ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Tn. S DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE

DI RUANG ICU RSUD SALATIGA

Disusun Oleh :

DWI CAHYO SAPUTRO( SN181048)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA Tn.S DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE
DI RUANG ICU RSUD SALATIGA

Tanggal MRS : 28 Juli 2019 Jam 19.00 WIB

Tanggal pengkajian : 30 juli 2019 jam 09.00 WIB
Metode pengkajian : Autoanamnesa dan Alloanamnesa

I. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 68 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : tuntang
Diagnosa Medis: CHF NYHA II
No.Registrasi : 014155XX
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Karanganyar
Hub dg Pasien : Anak

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Batuk berdahak tidak keluar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan 2 hari sebelum masuk RSUD salatiga pasien
mengeluh sesak napas, nyeri dada kiri menembus sampai ke punggung,
terasa panas, dan linu-linu, dada berdebar-debar dan batuk dahak susah
 keluar. Pada tanggal 28 juli 2019 jam 16.00 WIB pasien dibawa ke IGD
RSUD salatiga, dilakukan pemeriksaan tanda tanda vital dengan hasil TD:
150/90 mmHg, N: 60x/menit, S: 36,8x/menit, RR: 32X/menit, GCS (E: 4 ,
M: 6 , V: 5). Selama di IGD mendapatkan terapi infus RL 20 tpm, injeksi
metil prednisolon 62,5 mg/12 jam, injeksi azitromisin 300mg/24 jam, injeksi
furosemide 10mg/8jam, nebulizer combivent + meptin /8 jam, obat oral
digoxin1x, ISDN 3x5mg, CPG 3x75mg, sucralfat 3x1 sendok ukur, apidra
3x10 unit, rebamipid 3x. Kemudian pasien dipindah ke ruang Mawar I
selama 3 hari, oedema pada kedua kaki pasien dapat teratasi. Kemudian pada
tanggal 24 April 2019pukul 19.00 klien dipindah ke bangsal ICU Saat
sampai ICU pasien mengatakan dadanya sering berdebar cepat. Pasien
mengeluh sesak napas disertai batuk dahak susah keluar, nyeri dada sebelah
kiri, tenggorokan gatal,. Kesadaran pasien composmentis E4 V5 M6, TD:
173/105 mmHg, MAP: 127 mmHg, pasien terlihat pucat, akral teraba dingin
dengan suhu 360C, RR:33x/menit, pasien terlihat sesak napas, CPR>3 detik.
Pasien terlihat meremas-remas dada kiri, sedikit gelisah, batuk tidak efektif,
bibir pasien terlihat pucat dan sianosis, nadi 77x/menit.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memliki riwayat hipertensi sudah 15 tahun. Pasien
mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tn. S dan keluarga mengatakan jika keluarganya tidak ada yang
menderita hipertensi, jantung, DM dan tidak ada penyakit menular lainnya.
Genogram

Ket :
laki – laki :
 perempuan :

P
klien :
t

garis keturunan :

tinggal dalam satu rumah :

Meninggal :

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan lingkungan di sekitar rumah cukup bersih, keadaan dalam
rumah dengan penerangan dan ventilasi yang baik, pencahayaan yang baik
dan memiliki sanitasi sendiri.

