Kode : F – 2.

02
Pemerintah Kabupaten/Kota : Bengkalis
Kode : F – 2.02
Pemerintah Kabupaten/Kota : Bengkalis
Kecamatan : Bathin Solapan
Kecamatan : Bathin Solapan
Kelurahan : Simpang Padang
Kelurahan : Simpang Padang

LAMPIRAN A-5
LAMPIRAN A-5

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

UNTUK YANG BERSANGKUTAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 470/Um/
Nomor : 470/Um/

Yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan bahwa :
Nama : RIZKY NANDA RODIANTARA Nama : RIZKY NANDA RODIANTARA
Jenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : JL. Sultan Syarif Kasim Desa Alamat : JL. Sultan Syarif Kasim Desa
Simpang Simpang
Umur : 25 Tahun Umur : 25 Tahun
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Jum’at Hari : Jum’at
Tanggal : 13-09-2019 Tanggal : 13-09-2019
Di : Duri Di : Duri
Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Simpang Padang, 28 Oktober 2019 Simpang Padang, 28 Oktober 2019

An. KEPALA DESA SIMPANG PADANG
An. KEPALA DESA SIMPANG PADANG
SEKRETARIS DESA
SEKRETARIS DESA

ASRIZAL, SH.,MH.
ASRIZAL, SH.,MH.