ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama lengkap : Ny. Tuah
Tempat/tgl lahir : Probolinggo, 06 November 1960
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMP
Diagnose medis : Post Stroke
Alamat : Jl. KH Ilyas RT/RW 003 Kel/Desa Jrebeng Kidul Kec.Wonoasih
2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :
Nama : Tn. Ilyas
Alamat : Jl. KH Ilyas RT/RW 003 Kel/Desa Jrebeng Kidul Kec.Wonoasih
No. telepon :-
Hubungan dengan klien : Pasien mengatakan Tn. I adalah saudara kandungnya
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini : Pasien mengatakan tidak bekerja dan saat ini tinggal di panti jompo
Pekerjaan sebelumnya : Pasien mengatakan pernah menjadi Guru TK
Sumber pendapatan : Pasien mengatakan sumber pendapatanya dari pekerjaan seorang
guru tersebut.
Kecukupan pendapatan : Pasien tidak menjawab
4. Aktivitas rekreasi
Hobi : Menjahit
Berpergian/wisata : ketempat sanak familinya
Keanggotaan organisasi : Tidak ada
Lain-lain :-
5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini keterangan
Tn. I Sehat Saudara laki-laki

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 b. Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )
Nama : Tn. M
Umur : 63 Th
Penyebab kematian : Penyakit Hipertensi

B. Pola kebiasaan setiap hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : 3X sehari
Nafsu makan : Nafsu makan menurun, makan hanya sedikit
Jenis makanan : Nasi+sayur+sambal+ikan
Kebiasaan sebelum makan : Cuci tangan
Makanan yang tidak disukai : Daging kambing
Alergi terhadapmakanan : Tidak ada
Pantangan makanan : Tidak boleh makan makanan yang berasa asin
Keluhan yang berhubungan dengan makan : Tidak ada

2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 3x sehari waktu tidak nentu
Kebiasaan BAK pada malam hari : Tidak ada
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
b. BAB
Frekuensi dan waktu : 2x sehari waktu pukul 05.30 dan 17.00 wib
Konsistensi : Padat
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Tidak ada
Pengalaman memakai laxantif/pencahar :Tidak ada

3. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuesi dan waktu mandi : 2x sehari waktu pukul 09.00 dan 15.00 wib
Pemakaian sabun ( ya/tidak ) : Ya
b. Oral hygiene
Frekuensi dan gosok gigi : 2x sehari ketika mandi
Menggunakan pasta gigi : Ya
c. Cuci rambut
Frekuensi : 2x 1 seminggu setiap hari senin dan kamis

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 Penggunaan shampoo ( ya/tidak ): Ya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : 2x 1 seminggu setiap hari senin dan kamis
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : Kadang-kadang

4. Istirahat dan tidur

Lama tidur malam : 7 jam
Tidur siang : 1 jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : kadang- kadang sulit tidur

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olaraga : Senam 1 minggu 1 kali
b. Nonton TV : Ya
c. Berkebun/memasak :Ya
d. Lain-lain :-
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai )
a. Merokok ( ya/tidak ) : Tidak
b. Minuman keras ( ya/tidak ) : Tidak
c. Ketergantungan terhadap obat ( ya/tidak ) : Jika tekanan darah meningkat, pasien
mengkonsumsi obat
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Sholat tahajjut Jam 03.00-03.30
2. Sholat subuh Jam 04.00-04.10
3. Bersih-bersih kamar Jam 05.30-06.00
4. Sarapan pagi Jam 07.00-07.30
5. Cuci piring Jam 07.30-07.50
6. Mandi dan cuci baju Jam 09.00-09.30
7. Sholat dhuhur Jam 12.00-12.20
8. Tidur siang Jam 13.30-14.30
9. Mandi sore Jam 15.00-15.30
10. Sholat ashar Jam 16.00-16.20
11. Sholat maghrib Jam 18.00-18.10
12. Mengaji surah yasin Jam 18.10-18.40
13. Sholat isya’ Jam 19.00-19.20
14. Tidur malam Jam 21.00-03.00

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

C. Status kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Mudah lelah
b. Gejala yang dirasakan : Sesak
c. Faktor pencetus : Ketika banyak beraktivitas
d. Timbul keluhan : Mandadak
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : Ketika banyak beraktivitas
f. Upaya mengatasi : Istirahat
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi satu tahun yang lalu
b. Riwayat alergi ( obat, debu, makanan, dan lain-lain ) : Tidak ada
c. Riwayat kecelakaan : Tidak ada
d. Riwayat dirawat di RS : Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap satu
tahun yang lalu
e. Riwatyat pemakaian Obat : pasien mengkonsumsi obat penurun tekanan darah

3. Pengkajian/pemeriksaan fisik ( observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan palpasi )

I. Keadaan umum ( TTV ) :
Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital:

- TD : 140/100 mmHg
- Nadi : 68 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit
- Suhu : 36,8 oC
BB: 45 Kg TB: 148 cm

