SEMINAR KMB

Ananda Diva Az-zahra Intan Aulia

Anarus Shofa Irma Cahyani
Derminah Nasution Kiky Rusyana
Evi Sri H Lilin Marlina
Hilda Nur Alifah Mohamad Toha

Asuhan Keperawatan Dengan Pasien Stroke Non

Hemoragik Di RSUD Kota Bekasi-Ruang Cateliya
STROKE NON HEMORAGIK

❖ DEFINISI
– Gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau
terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak
(Sylvia A Price, 2009)
– Proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral dan
tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
(Arif Muttaqin,2011).
 Hemoragik
trombosis cerebral embolis

ETIOLOGI

Aterosklerosis Infeksi Obat-obatan

Hipertensi/
Kontrasepsi Faktor Risiko
Penurunan
oral
tek.darah
Penyalahgunaan Penyakit
alkohol
obat kardiovaskuler
❖ ANATOMI PEMBULUH
DARAH OTAK
SuplaiOtak
darah dalam mempunyai
manusia otak berasal berat
dari dua pasang
sekitar 1400arteri
gram yaitu
dan terdiri
arteri
dari vertebralis
sekitar dan arteri
100 miliar neuron. karotis interna, yang
Otak merupakan pusatmemiliki
gerakan atau
cabang-cabang
motorik, yang sensibilitas,
sebagai pusat saling berhubungan membentuk
pusat bicara motorik, pusat bicara
sirkulus arterious
sensoris, serebriarea
dan sebagai Willisivisuosensoris, dan otak kecil yang
berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang
arteri karotis interna (terdiri dari arteri karotis kanan dan kiri)
merupakan tempat
→ bagian depan jalan
otak serabut-serabut
(sirkulasi saraf anterior)
arteri serebrum ke target→organ. Jika
terjadi kerusakan
disebut sirkulasi gangguan
arteri serebrum otak maka akan mengakibatkan
anterior
kelumpuhan pada anggota gerak, gangguan bicara, serta gangguan
Arteri pengaturan
dalam vertebralis → bagian
nafas danbelakang
tekanan otak →Gejala
darah. disebuttersebut
sirkulasibiasanya
arteri serebrum posterior
terjadi karena adanya serangan stroke.
sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan sirkulasi
arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi.
❖PATOFISIOLOGI
Berkurangnya suplai darah ke area tertentu dalam otak dapat
menyebabkan terjadinya infark serebral. Aterosklerosis sering didapatkan
sebagai faktor penyebab infark pada otak. Plak aterosklerosis dapat
berkembang menjadi trombus dan dapat menyebabkan iskemia jaringan otak
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema serta
kongesti (pembendungan) di sekitar area yang terdapat trombus.
Jika edema terjadi akibat septik infeksi maka akan meluas pada
dinding pembuluh darah dan akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa
infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat, maka akan
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Saat aneurisma pecah
atau ruptur, hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral. Jika sirkulasi
serebral terhambat, dapat berkembang menjadi anoksia serebral. Perubahan
yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat menjadi reversibel/ireversibel.
 Penyakit yang mendasari stroke non haemoragik
(Kontrasepsi oral, penyalahgunaan obat, hipertensi/penurunan tekanan darah, alkohol,
penyakit kadiovaskuler)
 Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan
gejala dapat berupa:

Hemisfer kiri Hemisfer kanan

Mengalami hemiparese kanan Hemiparese sebelah kiri tubuh
❖ MANIFESTASI KLINIS
Perilaku lambat dan hati-hati Penilaian buruk

✔ Kehilangan motorik Kelainan lapan pandang kanan Mempunyai kerentanan

terhadap sisi kontralateral
✔ Kehilangan komunikasi
sehingga memungkinkan
✔ Gangguan persepsi terjatuh ke sisi yang berlawanan
tersebut
✔ Kerusakan fungsi kognitif parestesia
✔ Disfungsi kandung kemih
Disfagia global