III. PENGKAJIAN FOKUS

1. Breathing
Pasien mengatakan sesak napas, adanya nafas cuping hidung, ,
RR:33x/menit , nafas spontan, pergerakan dada simetris, SPO2 : 98%, fase
ekspirasi terlihat memanjang, pernapasan pasien melalui mulut. Pasien
mengalami dipsnea, pasien mengalami ortopnea, terdapat perubahan
frekuensi pernapasan, pasien terlihat mengalami batuk iritatif karena
produksi sputum yang berlebih.
2. Blood
Terdapat nyeri dada
P: Nyeri karena sesak
Q: Panas seperti terbakar
R: Dada sebelah kiri
S: 5
T: Hilang timbul
Irama jantung sinus takikardi, nadi 107x/menit, ictus cordis (-), CRT >3
detikTD : 153/97 mmHg, N : 64x/menit teraba kuat irama teratur, S : 36,80C,
akral teraba dingin, capirally refil time >3 detik tidak terdapat pitting edema,
pasien tampak lemah
 3. Brain
Pasien tampak sedikit gelisah, Kesadaran composmentis, GCS (E:4, M:6,
V:5), KU lemah, pupil isokor 2/2.
4. Blader
Warna urine kuning jernih, terpasang DC dengan produksi urin 1430cc/11
jam
Input : infus RL : 500 cc + minum : 300cc
Total : 800 cc
IWL= 12x BB
12x70= 840 : 24 jamx 11 jam = 385 cc
Cairan masuk infus RL= 800cc, aminofilin= 200cc, makan/minum=300cc
Total cairan masuk = 1100cc
Total cairan keluar= 1815cc
Balance cairan= -715cc
5. Bowel
TB: 160 cm, BB: 70 kg, IMT: 27 (Overweight), mulut pasien terdapat
sputum, membran mukosa pucat,tidak ada kesulitan menelan,
Tidak terpasang NGT, tidak ada distensi pada abdomen, Peristaltik usus
11x/menit, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan abdomen,
BAB (-)
6. Bone
Kekuatan otot atas 5/5, bawah 4/4, ekstremitas kanan atas terpasang infus,
tidak ada oedema pada ekstremitas atas maupun bawah, turgor kulit
menurun, CRT >3 detik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan / Penampilan Umum
Kesadaran : Composmentis, KU: Lemah
Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : 173/105 mmHg
Nadi : 67xi/menit, teratur, kuat
RR : 33 kali/menit, teratur
Suhu : 36ºC
2. Kepala
a. Bentuk kepala : mesocephal
 b. Kulit kepala : bersih
c. Rambut : beruban
3. Mata
Palpebra : tidak ada oedema
Konjungtiva :tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Diameter ki/ka :± 2 mm
Reflek terhadap cahaya: +/+
Penggunaan alat bantu kesehatan : tidak menggunakan
4. Hidung
Bersih, bentuk hidung simetris, terdapat pernapasan cuping hidung,
terpasang O2 Nassal Kanul 4 liter/menit.
5. Mulut
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir pucat dan kering, tidak ada stomatitis,
lidah bersih, Gigi sedikit kotor terdapat karies gigi.
6. Telinga : Simetris kanan kiri, tidak terdapat serumen
7. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe
8. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat retraksi dada
Palpasi : vocal vermitus kanan / kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis (IC) tidak tampak
Palpasi : IC teraba di ICS 4 dan 5 teraba
Perkusi : bunyi jantung pekak hingga ICS 5
Auskultasi :bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur
9. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada distensi
Auskultasi : bising usus normal (11 x/menit)
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan
 10. Genetalia
Terpasang DC Kateter
11. Anus dan Rektum
Tidak ada hemoroid
12. Ektremitas
a. Atas
Kekuatan otot ka/ki : 5/5
ROM ka/ki : aktif
CPR : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Perabaan akral: dingin
b. Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 4/4
ROM ka/ki : aktif
CPR : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Perabaan akral: dingin

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan 28 juli 2019 Jam 16.52 WIB
Jenis Hasil Nilai Satuan
Pemeriksaan Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.8 14.0-17.5 g/dL
Hematokrit 44.4 40-52 %
Leukosit 7.02 4.4-11.3 10^3/uL
Trombosit 244 150-362 10^3/uL
Eritrosit 4.80 4.5-5.9 10^6/uL
MPV 8.7 6.5-12.00 fL
PDW 16.6 9.0-17.0
INDEX
MCV 92.4 82.0-92.0 fL
MCH 26.7 28-33 pg
MCHC 28.9 32.0-37.0 g/dL
HITUNG JENIS
Neutrofil % 86.1 50.0-70.0
Lymfosit % 8.7 25.0-40.0 %
Monosit % 4.1 3.0-9.0 %
Eosinofil % 0.6 0.5-5.0 %
Basofil% 0,5 0.0-1.0 %
Neutrofil # 6.05 2,0-7,0 %
Lymfosit # 0.62 1.25-4.0 %
Monosit # 0.28 0.30-1.0 10^3/uL
Eosinofil # 0.11 0,02-0,50 10^3/uL
Basofil# 0.03 0,0-10,0 10^3/uL
10^3/uL
KIMIA 10^3/uL
GULA DARAH
Gula darah sewaktu 305 70-150
GINJAL mg/100ml
Ureum 1.05 <10
Creatinin 35 10-50 Mg/100ml
Mg/dl

1. Tanggal pemeriksaan : 30 juli 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah puasa 133 70-100 MG/DL
HBA1C 9.5 <6 %

FAAL LEMAK DAN

JANTUNG
Cholestrol total 100 110-230 Mg/dl
HDL Cholestrol 31 >35 MG/DL
LDL Cholestrol 57 <150 Mg/dl
Trigliserida 57 74-172 MG/DL
 HATI
SGOT 54 0-46 U/L
SGPT 31 0-42 U/L
Albumin 3.5 3.5-5.5 g/dl
GINJAL
Asam urat 11.2 3.4-7.0 MG/D

2. Hasil EKG
Interpretation EKG
12 SL-Interpretation
Sinus Bradhycardia
Posible left atrial eniargement
Left axis deviation
Low voltage QRS
ST elevation consider anterior injury or acite infark
** **ACUTE MI ***
Abnormal ECG

VI. TERAPI MEDIS

30 juli 2019

Obat Dosis Golongan 12 15 19 23 05 07

Nebulizer combivent 2,5 Bronkodilator + + +
ml/8jam
Nebulizer meptin 0,5 ml/8 antiasma + + +
jam
Infus RL 20 tpm Kristaloid
Drip aminophilin 25ml/8 Xonthine + + +
jam brancodilator
Nacl + drip azhitromy 100 ml Antibiotik +
Inj. Furosemide 2ml/8 Diuretik +
jam
Apidra 3x10 Insulin + + +
unit
Digoxin 0,25 Glikosida +
mg/24 jantung
jam
Allopurinol 100mg Penghambat +
xanthin
oxidase
Isosorbide dinitate 20mg/8 nitrat + + +
jam
Sucralfat 3x1 Antikerant + + +
sendok
takar
CPG 75 mg/8 Anti platelet + + +
jam
Rebamipid 100mg/8 Antasida + + +
jam
\

1. Selas 31 juli 2019

Oba Dosis Golongan 09 12 17 19 01 07
Nebu combivent + 3ml/8 Antiasama + + +
meptin jam
Aminophilin 25 ml/8 Xonthine + + +
jam brancodilator
Azhithromycin 100ml/24 Antibiotik +

jam
Inj. furosemide 12ml/8 Diuretik + + +
jam
Arixtra 2,5 Factor xa +
mg/0,5 inhibitor
ml
Digoxin 3x0,25 Glikosida + + +
mg jantung
Isosorbite dinitiate 3x20 mg Nitrat + + +
Sucralfat 3x1 antiulcerant + + +
sendok
takar
Proliver 3x1 Vitamin & + + +
suplement
Aspilet 800mg/24 NSAID +
jam
Clo[idorel 3x75 mg Antiplatelet + + +

2. 01 juli 2019
Obat Dosis Golongan 09 12 17 19 10 07
Nebu combivent + 3ml/8 jam Antiasma + + +
meptin
Aminophilin 25 ml/8 Xonthine + + +
jam brancodilator
Azhitromycin 100ml/24 Antibiotik +
jam
Furosemide 12 ml/8 Diuretik + + +
jam
Arixtra 2,5 mg/0,5 Factor & +
ml inhibitor
Digoxin 3x0,25 mg Glikosida + + +
jantung
Isosorbite dinitiate 3x20 mg Nitrat + + +
Sucralfat 3x1 antiulcerant + + +
sendok
takar
Proliver 3x1 Vitamin & + + +
suplement
Aspilet 800mg/24 NSAID +
jam
Clo[idorel 3x75 mg Antiplatelet + + +