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
- Warna : rambut tampak beruban
- Kebersihan : bersih
- Distribusi : jarang
- Kerontokan : ya
- Keluhan : tidak ada

2. Mata

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 - Bentuk : bentuk ke dua mata simetris
- Konjungtiva : tidak anemis
- Selera : tidak ikterik
- Strabismus : tidak
- Penglihatan : tidak
- Peradangan : tidak
- Riwayat katarak: tidak

3. Hidung
- Bentuk : simetris
- Peradangan : tidak
- Penciuman : tidak
- Keluhan lain : tidak

4. Mulut dan tenggorokan

- Kebersihan : sedang
- Mukosa : lembab
- Peradangan / Stomatis : tidak
- Gigi / geligi : caries

5. Telinga
- Bentuk : simetris
- Kebersihan : sedang
- Peradangan : tidak
- Pendengaran : tidak
- Keluhan lain : tidak

6. Leher
- Posisi trachea : simetris
- Pembesaran kelenjar tiroid : tidak
- JVD : tidak
- Kaku kuduk : tidak

7. Dada
- Bentuk dada : normal chest
- Retraksi : ya
- Wheezing : tidak

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 - Ronchi : tidak
- Suara jantung tambahan: tidak
- Ictrus Cordis : ICS 5 mid klavikula sinistra

8. Abdomen
- Bentuk : normal
- Nyeri tekan : tidak
- Kembung : tidak
- Supel : tidak
- Bising usus : ada , frekuensi: 6 x/menit
- Massa : tidak

9. Genetalia / anus
- Kebersihan : tidak terkaji
- Hemoroid : tidak terkaji
- Hernia : tidak terkaji

10. Ekstremitas
- Massa / tonus otot :5
- Postur tubuh : normal
- Gaya berjalan : berjalan pelan
- Rentang gerak : maksimal
- Deformitas : tidak
- Tremor : ya
- Edema kaki : tidak
- Flebitis : tidak
- Kludikasi : tidak

11. Integumen
- Kebersihan : baik
- Warna : kuning langasat
- Kelembaban : lembab
- Gangguan pada kulit : panu

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

D. Lingkungan tempat tinggal
1. Kebersihan dan kerapian ruangan : bersih dan rapi
2. Penerangan : baik
3. Sirkulasi darah : normal
4. Keadaan kamar mandi dan WC : bersih
5. Pembuangan air kotor : ada
6. Sumber air minum : sumur
7. Pembuangan sampah : ada
8. Sumber pencemaran : ada
9. Penataan halaman : baik
10. Privasi : tidak ada
11. Resiko injuri : tidak ada
Resume :.
Catatan :
1. Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi
2. Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawat secara umum

E. Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )

1. Pengkajian Psikososial
2. Pengkajian Fungsional Klien
3. Pengkajian Status Mental Gerontik
4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

1. Pengkajian Psikososial Spiritual
1.1 Psikososial
Pasien mengatakan tetap berinteraksi dengan teman-temannya, bahkan sudah menganggap
seperti saudaranya.

1.2 Identitas Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya
 Apakah klien sering merasa gelisah ? Ya
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Ya
 Apakah klien sering was – was atau kuatir ? Tidak

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? lebih dari 1kali 1
bulan
 Ada masalah atau banyak pikiran ? pasien mengatakan rindu kepada keluarganya
 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? Tidak ada
 Menggunakan obat tidur / penenang atau anjuran dokter ? Tidak
 Cenderung mengurung diri ? Tidak

MASALAH EMOSIONAL POSITIF ( + )

1.2 Spiritual
Pasien mengatakan selalu melaksanakan ibadah yang dianjurkan agama seperti sholat 5
waktu dan sholat sunah seperti tahajjud

2. Pengkajian Fungsional Klien

2.1 KATZ Indeks :
1. MANDI (dengan spon, pancuran, atau bak rendam)
M : Tidak membutuhkan bantuan (keluar dan masuk ke dalam bak rendam, bila mandi yang
dimaksudkan menggunakan sarana tersebut)
D : Menerima bantuan saat mandi hanya pada bagian tubuh tertentu (seperti punggung atau
tungkai)
T : Memerlukan bantuan terhadap lebih dari satu bagian tubuhnya (atau tidak mandi sama sekali)

2. BERPAKAIAN
M : Mampu mengambil dan mengenakan pakaian secara lengkap tanpa memerlukan bantuan
D : Berpakaian lengkap tanpa memerlukan bantuan kecuali saat menalikan sepatu
T : Memerlukan bantuan mengambil dan mengenakan pakaian atau bila tidak pasien tidak akan
berpakaian lengkap atau tidak berpakaian sama sekali

