi

LAMPIRAN : 03/PA/NON-PNS

SURAT PERNYATAAN KUNJUNGAN

KEPADA TOKOH MASYARAKAT & PEJABAT PEMERINTAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Bidang Tugas/Spesialisasi :
Alamat :
Menyatakan Telah melaksanakan Kunjungan dalam rangka koordinasi penyuluhan
Agama Islam kepada Tokoh Masyarakat dan Pejabat Pemerintah, sebagai berikut ;

1. Nama :
Jabatan :
Hari/Tanggal :
Materi Kunjungan :
2. Nama :
Jabatan :
Hari/Tanggal :
Materi Kunjungan :
3. Nama :
Jabatan :
Hari/Tanggal :
Materi Kunjungan :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

……..,…… ……………….. 2019

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Ketua Pokjaluh Penyuluh Agama Non PNS
Kec…………………… Kec………………… Yang membuat Peryataan

(..............................) (..............................) (..............................)

LAMPIRAN : 04/PA/NON-PNS

SURAT PERNYATAAN
PEMBENTUKAN KELOMPOK BINAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Bidang Tugas/Spesialisasi :

Alamat :

Dengan ini menyatakan telah membentuk kelompok binaan sebagai berikut :

1. Nama Kelompok :

Alamat :

Jumlah Anggota :

2. Nama Kelompok :

Alamat :

Jumlah Anggota :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

……..,…… ……………….. 2019

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Ketua Pokjaluh Penyuluh Agama Non PNS
Kec…………………… Kec………………… Yang membuat Peryataan

(..............................) (..............................) (..............................)

LAMPIRAN : 05/PA/NON-PNS

RENCANA KERJA BULANAN

Nama PAI Non PNS :

Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Bidang Tugas/Spesialisasi :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Nama Kel. Bentuk Topik

No Tujuan/Target Waktu Pelaksanaan
Sasaran Kegiatan Bahasan
a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

..........................
Mengetahui,
Kepala KUA Ketua Pokjaluh PAI Non PNS
Kecamatan Penyuluh Fungsional

( ………………….. ) ( …………………….) ( …………………….)

LAMPIRAN: 06/PA/NON-PNS

DAFTAR HADIR PENYULUHAN

Nama Kelompok :
Alamat :
Bentuk Kegiatan :
Judul/Topik :
Hari/Tgl :

No Nama Peserta Penyuluhan Alamat Tanda Tangan

a b c D

Mengetahui :
Ketua Kelompok PAI Non PNS
Penyelenggara

.............................. .................................
LAMPIRAN : 07/PA/NON-PNS

LAPORAN MINGGUAN PENYULUH AGAMA

Nama PAI Non PNS :

Bidang Tugas/Spesialisasi :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Hari & Tanggal Nama Kelompok Topik Materi Masalah yang Alternatif
No
Penyuluhan Sasaran Penyuluhan ditemukan Pemecahan
a b c d e f

10

..........................
Mengetahui,
Kepala KUA Ketua Pokjaluh PAI Non PNS
Kecamatan Penyuluh Fungsional

( ………………….. ) ( …………………….) ( …………………….)

LAMPIRAN : 08/PA/NON-PNS

SURAT PENYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN AGAMA ISLAM

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kepala KUA Kec…………
Alamat :

Menerangkan bahwa :
Nama :
Jabatan : Penyuluh Agama Non PNS
Bidang Tugas/Sesialisasi :
Wilayah Penugasan :

Telah nyata melakukan kegiatan bimbingan dan penyuluhan Agama Islam sesuai
bidang tugasnya sebanyak ........ kali pada Bulan .......... Tahun ...........

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan....................

Nama
NIP