VII. ANALISA DATA

Nama : Tn. S No. Cm : 462xxx
Umur : 68 tahun Dx. Medis : CHF
Hari/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi
28 juli Ds : pasien mengatakan Ketidakefektifan Sekresi yang
2019 jam batuk dahak susah keluar bersihan jalan tertahan
09.10 dan dada terasa berdebar- napas (00031)
debar, pasien mengatakan
tenggorokan gatal
Do :
1. Tampak batuk
yang tidak efektif
2. Terdapat sekret
berwarna putih
kental
3. Paien terlihat batuk
iritatif karena
produksi mukus
berlebih
4. Pasien tampak
sesak
5. Adanya suara
napas ronchi
6. Tampak gelisah
7. Terdapat
perubahan
frekuensi napas
09.30 Ds : pasien mengatakan Ketidakefektifan Mengembangnya
sesak napas pola nafas paru tidak
Do : (00032) optimal
1. RR : 33x/menit
irama: teratur
2. SPO2 : 98%
3. Pasien terlihat
dipsnea
4. Ekspirasi pasien
tampak
memanjang
5. Pernapasan cuping
hidung
6. Pernapasan pasien
terlihat melalui
mulut
7. Pasien mengalami
ortopnea

09.40 Ds: pasien mengatakan Penurunan curah Perubahan irama

dadanya sering berdebar- jantung (00029) jantung
debar cepat, pasien
mengatakan badannya
lemas, dan nyeri padadada
sebelah kiri
DO:
1. Pasien tampak
pucat, akral teraba
dingin, suhu 360C
2. Pasien terlihat
meremas-remas
dada kiri
3. Hasil EKG terlihat
takikardi
 4. Nadi 67x/menit
5. TD: 173/105
mmHg
6. Bibir pasien
tampak pucat dan
kering

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031) b.d Sekresi yang tertahan
2. Ketidakefektifan pola nafas (00032) b.d mengembangnya paru tidak
optimal
3. Penurunan curah jantung (00029) b.d peubahan irama jantung

IX. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S No. Cm : 462xxx
Umur : 68 tahun Dx. Medis : CHF
No. dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
1. Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam a. Kaji fungsi pernapasan Nissa
di harapkan ketidakefektifan (bunyi napas,
bersihan jalan napas pasien teratasi kecepatan, irama,
dengan kriteria hasil : kedalaman, dan
NOC :Status Pernapasan : penggunaan otot bantu
Kepatenan jalan napas (0410) napas).
a. Frekuensi pernapasan (041004) b. Berikan posisi fowler /
b. Kemampuan untuk semi fowler
mengeluarkan secret (041012) c. Ajarkan batuk efektif
c. Dypsnea (041015) d. Kolaborasikan dengan
d. Suara nafas tambahan (041007) dokter pemberian obat
e. Akumulasi sputum (041021) sesuai indikasi
(nebulizer)

2. Setelah dilakukan tindakan Monitor Pernafasan (3350) Nissa

keperawatan selama 3x24 jam a. Monitor kecepatan, irama,
pola napas kembali efektif kedalaman, dan kesulitan
dengan kritis hasil : bernafas, saturasi oksigen,
NOC : Status Pernafasan : suara nafas tambahan, pola
Ventilasi (0403) nafas
a. Frekuensi pernafasan b. Observasi adanya
(040301) kecemasan pasien terhadap
b. Irama pernafasan (040302) oksigenasi
c. Kedalaman inspirasi Monitor TTV (6680)
(040303) a. Monitor TD, N, S, &
d. Penggunaan otot bantu status pernapasan
pernafasan (040309) b. Monitor warna kulit dan
e. Retraksi dinding dada kelembapan
(040311) c. Identifikasi
kemungkinan penyebab
perubahan TTV
Terapi oksigen (3320)
Berikan terapi oksigen
sesuai perintah dokter
3. Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung (4040) Nissa
keperawatan selama 3x24 jam a. Observasi adanya nyeri
masalah penurunan curah jantung dada
teratasi dengan kriteria hasil : b. Monitor tanda-tanda
Keefektifan pompa jantung (0400) vital
a. Tekanan darah sistol dan ekanan c. Monitor jumlah dan
darah diastol dalam batas normal irama jantung
(040019) d. Edukasi pasien, atur
b. Tidak dyspnea saat istirahat periode latihan dam
(040023) istirahat untuk
c. Tidak ada penurunan kesadaran menghindari kelelahan
(040011) e. Anjurkan untuk
menurunkan stres
f. Kolaborasi dengan
dokter dalam terapi obat

X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. S No. Cm : 462xxx
Umur : 68 tahun Dx. Medis : CHF
No. Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD
1,2 28 juli Memposisikan S: pasien mengatakan sesak Nissa
2019 pasien untuk O: pasien terpasang nasal
09.20 WIB memaksmalkan kanul 4 lpm, posisi pasien
ventilasi (semi semi fowler, pasien masih
fowler) sedikit dipsnea
2. 10.00 Memberikan S: keluarga pasien Nissa
edukasi kepada mengatakan akan
keluarga untuk mempertahankan posisi
pertahankan posisi pasien
pasien O: keluarga pasien terlihat
menemani dan membantu
pasien jika membutuhkan
bantuan
3. 10.20 Mengobservasi S: P: Nyeri karena sesak Nissa
adanya nyeri dada Q: Panas seperti terbakar
R: Dada sebelah kiri
S: 5
T: Hilang timbul
O: pasien terlihat meremas
pelan dada kiri
3. 10.50 Menganjurkan S: pasien mengatakan akan Nissa
pasien untuk fokus terhadap pengobatan
menganjurkan stres dan selalu berdoa demi
kesembuhan
O: pasien terlihat
mengurangi stress dengan
nafas dalam
3. 11.00 Memonitor TTV S: Pasien mengatakan dada Nissa
terasa berdebar-debar
O: TD: 161/97 mmHg,
MAP: 109 mmHg, N: 50
x/menit, RR: 28X/menit, S:
36,50C
1,2 11.05 Mengobservasi S: pasien mengatakan masih Nissa
status pernapasan sedikit sesak
1. O: RR: 28x/menit,
terpasang nasal kanul
4 lpm, Pasien terlihat
dipsnea, Ekspirasi
pasien tampak
 memanjang,
Pernapasan cuping
hidung,Pernapasan
pasien terlihat
melalui mulut,Pasien
mengalami ortopnea

SPO2 : 98%
3 11.30 Memonitoring S: pasien mengatakan lemas Nissa
jumlah dan irama dan kadang keluar keringat
jantung dingin
O: HR: 110x/menit, irama
jantug sinus takikardi
2. 11.40 Mengobservasi S: pasien mengatakan cemas Nissa
kecemasan pasien karena kondisinya menurun
terhadap oksigenasi O: pasien terlihat sedikit
cemas, gelisah dan belum
tidur
3 11.30 Memberikan ISDN S: pasien mengatakan Nissa
(20mg), clopiderel bersedia minum obat
(75mg) O: pasien terlihat minum
obat ISDN (20mg),
clopiderel (75mg) secara
oral dan dibantu keluarga
3. 12.10 Memberikan drip S: - Nissa
aminophilin 25 mg O: aminophilin 1,5 ampul
dengan RL 15 ml masuk drip dengan infus RL
20 tpm
1. 12.15 Memberikan S: pasien mengatakan Nissa
bronkodilator bersedia di nebulizer dengan
dengan nebulizer posisi duduk
(combivent 2,5 mg O: nebulizer
+ meptin 0,5 mg) combivent+meptin
3. 28 juli 2019 Mengobservasi S: : P: Nyeri karena sesak Nissa
adanya nyeri dada Q: Panas seperti terbakar
 R: Dada sebelah kiri
S: 3
T: Hilang timbul
O: pasien terlihat menunjuk
dan memgang area nyeri
3. 09.00 Memberikan drip S: - Nissa
2,5 ml dengan RL O: aminophilin masuk drip
(15ml) dengan RL 20 tpm
1. 09.05 Memberikan S: pasien mengatakan Nissa
bronkodilator bersedia diuappasien
dengan nebulizer mengatakan masih batuk
combivent 2,5 ml + dahak susah keluar
meptin 0,5 ml) O: nebulizer
combivent+meptin masuk
dan habis selama 15 menit
3. 10.00 Memonitort TTV S: Pasien mengatakan Nissa
dadanya tidak berdebar-
debar kencang seperti
kemarin
O: TD: 145 mmHg, MAP:
96 mmHg, N: 52x/menit,
RR: 24x/menit, S: 36,80C
3. 10.05 Memonitoring S: pasien mengatakan dada Nissa
irama jantung berdebar berkurang
O: HR: 100x/menit irama
jantung sinus rhythm
1,2 10.10 Memonitor status S: pasien mengatakan seak Nissa
pernapasan berkurang
O: RR: 24x/menit, terpasang
oksigen 4lpm, SPO2: 96%
2. 11.00 Mengobservasi S: pasien mengatakan Nissa
kecemasan pasien berusaha tidak cemas dan
terhadap oksigenasi selalu tenang untuk
kesehatannya
O: pasien terlihat melakukan
 napas dalam dan mengontrol
kecemasannya
2. 11.05 Memonitoring S: pasien mengatakan Nissa
sianosis pasien tubuhnya sudah hangat dan
merasa nyaman
O: mukosa bibir lembab,
tidak sianosis, CRT <2 detik
S: 370C
1. 12.00 Memberikan S: pasien mengatakan Nissa
edukasi kepada mengerti dan akan
pasien untuk mempraktikannya
melakukan batuk O: pasien terlihat
efektif mempraktikan batuk efektif
dengan benar
2. 12.05 Memberikan obat S: pasien mengatakan akan Nissa
digoxin 0,25 mg, minum obat setelah makan
aspilet, clopidorel siang
75 mg, ISDN 20mg O: keluarga pasien terlihat
meminumkan obat kepada
pasien
3. 29 juli 2019 Mengobservasi S: P: Nyeri karena sesak Nissa
08.00 adanya nyeri dada Q: Panas seperti terbakar
R: senut-senut
S: 2
T: Hilang timbul
O: pasien terlihat rileks

3. 09.00 Memberikan drip S: psasien mengatak sudah Nissa

aminophilin 25ml tidak sesak
dengan RL 15 ml O: aminophilin 25 ml drip
dengan infus RL 20 tpm
1. 09.05 Memberikan S: pasien mengatakan Nissa
bronkodilator setelah melakukan batuk
dengan nebulizer efektif tadi malam, dahak
combivent + dapat keluar
 meptin 3ml) O: sputum berwarna putih
kental, ronchi (-)
3. 10.00 Memonitor TTV S: Pasien mengatakan dada Nissa
berdebar-debar (-), sudah
tidak lemas
O: TD: 127 mmHg, MAP:
94 mmHg, N: 43x/menit,
RR: 20x/menit, S: 370C
3. 10.05 Memonitor irama S: pasien mengatakan sudah Nissa
jantung merasa lebih baik
O:HR: 47x/menit, irama
jantung sinus takikardi
1,2 11.00 Mengobservai S: pasien mengatakan sudah Nissa
status pernapasan tidak sesak
O: RR: 20x/menit, terpasang
oksigen 4 lpm, SPO2: 98%
3. 11.30 Memberikan obat S: pasien mengatakan akan Nissa
kepada pasien minum obat setelah makan
siang
S: digoxin 0,25 mg, aspilet,
clopiderel 75 mg, ISDN 20
mg masuk melalui oral
3. 13.00 Melakukan edukasi S: pasien mengatakan sudah Nissa
kepda pasien, atur dapat makan sendiri, tapi
periode latihan dan masih harus didampingi
istirahat untuk kelurarga
menghindari O: pasien terlihat duduk dan
kelelahan mampu memakan
makanannya sendiri dengan
pengawasan keluarga