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

3. TOILETING
M : Mampu pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri dan mampu memilih baju tanpa bantuan
(mungkin menggunakan objek sebagai penopang seperti tongkat, tongkat kaki tiga, kursi roda. Juga
mungkin mampu menggunakan tampungan selama di tempat tidur atau juga pispot yang akan
dikosongkan saat pagi hari)
D : Memerlukan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri atau bahkan dalam dalam
memilih atau memperbaiki pakaian yang akan dikenakan, setelah eliminasi baik dengan alat tampung
malam hari maupun dengan mempergunakan pispot
T : Tidak pergi ke kamar mandi dalam proses eliminasinya

4. BERPINDAH
M : Bergerak naik turun dari tempat tidur dan kursi tanpa memerlukan bantuan (mungkin
mempergunakan objek penopang seperti tongkat atau walker)
D : Naik turun dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan
T : Tidak turun dari tempat tidur sama sekali (bila turun harus dengan bantuan atau pertolongan
sepenuhnya)
5. KONTINENSIA
M : Mengendalikan perkemihan dan defekasi secara mandiri sepenuhnya
D : Kadang terjadi “ketaksengajaan”
T : Pengawasan yang diberikan merupakan bantuan dalam mengendalikan perkemihan dan
defekasi pasien, dapat menggunakan kateter, atau bahkan terjadi inkontinensia sepenuhnya.

6. MAKAN
M : Menyuap sendiri tanpa bantuan
D : Makan tanpa memerlukan bantuan kecuali pada saat memotong daging atau mengoles roti
dengan mentega
T : Memerlukan bantuan saat makan atau makan melalui selang atau cairan baik sebagian menu
atau sepenuhnya.

Ket. Singkatan : M, Mandiri ; D, Dibantu; T, Tergantung

Termasuk kategori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontibebsia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi (M)
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas (M)
C. Mandiri, kecuali mandi, dan satu fungsi yang lain(M)
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain (M)
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain (M)
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain(M)
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas. (M)

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

2.2 Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?

DENGAN
NO. KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN

Frekuensi : 3 x 1

Jumlah : sepiring
1. Makan 5 10
Jenis
:nasi,sayur,ikan

Frekuensi : 5x 1

2. Minum 5 10 Jumlah : 1.50 cc

Jenis : air putih

Berpindah dari kursi roda ke

3. 5 – 10 15 Tidak
tempat tidur, sebaliknya

Personal toilet (cuci muka,

4. 0 5 Frekuensi : 2x 1 hari
menyisir rambut, gosok gigi)

Keluar masuk toilet (mencuci

5. pakaian, menyeka tubuh, 5 10 Mandiri
menyiram)

6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2 x 1 hari

7. Jalan di permukaan datar 0 5 mandiri

Mandiri dengan pelan-

8. Naik turun tangga 5 10
pelan

9. Mengenakan pakaian 5 10 Mandiri

Frekuensi :2 x 1 hari
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10
Jenis : padat

Frekuensi : 3 x 1 hari
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Warna : kuning
pekat

Frekuensi : 1 x 1
12. Olah raga / latihan 5 10 minggu

Jenis : senam

Rekreasi / pemanfaatan waktu Jenis : menjahit

13. 5 10
luang Frekuensi : tidak nentu

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

Keterangan
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

3. Pengkajian Status Mental Gerontik

3.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental
Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
 Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN
 1. Tanggal berapa hari ini ?
 2. Hari apa sekarang ?
 3. Apa nama tempat ini ?
 4. Di mana alamat Anda ?
 5. Berapa umur Anda ?
 6. Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir )
 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
 9. Siapa nama ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
 10.
angka baru, semua secara menurun.

Seri total = 3 kesalahan

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia (Tinneti, ME dan Ginser, SF, 1998)

4.1 Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan

 Bangun dari kursi (Dimasukkan dan analisis)  kursi yang keras tanpa lengan
 Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi (Dimasukkan dalam analisis)  kursi yang keras tanpa lengan
 Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum perlahan –
lahan sebanyak 3 kali)
 Menggerakkan kaki memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi – sisinya
 Mata tertutup
 Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan
untuk keseimbangan)
 Perputaran leher
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi – sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung – ujung jari kanan-kiri, tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk
 Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek – obyek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha – usaha multipel untuk bangun

4.2 Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

 Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan  memegang obyek
untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)
 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
 Setelah langkah – langkah awal
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
 Melangkah kaki pasien simetris akan tetapi terkadang gemetar
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang pasien)

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

  Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan

 DIAGNOSA PRIORITAS
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI DIAGNOSA
1 Ds: Intoleransi ketidakseimbang Intoleransi
Pasien mengatakan aktivitas an antara suplai aktivitas
mudah lelah saat dan kebutuhan berhubungan
beraktivitas oksigen dengan
berlebihan ketidakseimbanga
Do n antara suplai
 Sesak jika dan kebutuhan
beraktivita oksigen
s
 Mudah
lelah
 Ketika
berjalan
gemetar
 Naik
tangga
dengan
tangan
memegang

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik