PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung NO 10 Kec. Kedungdung Sampang

Kedungdung, 30 September2019
No : 800/ /434.102.100/II/2019
Lamp : - Kepada :
Perihal : Pelaksanaan Skrening TT WUS Yth.Kepala Sekolah SMU/MA/SMK
Kedungdung
Di –
Tempat

Sehubungan akan dilaksanakan Skrening TT WUS ( Wanita Usia Subur ) maka kami
mengharap agar menyiapkan Siswi kelas 1 s/d 3, untuk SMU/MA/SMK untuk di Imunisasi TT (
Tetanus Toxoid ) yang akan dilaksanakan pada bulan Oktober 2019
Atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGDUNG

Dr. Nur Anisah

NIP. 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung NO 10 Kec. Kedungdung Sampang

Kedungdung, 30 September 2019

No : 800/ /434.102.100/II/2019
Lamp : - Kepada :
Perihal : Pelaksanaan Skrening TT WUS Yth.Kepala Sekolah SMP/MTS
Kedungdung
Di –
Tempat

Sehubungan akan dilaksanakan Skrening TT WUS ( Wanita Usia Subur ) maka kami
mengharap agar menyiapkan Siswi kelas 3, untuk SMP/MTS untuk di Imunisasi TT ( Tetanus
Toxoid ) yang akan dilaksanakan pada bulan Oktober 2019
Atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGDUNG

Dr. Nur Anisah

NIP. 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No 10 Kecamatan Kedungdung
Kabupaten Sampang

Kedungdung, 2 September 2019

No : 800/ /434.102.100/II/2019
Lamp : - Kepada :
Perihal : Pelaksanaan Bias Campak Yth.Kepala Sekolah SD/MI
Se Wilayah Puskesmas Kedungdung
Di Kedungdung

Sehubungan akan dilaksanakan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) untuk SD/MI
untuk di Imunisasi Campak untuk SD/MI Kelas 1 dan kelas 2 di wilayah kerja Puskesmas
Kedungdung yang akan dilaksanakan serentak pada bulan September 2019 maka kami
mengharapkan Agar menyiapkan Peserta Didik Kelas 1 SD / MI dan Kelas 2 SD/MI di
Lingkungan Sekolah Tersebut
Atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGDUNG

Dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No 10 Kecamatan Kedungdung
Kabupaten Sampang

Kedungdung, 28 Oktober 2019

No : 800/ /434.102.100/II/2019
Lamp : - Kepada :
Perihal : Pelaksanaan Bias Dt / Td Yth.Kepala Sekolah SD/MI
Se Wilayah Puskesmas Kedungdung
Di Kedungdung

Sehubungan akan dilaksanakan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) untuk SD/MI
untuk di Imunisasi Dt ( Dipteria Tetanus ) untuk Peserta didik Kelas 1 SD/MI dan diberikan
Imunisasi Td ( Tetanus Dipteri ) untuk peserta didik kelas 2 dan 5 SD/MI di Sekolah SD/MI di
wilayah kerja Puskesmas Kedungdung yang akan dilaksanakan serentak pada bulan November
2019 maka kami mengharapkan Agar menyiapkan Peserta Didik Kelas 1 SD / MI dan Peserta
didik kelas 2 dan kelas 5 SD/MI di Lingkungan Sekolah Tersebut
Atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGDUNG

Dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No 10 Kecamatan Kedungdung
Kabupaten Sampang

SURAT PERNYATAAN MENOLAK UNTUK DI BERIKAN IMUNISASI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Umur :

Alamat :

Jabatan :

Menyatakan dengan Sebenarnya bahwa anak saya An ...................................

Umur ....................kami menolak untuk di berikan imunisasi dengan
alasan ...................................... dan jika se waktu- waktu terjadi penyakit yang
dapat di
Cegah dengan imunisasi ( PD3I ) Surat Pernyataan ini bisa di jadikan alat Bukti
Yang sah.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan Sebenarnya dan Tanpa
paksaan dari pihak lain .

Bidan desa Wilayah ....................... Kedungdung,...................

Yang membuat Pernyataan

(.................................) (......................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No 10 Kecamatan Kedungdung
Kabupaten Sampang

Kedungdung, 28 Oktober 2019

No : 800/ /434.102.100/II/2019
Lamp : - Kepada :
Perihal : Pelaksanaan Skrening TT Wus Yth.Kepala UPTD
Wilayah Kecamatan Kedungdung
Di Kedungdung

Sehubungan akan dilaksanakan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) untuk peserta
didik kelas 1,2, dan 5 dan kegiatan Pemeriksaan kesehatan berkala untuk Peserta didik Kelas 1-
6 SD/MI di wilayah kerja Puskesmas Kedungdung yang akan dilaksanakan serentak pada
bulan September 2019 maka kami meminta data Jumlah anak peserta didik untuk persiapan
Kegiatan tersebut
Atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGDUNG

Dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No 10 Kecamatan Kedungdung
Kabupaten Sampang

Kedungdung, 12 Agustus 2019

No : 800/ /434.102.100/II/2019
Lamp : - Kepada :
Perihal : Permintaan Data Yth.Kepala PPAI
Wilayah Kecamatan Kedungdung
Di Kedungdung

Sehubungan akan dilaksanakan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) untuk peserta
didik kelas 1,2, dan 5 dan kegiatan Pemeriksaan kesehatan berkala untuk Peserta didik Kelas 1-
6 SD/MI di wilayah kerja Puskesmas Kedungdung yang akan dilaksanakan serentak pada
bulan September 2019 maka kami meminta data Jumlah anak peserta didik untuk persiapan
Kegiatan tersebut
Atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGDUNG

Dr. NUR ANISAH

NIP. 19781229 201001 2 006