XI. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : tn. S No. Cm : 462xxx
Umur : 68 tahun Dx. Medis : CHF
NO. Hari/tgl/jam Evaluasi TTD
1. 28 juli 2019 S: pasien mengatakan masih batuk, sesak sedikit Nisaa
14.00 berkurang
O: Tampak batuk yang tidak efektif, Terdapat sekret
berwarna putih kental, Paien terlihat batuk iritatif karena
produksi mukus berlebih, Pasien tampak sesak , Adanya
suara napas ronchi , Tampak gelisah, Terdapat
perubahan frekuensi napas
A: masalah ketidakefektifan bersihan jalan napa belum
teratasi
P: lanjutkan intervemsi
1. Monitor status pernapaan
2. Edukasi pasien batuk efektif
3. Lakukan nebulizer

24.10 S: pasien mengatakan sesak napas, cemas karena takut Nissa

kesehatannya menurun, tubuh terasa sedikit dingin
O: RR: 28x/menit, SPO2 :98%, pasien terlihat sedikit
cemas dan gelisah, Pasien terlihat dipsnea, Ekspirasi
pasien tampak memanjang, Pernapasan cuping hidung,
Pernapasan pasien terlihat melalui mulut, Pasien
mengalami ortopnea
A: Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor status pernapasan
2. Berikan posisi semi fowler

3. 24.20 S: P: agen cidera biologis, Q: Panas seperti terbakar, R: Nissa

Dada kiri, S: 4, T: Hilang timbul
Pasien mengatakan dada berdebar-debar
O: TD: 161/97 mmHg, MAP: 109x/menit, HR:
110x/menit
 Irama jantung sinus takikardi, Pasien tampak pucat,
Pasien terlihat meremas-remas dada kiri
A: masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Observasi adanya nyeri dada
2. Monitor vital sign
3. Monitor irama jantung
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi
1. 29 juli 2019 S: pasien mengatakan masih batuk, dahak susah keluar Nissa
14.00 O: ronchi (+),Tampak batuk yang tidak efektif, Terdapat
sekret berwarna putih kental, Paien terlihat batuk iritatif
karena produksi mukus berlebih
A: masalah ketidakefektifan bersihan jalan napa belum
teratasi
P: lanjutkan intervemsi
1. Monitor status pernapaan
2. Edukasi pasien batuk efektif
3. Lakukan nebulizer

2. 14.03 S: pasien mengatakan sesak napas berkurang Nissa

O: RR: 24x/menit, SPO2 96%, adanya nafas cuping
hidung, pernapasan melalui mulut (+)
A: Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor status pernapasan
2. Berikan posisi semi fowler

3. 14.05 S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang, dada Nissa

berdebar-debar berkurang
P: Agen cedera biologis
Q: panas
R: Dada kiri
S: 3
 T: Hilang timbul
O: pasien tampak memegangi area nyeri
TD: 145/80 mmHg, MAP: 96 mmHg, N: 50x/menit, S:
36,80c
Irama jantung sinus rhytm
A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P: Lanjutkan intervemsi
1. Observasi adanya nyeri dada
2. Monitor vital sign
3. Monitor irama jantung
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi

30 juli 2019 S: Pasien mengatakan batuk dahak bisa keluar sedikit Nissa
14.00 O: warna sputum putih kental, batuk efektif, Ronchi (+)
Paien terlihat batuk iritatif karena produksi mukus
berlebih
A: masalah ketidakefektifan bersihan jalan napa belum
teratasi
P: lanjutkan intervemsi
1. Monitor status pernapaan
2. Edukasi pasien batuk efektif
3. Lakukan nebulizer

14.05 S: pasien mengatakan sesak berkurang Nissa

O: RR: 20x/menit, SPO2 96%, adanya nafas cuping
hidung, pernapasan melalui mulut (+)
A: Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor status pernapasan
2. Berikan posisi semi fowler

14.10 S : P: agen cidera biologis, Q:senut-senut, R: Dada kiri, Nissa

S: 2, T: Hilang timbul, pasien dadanya deg-degan sudah
beraturan dan juga tidak lemas
O: TD: 127 mmHg, MAP: 94 mmHg, N: 43x/menit,
RR: 20x/menit, S 37C, Irama jantung sinus takikardi
A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P: Lanjutkan intervemsi
1. Observasi adanya nyeri dada
2. Monitor vital sign
3. Monitor irama jantung
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi