DAFTAR ISI

Daftar Isi i

Daftar Singkatan ii

I. Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta

1. Instrumen Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta 1
2. Daftar Kelengkapan Troli Emergensi Neonatus 3
3. Daftar Kelengkapan Troli Emergensi Ibu 5
II. Penilaian Keterampilan di Puskesmas/Klinik Swasta
1. Instrumen Penilaian Keterampilan di Puskesmas/Klinik Swasta 7
III. Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatus di Puskesmas/Klinik Swasta
1. Instrumen Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatus di Puskesmas/Klinik Swasta 11
2. Daftar Kelengkapan Bidan Kit 14
IV. PONED Perlengkapan dan Peralatan di Puskesmas/Klinik Swasta
1. Instrumen PONED Perlengkapan dan Peralatan di Puskesmas/Klinik Swasta 16
2. Daftar Tilik Persiapan Kegawatdaruratan PONED 17
V. Pencegahan Infeksi di Puskesmas
1. Instrumen Pencegahan Infeksi di Puskesmas 20

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Daftar Singkatan i

Daftar Singkatan:

ASI : Air Susu Ibu

DTT : Disinfeksi Tingkat Tinggi

ETT : Endo Tracheal Tube

PMI : Palang Merah Indonesia

PMK : Perawatan Metode Kanguru

PONED : Pelayanan Obstetri Neonatus Essensial Dasar

RS : Rumah Sakit

SOP : Standar Prosedur Operasional

UGD : Unit Gawat Darurat

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Daftar Singkatan ii

 Instrumen 1 : Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta

Nama Fasilitas:_

Kecamatan, Kabupaten, Kota: ___________________________________

Penilai: ________________________________________________________________________ Tanggal: _

Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO. NILAI SISTEM KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Tim emergensi siap dipanggil

untuk penatalaksanaan setiap
ibu hamil, bersalin atau
postpartum dan neonatus
yang berada dalam kondisi
mengancam jiwa terkait
2. Peralatan dan perlengkapan
adanya komplikasi
untuk penatalaksanaan
emergensi obstetri - neonatal
tersedia dan selalu dalam
kondisi siap pakai.
Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim
emergensi obstetri-neonatal di unit yang bersangkutan.
Tim emergensi terdiri dari: bidan, perawat, dokter umum
Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada troli emergensi obstetri-
neonatal
atau wadah yang sama fungsinya:
 Troli emergensi obstetri
 Troli emergensi neonatus
Lihat Lampiran daftar standar kelengkapan troli emergensi
obstetri- neonatal

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Respon Emergensi Obstetri 1

NO. NILAI SISTEM KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

3. Pemeriksaan rutin dan teratur Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi obstetri-
terhadap kelengkapan dan neonatal yang berisi:
kesiapan troli emergensi  Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau wadah
obstetri-neonatal. tersebut
 Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas petugas
4. Poster berisi Algoritma/
Job-aids tentang  Poster berisi Algoritma/job aids terpasang dan terlihat
dengan jelas untuk dapat digunakan oleh staf
penatalaksanaan emergensi
 Perdarahan Postpartum
obstetri neonatal yang
 Eklampsia
terpasang dengan jelas pada
 Syok
setiap unit
 Resusitasi Neonatal

5.
Puskesmas/klinik  Catatan/Log di setiap unit/ruangan yang berisi jadwal latihan/demo klinis untuk kondisi sebagai
menjadwalkan dan berikut:
melakukan latihan /demo tim  Syok
emergensi obstetri neonatal  Perdarahan Postpartum
secara rutin  Eklampsia
 Resusitasi Neonatal
 Daftar Hadir peserta latihan/demo klinis tentang:
 syok,perdarahan postpartum , eklampsia, resusitasi neonatal

TOTAL SISTEM KINERJA 5

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Respon Emergensi Obstetri 2

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATUS

Petunjuk pengisisan :
Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolom catatan untuk menjelaskan,
menuliskan masalah yang di hadapi, dan catatan lainnya.

NO DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN

1. PERALATAN BALON DAN SUNGKUP
 Ambu bag
 Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang, besar)
 Sumber oksigen dengan pengatur aliran (ukuran sampai 10 L/m)
 Slang oksigen untuk resusitasi
2. PERLENGKAPAN PENGHISAP
 Balon penghisap
 Penghisap mekanik dan tabung
 Kateter penghisap ,5F, 6F, 8F,10F, 12F, dan 14F
 Pipa lambung no 8F dan spuit 20 ml
 Penghisap mekoneum
3. PERALATAN INTUBASI
 Laringoskop dengan daun lurus , no 0 (kurang bulan )
dan no 1 (cukup bulan)
 Lampu cadangan dan baterai untuk laringoskop
 Pipa endotrakeal no 2.5, 3.0, 3.5, 4.0,mm diameter internal
 Stilet bila tersedia
 Gunting
 Plester
 Kapas alkohol
4. OBAT-OBATAN
 Epinefrin 1: 10.000 ( 0,1 mg/ml )
 Kristalod
3ml atau isotonic
ampul 10(NaCL
ml 0.9% atau Ringer Laktat) untuk penambah
 Natrium
volumebikarbonat
100 ml atau 250( ml
4,2% 5 Meq/ 10 ml – ampul 10 ml
 Nalokson hidroklorida 0,4 mg/ml- Ampul 1 ml atau 1,0 mg/ml
ampul 2 ml
Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Respon Emergensi Obstetri 3
 NO DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN
 Dextrose 10 % 250 ml
 Larutan NaCl 0,9% untuk bilas
 Pipa orogastrik 5F ( bila tersedia )
 Kateter umbilikal 3,
 5F Sarung tangan steril
 Pisau
 Larutan Yodium
 Three way stopcock
 Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml
5. PERALATAN LAINNYA :
 Sarung tangan
 Stetoskop
 Plester ½ atau ¾ inchi1

1
Buku resusitasi neonatus panduan pelatihan bagi bidan dan perawat PERINASIA hal 1-26

TOTAL SISTEM KINERJA 5

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Respon Emergensi Obstetri 4

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI IBU

Petunjuk Pengisian :

Berilah tanda √ pada kolom yang tersedia apabila di dapatkan kelengkapan yang sesuai saat pengamatan di lakukan. Gunakan
kolom Catatan untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi dan catatan lainnya.

NO DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN

1. PERALATAN
 Ambu bag ,sungkup ,slang oksigen, 2kanula oksigen
 Baterai , persediaan batu baterai yang siap pakai
 Bengkok
 Folley kateter no 16,18 dan kantong urine
 Kateter penghisap ukuran 18
 Gudel dengan dua ukuran no 90mm dan 100 mm
 Oksigen tabung lengkap dengan flow meter
 Masker oksigen
 Tensimeter
 Stetoskop
 Tourniquet
 Laryngoskop dengan cadangan bola lampu
 Endo Tracheal Tube / ETT no 7 atau 7,5
 Stilet untuk ETT
 Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara
2. PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
Obat-obat umum :
 Adrenalin
 Atropine sulfate
 Dextrose 40%
 Diazepam
 Diphenhydramine atau phenergan

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Respon Emergensi Obstetri 5

  Ephedrine
 Lidocain
 Nalokson (hanya di butuhkan jika menggunakan narkotik)
 Dexamethason
 Sodium bicarbonat 8,4 %
Obat obstetri :
 Ergotamine inj
 Labetalol atau hydralazine inj
 Magnesium sulfat 20% atau 40%
 Oxytosin inj
3. PERSEDIAAN LAINNYA
 Plester
 Povidone iodine 10% dan alcohol 70%
 Kain kassa
 Abocat dengan ukuran 14,16,18,20
 Cairan infus Ringer Laktat,Nacl 0,9% dan set infus lengkap
 Water for injection
 Bilah pisau
 Xylocain Jelly untuk intubasi
 Benang dengan jarum chromic catgut 3 No.3,0 dan No.2,0
 Sarung tangan berbagai ukuran No. 6½, 7, 7½, dan No.8
 Naso gastric tube / NGT no 18
 Spuit no 1, 2½, 3, 5, 10, 20, 50 cc
1
Emergency obstetric care AMDD hal b-32, PONED buku acuan hal 14-3 dan petunjuk teknis penggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan PONEK hal 1

TOTAL SISTEM KINERJA 3

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Respon Emergensi Obstetri 6

 Instrumen 2: Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal
Penilaian Ketrampilan di Puskesmas/Klinik Swasta

Nama Fasilitas:___________________________________________________________________________

Kecamatan, Kabupaten, Kota: _______________________________________________________________

Penilai: __________________________________________________________Tanggal:________________

Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.Tuliskan pada kolom tersebut
apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI SISTEM KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Tenaga kesehatan di  Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian

fasilitas kesehatan sederhana keterampilan atau simulasi kasus
kompeten menggunakan daftar tilik: Penatalaksanaan
memperagakan Perdarahan Postpartum/Syok.
penatalaksanakan *Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian
perdarahan fasilitas dalam sesi yang berbeda.
postpartum/Syok *Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan
pada klien atau model kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan
penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau
simulasi kasus menggunakan daftar tilik

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal 7

NO NILAI SISTEM KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

2. Tenaga kesehatan di  Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian

fasilitas kesehatan sederhana keterampilan atau simulasi kasus
kompeten menggunakan daftar tilik: Penatalaksanaan
memperagakan Manajemen Aktif Kala III.
Penatalaksanakan *Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian
Manajemen Aktif Kala fasilitas dalam sesi yang berbeda.
III pada klien atau *Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan
model kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan
penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau
simulasi kasus menggunakan daftar tilik

3. Tenaga kesehatan di  Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian

fasilitas kesehatan sederhana keterampilan atau simulasi kasus
kompeten menggunakan daftar tilik: Penatalaksanaan
memperagakan Preeklampsia Berat/Eklampsia.
Penatalaksanakan
Preeklampsia *Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian
Berat/Eklampsia fasilitas dalam sesi yang berbeda.
pada klien atau model
*Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan
penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau
simulasi kasus menggunakan daftar tilik

4. Tenaga kesehatan di  Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian

fasilitas kesehatan sederhana keterampilan atau simulasi kasus
kompeten menggunakan daftar tilik: Penatalaksanaan Resusitasi
memperagakan Neonatus
Penatalaksanakan

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal 8

NO NILAI SISTEM KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
Resusitasi Neonatus *Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian
pada klien atau model fasilitas dalam sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan

kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan
penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau
simulasi kasus menggunakan daftar tilik

5. Tenaga kesehatan di  Mendokumentasikan kompetensi penilaian

fasilitas kesehatan sederhana keterampilan atau simulasi kasus
kompeten menggunakan daftar tilik: Inisiasi Menyusu Dini
memperagakan (IMD)
langkah-langkah
Inisiasi Menyusu *Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian
Dini dan fasilitas dalam sesi yang berbeda.
memberikan ASI
yang benar. *Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan
penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau
simulasi kasus menggunakan daftar tilik

6. Tenaga kesehatan di  Mendokumentasikan kompetensi penilaian

fasilitas kesehatan sederhana daftar tilik Perawatan Metode Kanguru
kompeten (PMK)
memperagakan *Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian
Perawatan Metode fasilitas dalam sesi yang berbeda.
Kanguru
*Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan
penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau
simulasi kasus menggunakan daftar tilik

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal 9

NO NILAI SISTEM KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

7. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian

memiliki sistem yang keterampilan termasuk:
berlaku untuk
 Jadwal penilaian
penilaian
keterampilan klinik  Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
yang dibutuhkan
untuk
menatalaksanakan
emergensi obstetri
dan neonatal

Total Sistem Kinerja 7

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal 10

 Instrumen 3: Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatus di Puskemas/Klinik Swasta

Nama Fasilitas:_

Kecamatan, Kabupaten, Kota: ______________________

Penilai: ___________________________________________________ Tanggal:

Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI SISTEM KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Puskesmas/Klinik Swasta
mempunyai
ambulan atau kendaraan
roda empat yang berfungsi
untuk rujukan emergensi
obstetri dan neonatus
2. Ambulan atau kendaraan roda
empat mempunyai peralatan
dan perlengkapan untuk
penatalaksanan emergensi
obstetric dan neonatus
Amati dan memeriksa untuk hal berikut:
Ambulan atau kendaraan roda empat yang berfungsi
Anggaran untuk bensin dan untuk pengantar
Tersedia daftar supir
Tersedia daftar tenaga pengantar
Amati dan memeriksa ambulan untuk peralatan dan perlengkapan yang berikut:
 Resusitasi Neonatus Set
 Partus Set, terdiri dari: Jumlah
 Klem Kelly atau Kocher 2
 Gunting tali pusat 1
 Gunting Epissiotomi 1
 Alat pemecah selaput ketuban atau ½ 1
kocher
 Sarung tangan steril 2
 Pengikat tali pusat 1
 Kateter nelaton no.12 1

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatus 11

 NO NILAI SISTEM KINERJA
3. Puskesmas/Klinik Swasta
mempunyai sistim
kommunikasi dengan Rumah
Sakit untuk rujukan emergensi
obstetrik dan neonatus
4. Puskesmas/Klinik Swasta
memiliki Standar Prosedur
Operasional (SOP) atau
pedoman untuk rujukan
neonatus sakit ke RS
Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
 Kain kecil atau duk kecil 1
 Penghisap lendir 1
 Spuit 2,5 ml atau 3 ml 1
 Kain bersih 4
 Handuk bersih 1
 Selimut untuk ibu
 Obat uterotonika
 Nifedipin atau labetolol atau atenolol atau
 methyldopa
Set dan cairan infus
 Jarum dan alat suntik steril sekali pakai
 Tabung dan selang oksigen
 Penghisap lendir
 Stetoskop dan tensimeter
Memeriksa untuk hal berikut di puskesmas:
 Direktori semua jejaring pelayanan yang dapat
dihubungi untuk rujukan obstetric dan neonatus
dilekatkan di tempat yang mudah dilihat dengan jelas
 RS untuk rujukan obstetrik dapat dicapai melalui HP
atau SMS
 Tersedia daftar donor darah dan PMI melalui direktori
Kaji dokumen SPO atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua neonatus dengan:
 Berat lahir <2500 g
 Sianosis atau sulit bernafas
 Kesulitan dalam menyusui
 Tanda infeksi
 Kejang
 Hipotonia
 Diare
 Ikterus
Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatus 12
 NO NILAI SISTEM KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
5. Puskesmas/Klinik Swasta Kaji dokumen SPO atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua ibu
memiliki Standar Prosedur hamil/bersalin/postpartum dengan komplikasi sesuai dengan :
Operasional (SPO) atau
pedoman untuk ibu  Stabilisasi sebelum merujuk
hamil/bersalin/postpartum  Pemberian Magnesium Sulfate pada pre- eklampsia
dengan komplikasi ke RS berat/eklampsia sebelum merujuk
 Pemberian steroid antenatal pada ibu dengan
persalinan prematur
6. Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan
Fasilitas kesehatan
pengkajian kasus untuk kondisi berikut:
melakukan pengkajian kasus
pada semua rujukan  Rujukan emergensi di neonatus ke Rumah Sakit
emergensi di ibu  Rujukan emergensi di ibu
hamil/persalinan/ hamil/persalinan/postpartum ke RS
postpartum dan neonatus
ke rumah sakit

Total SISTEM KINERJA 6

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatus 13

 Instrumen 4: Perlengkapan dan Peralatan PONED di Puskesmas/Klinik Swasta

Nama Fasilitas:_____________________________________________________________________

Kecamatan, Kabupaten, Kota: ________________________________

Penilai: ____________________________________________Tanggal: ____________

Petunjuk pengisian:

Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.
Gunakan kolom catatan untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan catatan lainnya.

NO. NILAI SISTEM KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Peralatan dan perlengkapan Periksa apakah peralatan/perlengkapan berikut tersedia di fasilitas:

untuk manajemen PONED  Lihat daftar di bawah
tersedia dan siap pakai serta
disimpan dengan benar pada
puskesmas/klinik swasta

Total Sistem Kinerja 1

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Perlengkapan dan Peralatan PONED 14

DAFTAR TILIK PERSIAPAN KEGAWAT DARURATAN PONED
Berilah tanda √ yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolom Catatan untuk menjelaskan, menuliskan
masalah yang di hadapi, dan catatan lainnya.

1. MEDIKAMENTOSA √ CATATAN √ CATATAN

-Oksitosin inj ( 5 ampul): dalam kulkas -mangkok kecil
-Metil ergometrin maleat injeksi (4 ampul ): -semprit disposable 10 ml(10
dalam kulkas buah)
-Procain atau lidokain injeksi (4 ampul) B. PERLENGKAPAN JAHIT :
-pemegang jarum ( 25 cm)
-Adrenalin injeksi (1 ampul) -pinset anatomis ( 1 buah )
-Antibiotika : -gunting benang ( 1 buah )
1.Ampisilin atau Amoxicillin Intra Vena -benang kromik no. 0
2.Gentamisin Intra Vena -kasa steril
3.Metronidasol Intra Vena/PO
-Larutan infus : C.EKSTRAKTOR VAKUM
NaCl 0,9% -mangkok logam atau silastik
(kecil, medium, besar )
Ringer laktat -selang karet ( 2 buah )
-Dexamethason (5ampul) -penarik mangkok ( 1 buah )
-40% atau 20% (10 flakon) -botol vakum dengan manometer (1 buah )
--Lidokain (20 ampul) -pompa vakum ( 1 buah )
Pilihan lain : mangkok vakum dari
plastik/karet
-Larutan Antiseptik (Povidon iodine 10%) D.INSTRUMEN LAINNYA:
-Ambu bag ( 1 set )
-Oksigen dengan pengatur aliran -klem ovum ( 2 buah )

Obat antihypertensi: nifedipine -cunam tampon ( 1 buah )

ATAU hydralazine ATAU atenolol ATAU
methyldopa
Kalsium glukonat 10%

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Perlengkapan dan Peralatan PONED 15

 II. INSTRUMEN
1. Instrumen
A. SET PARTUS :
-gunting episiotomi (1 buah)
-klem tali pusat (2buah )
-gunting tali pusat ( 1 buah )
-tali pengikat tali pusat ( 1 buah )
-kasa steril
-mangkok kecil
III.BAYI
1. Instrumen
-penghisap lendir (manual /elektrik)
-sudip/penekan lidah ( 1 buah )
-kain /handuk kering dan bersih penyeka
muka dan badan ( 2 buah )
-meja bersih , kering dan hangat untuk
tindakan resusitasi ( 1 buah )
-inkubator , bila ada ( 1 buah )
-pemotong dan pengikat tali pusat (1 buah)
Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas
√ CATATAN √ CATATAN
-alat suntik 5 ml dengan jarum
suntik no 23 sekali pakai ( 2 buah )
-kateter karet ( 1 buah )
-mangkok /piring tempat plasenta
3 . Lembar catatan medik
termasuk lembar kontrol istimewa dan
persetujuan tindakan
4.Alat perlindungan diri (3 Set )
5.Sarung tangan DTT/steril ( 4
pasang )
6.lampu sorot ( 1 buah )
7.stetoskop leanec ( 1 buah)/doppler
8.stetoskop dan tensimeter ( 1
buah )
2. Obat-obatan
-larutan injeksi bicarbonas natrikus
7,5% atau 8,4%
-nalokson ( narkan ) injeksi
-epinefrin
-antibiotika: ampicillin injeksi
ATAU penicillin procaine
DAN gentamycin
-akuabidestilata dan dekstrose
10%
-oksigen dan pengatur aliran
Perlengkapan dan Peralatan PONED 16
 II. INSTRUMEN √ CATATAN √ CATATAN
-alat suntik 10 ml dan jarum suntik no: 23
(2 buah ) 3.lembar catatan medik
-kateter intravena no 24 G dan jarum kupu-
kupu ( 1 buah )
-selang nasogastric ( nasogastric feeding
tube ) neonatal untuk kateterisasi umbilical
-popok dan selimut
-ambu bag atau sungkup corong (Perinasia)

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Perlengkapan dan Peralatan PONED 17

 Instrumen 5: Pencegahan Infeksi di Puskesmas

Nama Fasilitas :
Kecamatan, Kab, Kota :
Penilai : Tanggal:

Petunjuk pengisian: Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Puskesmas terlihat bersih
NB: sesuai dengan ruangan yang terdapat di fasilitas kesehatan yang di nilai
2. Peralatan dan bahan untuk
Pencegahan Infeksi tersedia di
Unit Gawat Darurat (UGD)
Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas
Pada tempat berikut terlihat bersih*:
• Ruang tunggu
• Ruang periksa
• Ruang UGD
• Ruang bersalin
• Ruang nifas/postpartum
• Ruang laboratorium
*Tidak ada debu, darah, sampah, jarum dan alat suntik bekas pakai Nilai :
serta sarang laba-laba
Periksa apakah tersedia :
• Wastafel dengan air mengalir atau ember tertutup dengan kran
• Sabun cair dekat wastafel/ember
• Lap tangan pribadi
• Sarung tangan periksa
• Sarung tangan DTT/Steril
• Celemek plastik
• Masker
• Kaca mata
• Sepatu/ sandal tertutup bagian depan
• Tempat sampah kering dengan kantong plastik
• Tempat sampah basah dengan kantong plastik
• Air DTT dalam wadah tertutup
• Botol semprot berisi klorin 0,5% dan kain lap
Instrumen Pencegahan Infeksi 18
NO. STANDAR KINERJA
3 Peralatan dan bahan untuk
Pencegahan Infeksi
tersedia di ruang bersalin
4 Peralatan dan bahan untuk
pencegahan infeksi tersedia di
ruang nifas/postpartum
Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
• Tempat alat DTT/steril dengan peralatan siap pakai yang sudah
steri
• Tempat jarum tahan bocor terisi sampai ¾ penuh
• Korentang
• Tempat (lemari) penyimpan alat Nilai:
Periksa apakah tersedia:
• Wastafel dengan air mengalir atau ember tertutup dengan kran
• Sabun cair dekat westafel/ember
• Lap tangan pribadi
• Sarung tangan periksa
• Sarung tangan DTT/steril
• Tempat sampah kering dengan kantong plastik
• Tempat sampah basah dengan kantong plastik
• Ember untuk merendam kain kotor di dalam deterjen
• Ember untuk air DTT
• Wadah untuk klorin 0,5%
• Sarung tangan rumah tangga
• Celemek plastik
• Masker
• Kaca mata
• Sepatu/ sandal tertutup bagian depan
• Wadah untuk air DTT di troli
• Botol semprot berisi klorin 0,5% dan kain lap
• Tempat alat DTT/steril (tempat partus set, hechting set) dengan
peralatan siap pakai yang
sudah steril
• Tempat jarum tahan bocor terisi sampai ¾ penuh
• Korentang Nilai:
• Tempat (lemari penyimpan alat)
Periksa apakah tersedia:
• Wastafel dengan air mengalir atau ember tertutup dengan kran
• Sabun cair dekat westafel/ember
• Lap tangan pribadi
• Sarung tangan periksa
• Celemek plastik
Instrumen Pencegahan Infeksi 19
NO. STANDAR KINERJA
5 Air bersih tersedia
6 Terdapat wadah pembuangan
benda tajam dan
7 Bahan Antiseptik, desinfektan
dan bahan-bahan lain tersedia
dalam jumlah yang cukup untuk
pemakaian selama satu bulan
Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
• Masker
• Sepatu/ sandal tertutup bagian depan
• Tempat sampah kering dengan kantong plastik
• Tempat sampah basah dengan kantong plastik
• Bak untuk larutan klorin 0,5%
• Botol semprot berisi klorin 0,5% dan kain lap
• Tempat alat DTT/steril dengan peralatan siap pakai yang sudah
steril
• Tempat jarum tahan bocor terisi sampai ¾ penuh
• Korentang Nilai:
Periksa apakah :
• Tersedia cukup air di puskesmas untuk keperluan kebersihan,
peralatan dan bahan-bahan lainnya.
Apakah di puskermas tersedia:
Wadah pembuangan benda tajam yang benar: karton tebal, wadah
plastik keras, kaleng tertutup dengan lubang kecil untuk
memasukkan jarum dan spuit.
Wadah pembuangan benda tajam diletakkan di dekat tempat benda
tajam digunakan.
Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang kedalam wadah
pembuangan benda tajam.
Wadah ditutup rapat dan diambil jika sudah tiga perempat penuh
Setiap wadah hanya digunakan untuk satu kali yang kemudian Nilai:
dibuang sesuai aturan pembuangan sampah.
Periksa digudang dan / atau tempat penyimpanan, bandingkan
pemakaian pada bulan sebelumnya berdasarkan formulir kontrol
stok, apakah bahan-bahan berikut tersedia dalam jumlah yang cukup:
Antiseptik :
• Ethyl atau isopropyl alkohol( 60-90%) atau
• Chlorexidine gluconate( 2-4%) (mis: Hibiclens*, Hibiscrub<
Hibitane
• Jodium ( 1-3%) atau Iodophors ( e.g., Betadine®)
Nilai:
Desinfektan :
• Klorin 0,5 %
Instrumen Pencegahan Infeksi 20
NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
8 Bahan-bahan pembersih Periksa apakah:
tersedia dan siap pakai • Bahan antiseptik tersedia dalam wadah kecil dan dapat dipakai
ulang untuk pemakaian sehari-hari
• Wadah pakai ulang tersebut dicuci dengan air sabun sampai
benar-benar bersih, dibilas dengan air bersih lalu dikeringkan
sebelum diisi ulang
• Wadah pakai ulang diberi label berisi tanggal pengisian ulang
• Kassa atau kapas disimpan dalam wadah kering tanpa bahan
antiseptik
• Alat dan bahan lain disimpan dalam wadah kering tanpa bahan
antiseptik
• Korentang disimpan dalam wadah tanpa bahan antiseptik
• Tanyakan apakah larutan tersebut diganti setiap hari atau jika telah Nilai:
kotor
9 Persiapan mencuci alat sesuai Apakah staf yang bertugas mencuci alat di Kamar Bersalin
rekomendasi mengikuti langkah dan rekomendasi seperti berikut ini:
• Merendam alat habis pakai dalam larutan klorin 0.5% selama 10
menit,
• Larutan klorin baru dipersiapkan pada pagi hari atau lebih awal jika
diperlukan
• Wadah plastik digunakan untuk dekontaminasi
Setelah 10 menit, instrumen dan benda lain dikeluarkan dari larutan
klorin dan dicuci segera
Membuat Larutan Klorin 0,5% dari konsentrat klorin berbentuk cair
Jika menggunakan konsentrasi 6 %, 1 bagian permutih dicampur
dengan 11 bagian air bersih
Jika menggunakan konsentrasi 5,25 %, 1 bagian pemutih dicampur
dengan 9 bagian air bersih
Membuat larutan Klorin 0,5% dari serbuk klorin
Jika menggunakan kalsium hipoklorida (35%), 14 g pemutih serbuk
dicampur dengan 1 L air bersih
Jika menggunakan kalsium hipoklorida (70%), 7 g pemutih serbuk Nilai:
dicampur dengan 1L air
10 Dekontaminasi alat dan bahan- Periksa apakah :
bahan lain • Larutan klorin baru, selalu disiapkan di awal hari atau lebih awal
jika telah kotor
Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Instrumen Pencegahan Infeksi 21
NO. STANDAR KINERJA
11 Terdapat ruang untuk
pemrosesan alat dengan
alur yang benar untuk
menghindari kontaminasi silang
12 Pencucian alat dan bahan-bahan
lain dilakukan dengan benar
Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
• Wadah diberi label tanggal/waktu
• Wadah plastik digunakan untuk dekontaminasi
• Alat dan bahan-bahan lain direndam dalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit sebelum dibawa ke tempat pencucian
• Alat dan bahan dibawa dalam ember atau wadah anti bocor ke
ruang pencucian
• Alat suntik dan jarumnya yang telah dipakai didekontaminasi
dalam larutan klorin 0,5% Nilai:
sebelum dimasukkan ke dalam wadah anti tusuk untuk alat tajam
Periksa apakah :
• Ruang pemrosesan alat terpisah dari ruang tindakan
• Memiliki ventilasi yang baik
• Memiliki pencahayaan yang baik
• Memiliki akses masuk yang ketat
• Terdapat meja penerimaan untuk bahan/alat kotor
• Minimal terdapat satu tempat cuci yang dalam dengan air mengalir
untuk pencucian alat
• Terdapat meja untuk mengeringkan alat-alat
• Memiliki alat perebus atau steamer yang berfungsi dengan baik
• Memiliki rak/lemari untuk penyimpanan alat yang telah bersih
• Memiliki rak dengan jepit jemuran untuk mengeringkan sarung
tangan yang bersih
• Terdapat lemari tertutup untuk menyimpan bahan/alat (pintu atau
gorden untuk menutupi alat-alat bersih pada rak) dan akses ke lemari
penyimpanan atau lemari tertutup dibatasi aksesnya.
• Linen kotor atau sampah medis yang tidak boleh dibawa ke ruang ini
• Tidak ada tumpahan cairan atau air di lantai
• Bahan/alat yang telah bersih diletakkan di salah satu sisi ruang dan
bahan/alat kotor di sisi yang berseberangan
Nilai:
• Memiliki saluran dan pembuangan air kotor yang memadai
Periksa apakah petugas yang membersihkan peralatan memakai :
• Sarung tangan rumah tangga
• Pelindung mata atau wajah
• Celemek plastik
• Sepatu/ sandal boot atau sandal dengan bagian depan tertutup
Menggunakan;
Instrumen Pencegahan Infeksi 22
NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
• Sikat halus
• Deterjen (cair atau bubuk, tanpa asam atau amonia)
• Menyikat alat dan bahan lain di dalam air, sampai semua darah
dan kotoran lain benar- benar hilang
• Melepas bagian-bagian alat yang terdiri dari beberapa bagian dan
membersihkan bagian gerigi dan sambungan menggunakan sikat
• Membilas peralatan dan bahan lain sampai bersih dengan air
bersih
• Keringkan alat dan bahan lain dengan dianginkan atau
menggunakan kain bersih
• Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15
detik lalu keringkan atau menggosok tangan dengan larutan Nilai:
berbahan dasar alkohol sebanyak 3-5ml sampai kering
13 Proses DTT dilakukan dengan Periksa apakah siklus DTT di bawah ini diikuti:
benar Merebus;
• Peralatan yang bagian-bagiannya telah dilepas dan
dibersihkan, direndam sampai seluruhnya berada dibawah
permukaan air
• Menutup tempat merebus
• Peralatan/Instrument direbus selama 20 menit dihitung dari saat
air mulai mendidih
• Setelah 20 menit, instrumen dikeluarkan menggunakan
korentang atau sarung tangan yang telah di DTT/steril kemudian
disimpan dalam wadah yang telah di-DTT
Menggunakan pengukus/steamer (DTT);
• Mengisi air secukupnya ke dalam panci untuk menghasilkan uap
selama 20 menit
• Memasukkan instrumen/peralatan secukupnya kedalam saringan
pengukus
• Menjaga pengukus tetap tertutup
• Tidak menambahkan isi apabila proses sudah dimulai
• Mulai menyalakan timer pada saat uap mulai keluar diantara
saringan pengukus
• Mengukus selama 20 menit
• Memindahkan tiap saringan ke panci perebus lainnya yang
kering, menggoyangkannya untuk membuang sisa air yang ada
Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Instrumen Pencegahan Infeksi 23
NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
• Membiarkan instrumen/isi kering di dalam saringan pengukus Nilai:
tertutup yang di letakkan diatas panci perebus yang kering
14 Terdapat system shelf life untuk Periksa apakah :
penyimpanan bahan/alat DTT • Bahan yang bersih disimpan terpisah dari bahan yang telah DTT
• Bahan/alat-alat yang dibungkus digunakan segera
• Paket dan/atau wadah DTT ditulis tanggal pemrosesan
• Terdapat sistem rotasi dan sistem inventaris untuk mengontrol
penggunaan bahan-bahan
DTT
• Paket/bahan yang terbungkus tidak sobek, lembab, berdebu atau Nilai:
berminyak
15 Sampah dibuang dengan benar Periksa apakah ; Sampah cair yang terkontaminasi (darah, urine,
untuk menghindari terluka dan feses dan cairan tubuh lain) dibuang dengan cara berikut:
kontaminasi • Dibuang ke dalam toilet atau wastafel yang memiliki sistem
pembuangan yang berfungsi baik
• Wastafel dibilas dengan air setelah sampah/kotoran cair tersebut
habis
• Wadah benda/alat tajam dibakar, ditimbun, atau dienkapsulasi
• Sampah padat (kapas, kasa, dan bahan lain yang terkontaminasi
darah dan bahan organik dibakar atau ditimbun
• Petugas memakai pelindung mata dan sarung tangan rumah
tangga
Jika sampah dibakar, tanyakan apakah:
• Alur di area ini diawasi dan hanya boleh diakses oleh petugas
• Area tersebut tidak boleh diakses oleh staf lain, masyarakat dan
hewan peliharaan
• Sampah dibakar di area yang telah ditentukan untuk dibakar
• Sampah dikirim ke area pembakaran
• Pada saat pembakaran, api dapat terlihat sampai menjadi abu
• Abu dari bahan yang terbakar dibuang seperti sampah tak
terkontaminasi
• Tidak ada sampah berserakan di tanah
ATAU
Jika sampah ditimbun dalam lubang, tanyakan apakah:
• Area penimbungan tidak boleh diakses oleh staf lain, masyarakat,
hewan peliharaan
Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Instrumen Pencegahan Infeksi 24
NO. STANDAR KINERJA
16 Ada tempat khusus untuk
penyimpanan alat pencucian
lantai, toilet, jendela
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
• Lokasi penimbunan dipagari dengan materi dengan tingkat
penyerapan rendah (mis. tanah liat)
• Lokasi penimbunan minimal berjarak 50 meter dari
sumber/mata air, dan terletak di daerah bebas banjir
• Lubang penimbunan sekitar 1 meter persegi dan kedalaman 2 m
• Sampah yang dibuang ditimbun dengan tanah setebal 10 - 15 cm
setiap hari
• Lapisan terakhir setebal 50-60 cm
• Lubang penimbunan minimal untuk 30-60 hari
• Tidak ada sampah berserakan di pekarangan
ATAU
Enkapsulasi, tanyakan apakah:
• Benda/alat tajam dikumpulkan dalam wadah anti tusuk dan anti
bocor
• Kotak yang telah ¾ penuh diisi bahan seperti semen atau tanah
liat sampai benar-benar penuh
• Benda dan alat tajam berada di tengah semen/tanah liat dijemur
hingga mengeras
• Materi telah mengeras dan benda tajam tidak terlihat
• Wadah tersebut ditutup rapat (sealed)
Nilai:
• Cetakan atau wadah tersebut ditimbun (dapat dijadikan bata dll)
Periksa apakah:
• Peralatan tersebut disimpan di tempat khusus
• Bahan-bahan pembersih cair disimpan dalam keadaan tertutup
• Peralatan pembersih (kain pel, sapu dll) disimpan dengan
digantung.
• Peralatan pembersih dari kain (lap) disimpan dalam keadaan Nilai:
kering

Total Sistem Kinerja 16

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Instrumen Penilaian Kinerja di Puskesmas Instrumen Pencegahan Infeksi 25