Afasia

Mudah frustasi
❖ KOMPLIKASI
❖PENATALAKSANAAN
Pengobatan Pembedahan
Komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten
1. Tujuan utama adalah
Berhubungan dengan memperbaiki
immobilisasialiran darah
: infeksi serebral :nyeri pada
pernafasan,
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien
daerah tertekan,
1.Endosterektomi konstipasi
karotis dan thromboflebitis.
: membentuk kembali arteri karotis, yaitu
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
2. dengan membuka
Berhubungan arteriparalisis
dengan karotis di leher.pada daerah punggung,
: nyeri
4. Menempatkan
dislokasi pasien dan
sendi, deformitas dalam posisi yang tepat.
terjatuh
2.Revaskularisasi : tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
o
5. Mengendalikan
Berhubungan
3. dirasakan hipertensi
denganTIA.
oleh pasien dan menurunkan TIK dengan
kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala.meninggikan kepala 15-30

Pengobatan Konservatif
❖ PEMERIKSAANdarah
Evaluasi bekuan (dilakukan pada stroke akut)
PENUNJANG
Anti agregasi
1. Angiografi
1.Ugasi thrombosis
serebral
arteri karotis seperti
komunis aspirin
di leher (untuk menghambat
(khususnya reaksi pelepasan agregasi thrombosis
pada aneurisma)
yang terjadi
2. Single sesudah
Photon ulserasiComputed
Emission alteroma)Tomography (SPECT).
3. CT scan
Anti koagulan
4. MRI (untuk
(Magnetic mencegah
Imaging terjadinya/ memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di
Resonance)
sistem
5. EEGkardiovaskuler)
6. Pemeriksaan laboratorium
 KASUS

Tanggal/jam
KELUHANMRS
UTAMA : 30-Okt-2019/ pukul 09.00 WIB
Tanggal Pengkajian
Keluhan Utama : :18
Kaki,November 2019 lemas tidak dapat bergerak,
tangan sebelah
demam, batuk berdahak.
Identitas
• Nama
RIWAYAT
Pasien
PENYAKIT
: Tn.S
SEKARANG
• Umur
Riwayat :penyakit
67 Tahun
sekarang : Klien datang ke IGD dengan keadaan
lemas, keluarga
• Diagnosa Masukmengatakan
: SNH bahwa klien tiba-tiba jatuh saat duduk
dan klien
• Hari rawatmemiliki
ke : riwayat
21 hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT
• Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat.
• Pasien mengatakan memiliki penyakit kronik, yaitu hipertensi. Pasien kontrol
ke puskesmas setiap obat anti hipertensinya habis. Obat yang dikonsumsi
pasien dirumah adalah obat amlodipin 5mg.
• Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat ataupun makanan.
• Pasien mengatakan dalam keluarganya ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus, yaitu kedua orangtua dari
pasien.
• Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan tidak berolahraga,
pasien pernah merekok semenjak SMP dan berhenti pada usia 50 tahun.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
S: 37,9⁰C N: 84x/ mnt TD: 140/100 mmHg RR: 24 x/mnt
Kesadaran kualitatif : Delirium
Kesadaran kuantitatif: Jumlah GCS: 10 (E: 3 V: 3M: 4)
2. Sistem Pernafasan (B1)
Respirasi pernafasan pasien 24x/menit, pola napas pasien tampak dispnoe,
terdengar suara ronchi, pasien terdengar batuk (terdapat sekret berwarna
putih kental), klien nampak menggunakan otot bantu pernafasan seperti
penggunaan otot-otot diafragma dan abdomen dan pergerakan cuping hidung
untuk pemenuhan oksigen, Irama nafas tampak teratur, tidak ada pleural
Friction, pasien menggunakan alat bantu nafas jenis nasal kanul (flow:
3lt/menit).
3. Sistem Kardio Vaskuler (B2)
Tekanan darah: 140/100 mmHg, Nadi: 84 x/menit, Irama jantung reguler,
suara normal (S1/S2 tunggal), tidak tampak ctus cordis, CRT < 3 detik, akral
teraba hangat, ECG dan Interprestasinya adalah sinus takikardi.
4. Sistem Endokrin
• Tidak tampak adanya pembesaran tyroid dan pembesaran kelenjar
getah bening.
• Tidak tampak adanya tanda-tanda Hipoglikemia dan hiperglikemia.
• Pasien tidak memiliki riwayat luka DM

5. Sistem Persyarafan (B3)

•GCS : 10 (delirium).
•Reflek Fisiologis : (+) Patela (+)triceps (+)biceps
•Reflek patologis : (-) babynsky (-) brundsky (-) kerny
•Pupil tampak isokor (3mm/3mm), sklera tampak anikterik, konjungtiva
tampak ananemis
• Pemeriksaan saraf kranial
N1 : Normal Ket : Olfaktorius (mampu menciun bau)
N2 : Tidak normal Ket : Optikus (penglihatan berkurang )
N3 : Normal Ket : Okulomotorius (mampu berkedip)
N4 : Normal Ket : Troklearis (mampu menggerakanbola mata)
N5 : Normal Ket : Trigeminum (mampu merasakan sensai nyeri)
N6 : Normal Ket : Abdusen (mampu menggerakan bol mata)
N7 : Tidak normal Ket : Fasial (tidak mampu menggerakan otot wajah)
N8 : Tidak normal Ket : Auditori (bisa mendengar tetapi tidak dapat merespon)
N9 : Tidak normal Ket : Glosofaring (tidak dapat membedakan rasa-rasa)
N10 : Tidak normal Ket : Vagus (tidak mampu menelan)
N11 : Tidak normal Ket : Aksesori (tidak mampu menggerakkan kepala)
N12 : Tidak normal Ket : tidak mampu berbicara
6. Sistem Perkemihan (B4)
• Genitalia bersih, tidak ada sekret, pasien menggunakan folley catheter untuk BAK
(sudah terpasang selama 22 hari).
• Intake-Output cairan :
Intake cairan :
1.Oral : (-) 2.Parental : RL/2 kolf/hr/14tpm = 1.000 cc
3.Enteral : Nutrisi (susu) : 3 x 300 = 900 cc ; Air mineral : 3 x 150 ml= 450
Makanan cair : 2 x 250 = 500 cc
Output cairan :
1. Produksi urin : 1.200ml/hari (kuning keruh agak kemerahan)
2. IWL : {(BBx10): 24} = (55Kgx15): 24 = 23cc
Balance cairan :
Intake (900cc+500cc+450cc+1000cc=2850 cc/hari) - Output(1200cc + 23cc=1223cc) =
+1627cc
7. Sistem pencernaan (B5)
TB 165 cm dan BB 55 kg. Indeks Massa Tubuh (IMT) normal, mulut tampak kotor,
membran mukosa tampak kering, abdomen tampak ascites, paristaltik terdengar 8
x/mnt, pasien menggunakan alat bantu makan (NGT), keluarga mengatakan pasien
mengeluh tenggorokannya kesulitan dalam menelan ketika sebelum dipasang alat
bantu NGT, dan belum BAB sejak 2 minggu yang lalu, pasien mempunyai diet makan
cair rendah garam.
8. Sistem Penglihatan (Pengkajian segmen anterior dan posterior)
OD OS
Penglihatan kurang 6/30 Visus Penglihatan kurang 6/30
Hiperpigmentasi (-) odem (-) Palpebra Hiperpigmentasi (-) odem (-)
Ananemis Conjungtiva Ananemis
Keruh kemerahan Kornea Keruh kemerahan
Buta warna (-) BMD Buta warna (-)
Isokor, reflek (+), simetris, 3mm Pupil Isokor, reflek (+), simetris, 3mm
hitam Iris hitam
Keruh Lensa Keruh
9. Sistem Pendengaran (Pengkajian segmen anterior dan posterior)

OD OS
Odem (-) radang (-) simetris Aurcicula Odem (-) radang (-) simetris
Odem (-) radang (-) simetris MAE Odem (-) radang (-) simetris
Bersih, tidak ada serumen yang keluar Membrane Bersih, tidak ada serumen yang keluar
tymphani
Tidak dilakukan karena pasien delirium Rinne Tidak dilakukan karena pasien delirium
Tidak dilakukan karena pasien delirium Weber Tidak dilakukan karena pasien delirium

10. Sistem Muskuloskeletal (B6)

• Kekuatan otot pada ekstermitas atas dan bawah bagian sinistra (nilai 2) dan pada
ekstermitas atas dan bawah bagian destra (nilai 3).
• Kulit dan turgor tampak baik, ROM pasif.
11. Sistem Integumen
•Aspek yang dinilai untuk menentukan pasien beresiko mengalami dekubitus :
Persepsi sensori: Terbatas sepenuhnya (nilai 1) Kelembaban :Kadang-kadang basah (nilai 3)
Aktifitas : Bedfast (nilai 1) Mobilitas : Immobile sepenuhnya (nilai 1)
Nutrisi : Adekuat (nilai 3) Gesekan dan pergeseran: Potensial bermasalah (nilai 2)
TOTAL : 11 Interpretasi : pasien beresiko mengalami dekubitus
•Kulit tidak tampak ikterik/sianosis/hiperpigmentasi, turgor tampak baik, sirkulasi perifer terukur
normal.
12. Pengkajian Psikososial dan spiritual
Keluarga mengatakan menganggap penyakit yang dialami klien sebagai cobaan, reaksi keluarga
saat dilakukan pengkajian tampak kooperatif.
13. Personal hygiene dan kebersihan
Selama sakit pasien di seka 2 x/hari tanpa sikat gigi atau keramas.
 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Hasil satuan Nilai Rujukan
Darah Rutin DHF
Leukosit 20,3 ribu/uL 5-10
g/dL
Hemoglobin 14,0 13-17.5
%
Hematokrit 42,3 40-54
Trombosit 343 ribu/Ul 150-400
Kimia klinik
g/dL
Albumin 3,41 3.5-4.5
Ureum 156 mg/dL 20-40
Kreatinin + eGFR
Kreatinin 3,41 g/dL 0.5-1.5
eGFR 29 mL/mnt/1,73 90-120
Glukosa Darah Sewaktu 132 mg/d 60-110
 Lanjutan . . .
CT SCAN: infark nukleus lentiformis kanan, kapsula
interna kanan, kapsula eksterna kiri. Lesi hipoden,
batas tidak tegas subkortikal peri ventrikuler lateralis
bilateral ec/DD subkortial artelosklerosis ensefalopati,
metabolik disorder.
 Terapi
• Ventolin + Pulmicote (nebulizer) 3x1
• Silum 10 mg 2x1
• Citicolin 500 mg 2x1
• Neurosanbe 1x1 amp
• Ketorolac 2x1 amp
• Omeprazole 1x1 40 mg
• Terpasang RL 12jam/ 20 tpm.
 Analisa Data
DATA
Data subjektif Data objektif Etiologi Masalah
Keluarga mengatakan Pasien tampak Lemah, ekstremitas Penyumbatan Gangguang
ekstremitas sebelah kiri pasien kiri pasien tidak dapat digerakkan, pembuluh Perfusi jaringan
tidak dapat bergerak dan GCS 10, Kesadaran delirium. darah otak serebral
pandangan kabur TTV :
TD : (140/100mmHg)
N : (84x/menit) ; S:(37,9oC)
rr : (24x/menit)

Keluarga mengatakan pasien Bunyi napas ronkhi, RR 24x/m, Disfungsi Bersihan jalan
batuk berdahak terpasang oksigen nasal kanul neuromuskuler napas tidak
3lt/m, hasil pengkajian dahak efektif
kental putih
 DATA
Data subjektif Data objektif Etiologi Masalah
Keluarga klien mengatakan Pasien bedrest lebih dari 20 Penurunan mobilitas Resiko gangguan
pasien tidak dapat bergerak hari, penilaian skor resiko integritas jaringan kulit
dan tidur terus dekubitus 15 (low risk)
keluarga ps mengatakan ps Mulut dan kepala pasien Gangguan Defisit perawatan diri
belum sikat gigi & keramas tampak kotor dan bau Neuromuskuler
sejak masuk RS
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi Jaringan serebral tidak efektif b.d penyumbatan pembuluh darah otak
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler
3. Hipertermia b.d Infeksi
4. Gangguan mobilitas fisik b.d terputusnya jaringan saraf
5. konstipasi b.d penurunan motilitas fisik
6. Resiko gangguan integritas jaringan kulit b.d penurunan mobilitas
7. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskuler
 Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
o
1. Perfusi Setelah dilakukan tindakan Monitor Neurologis I.06197 ✔ Untuk mengetahui
Jaringan keperawatan selama 3x24 tingkat kesadaran,
serebral tidak jam diharapkan PERFUSI Tindakan: respon verbal dan
efektif b.d SEREBRAL membaik Observasi kekuatan otot
penyumbatan Kriteria Hasil 1.Monitor tingkat kesadaran pasien
2.Monitor tanda tanda vital ✔ Obat dapat
pembuluh 1. Kognitif, cukup
3.Monitor kesimetrisan wajah mempercepat
darah otak meningkat (skor 4)
proses
2. Tingkat kesadaran, cukup
Kolaborasi penyembuhan dari
meningkat (skor 4)
Kolaborasi pembrian obat dalam tubuh
3. Tekanan darah, cukup
vitamin syaraf dan otot
membaik (skor 4)
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
2. Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas I. 01011 ✔Untuk mengetahui
nafas tidak tindakan gangguan jalan nafas
efektif keperawatan selama Tindakan: ✔Untuk membuka
berhubungan 3x24 jam diharapkan Observasi jalan nafas
dengan bersihan jalan nafas 1.Monitor pola nafas ✔Untuk mengurangi
disfungsi meningkat 2.Monitor bunyi nafas tambahan sesak dan memenuhi
neuromuskuler 3.monitor sputum ( jumlah dan kebutuhan oksigen
Kriteria Hasil warna) pasien
Tarapeutik ✔Agar dahak mudah
1. Produksi sputum,
1.Posisikan pasien semi fowler atau keluar
menurun (skor 5)
fowler
2. Dispnea, cukup
2.Lakukan penghisapan lendir
menurun (skor 4)
(suction) >15 detik
3. Frekuensi napas,
3.Berikan oksigen, jika perlu
membaik (skor 5)
Kolaborasi
1.pemberian bronkodilator.
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
3. Hipertermi Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia I.15506 ✔ Untuk mengetahui
berhubungan tindakan keperawatan perkembangan suhu
dengan selama 3x24 jam Tindakan: secara berkala
infeksi diharapkan observasi
hipertermia 1.monitor suhu tubuh
(termoregulasi) Tarapeutik
menurun 1.berikan cairan oral
Kriteria Hasil 2.lakukan pendinginan eksternal (
mis. Kompres dingin pada dahi,
1. Menggigil, cukup leher, abdomen, aksila)
menurun (skor 4) Kolaborasi
2. suhu tubuh, cukup 1.kolaborasi pemberian obat
menurun (skor 4) antipiretik dan loading pemberian
cairan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
4. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Tirah Baring I.14572 ✔karena pasien bedrest
mobilitas keperawatan selama 3x24 dan delirium serta tidak
fisik jam diharapkan mobilitas Observasi dapat berkomunikasi
b.d fisik meningkat 1.Monitor kondisi kulit dan bergerak, maka
terputusn Kriteria Hasil 2.Monitor komplikasi tirah baring dilakukan perawatan
ya (misal kehilangan massa otot, tirah baring untuk
1. pergerakan ekstermitas,
jaringan skit punggung, konstipasi) mengurangi risiko
cukup meningkat (skore
saraf Tarapeutik dekubitus dan kaku
4)
1.Pertahankan sprei tetap kering otot
2. kekuatan otot, cukup
dan berih
meningkat (skor 4)
2.Berikan latihan gerak aktif atau
3. rentang gerak (ROM),
pasif
cukup meningkat (skor 4)
3.Pertahankan kebersihan pasien
4. gerakan terbatas,
4.Ubah posisi pasien setiap 2 jam
menurunn (skor 5)
5. klemahan fisik, menurun
(skor 5)
 Implementasi

Hari/ No. Implementasi

Tgl Dx.Kep Evaluasi
Pukul : 10.00 WIB Pukul : 13.00 WIB
18/11
/2019 1. Memonitor tingkat kesadaran S : Keluarga klien mengatakan klien tidak
(1) 2. Memonitor tanda tanda vital dapat berkomunikasi
3. Memonitor kesimetrisan wajah O: -Pasien delirium
4. memberikan obat : -TTV :
- Citicolin 500mg (IV) TD: 130/90 mmHg ; N: 82x/menit
- Neurosanbe 1 amp (drip) rr : 23x/menit ; S : 37,9oC
-Wajah simetris
- tidak ada tanda efek samping negatif
dari obat (seperti: diare/perdarahan)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 Pukul : 10.00 WIB Pukul : 13.00 WIB
S:-
1. Memonitor pola nafas O: pola nafas reguler, suara nafas
(2) 2. Memonitor bunyi nafas tambahan terdengar ronkhi, RR 23x/mnt, terpasang
3. Memonitor sputum oksigen nasal kanule 3lt/mnt, tidak ada
4. Memposisikan pasien semi fowler tanda efek samping negatif dari obat yang
5. Melakukan penghisapan lendir (suction) diberikan , posisi pasien semi fowler
6. Memberikan oksigen (3lt/menit) A:masalah belum teratasi
7. Memberikan obat bronkodilator (nebulizer) : P: Lanjutkan intervensi
- Ventolin (2.5mg) + Pulmicort (0.5mg/2ml)
Pukul : 12.00 WIB Pukul : 13.00 WIB
S: Keluarga pasien mengatakan pasien
1. Memonitor suhu tubuh tampak menggigil
(3) 2. Memberikan cairan oral O: Suhu (37,6°C), badan teraba hangat,
3. Melakukan pendinginan eksternal tidak tampak adanya efek samping
4. Memberikan obat antipieureutik : negatif dari pemberian obat (seperti:
- Paracetamol drip 1000mg/100ml diare /muntah )
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 Pukul : 09.00 WIB
1. Memonitor kondisi kulit
2. Memonitor komplikasi tirah baring
3. Mempertahankan sprei tetap kering dan
berih
(4) 4. Memberikan latihan gerak aktif atau pasif
5. Mempertahankan kebersihan pasien
6. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam
19/11 Pukul: 09.00 WIB
/2019
1.Memonitor tingkat kesadaran
(1)2.Memonitor tanda tanda vital
3.Memonitor kesimetrisan wajah
4.memberikan obat :
- Citicolin 500mg (IV)
- Neurosanbe 1 amp (drip)
Pukul : 13.00 WIB
S: Keluarga klien mengatakan sudah mengerti
tentang pentingnya latihan rom pasif
O: Ps. bedrest, skala kekuatan otot
ekstremitas kiri (2)-ekstremitas kanan (3).
kulit lembab, resiko dekubitus (skor 15)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Pukul: 13.00 WIB
S: -
O: - Tingkat kesadaran delirium, TTV:
TD: 140/90mHg ; N: 77m
rr: 24x/menit ; S: 37°C.
-Wajah simetris, tidak tampak efek
samping negatif obat (diare/perdarahan)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 Pukul : 09.00 WIB Pukul: 13.00 WIB

1. Memonitor pola nafas S:-

(2) 2. Memonitor bunyi nafas tambahan O: Pola nafas reguler, suara nafas
3. Memonitor sputum terdengar ronkhi, rr (24x/mnt), terpasang
4. Memposisikan pasien semi fowler oksigen nasal kanule (3lt/mnt), tidak ada
5. Melakukan penghisapan lendir (suction) tanda efek samping negatif dari obat yang
6. Memberikan oksigen (3lt/menit) diberikan , posisi pasien semi fowler
7. Memberikan obat bronkodilator (nebulizer) : A:masalah belum teratasi
- Ventolin (2.5mg) + Pulmicort (0.5mg/2ml) P: Lanjutkan intervensi
Pukul : 12.00 WIB Pukul: 13.00 WIB
S: -
1. Memonitor suhu tubuh O: Suhu (36,8°C), tidak tamapk terjadi efek
(3) 2. Memberikan cairan oral samping negatif dari pemberian obat
3. Melakukan pendinginan eksternal (seperti: diare dan muntah)
4. Memberikan obat antipieureutik : A: Masalah teratasi
- Paracetamol drip 1000mg/100ml P: Intervensi dihentikan
 Pukul : 09.00 WIB
1. Memonitor kondisi kulit
2. Memonitor komplikasi tirah baring
3. Mempertahankan sprei tetap kering dan
berih
(4) 4. Memberikan latihan gerak aktif atau
pasif
5. Mempertahankan kebersihan pasien
6. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam
20/11 Pukul: 09.00 WIB
/2019
1.Memonitor tingkat kesadaran
(1)2.Memonitor tanda tanda vital
3.Memonitor kesimetrisan wajah
4.Memberikan obat :
- Citicolin 500mg (IV)
- Neurosanbe 1 amp (drip)
Pukul : 13.00 WIB
S: Keluarga klien mengatakan sudah mengerti
tentang pentingnya latihan rom pasif
O: Pasien bedrest, skala kekuatan otot
ekstremitas kiri 2, ekstremitas kanan 3. kulit
teraba lembab, skor resiko dekubitus 15 (low
risk)
A: Masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
Pukul: 13.00 WIB
S: -
O: -tingkat kesadaran delirium, TTV:
TD: 140/80mHg ; N: 77m
rr: 22x/menit ; S: 36,6°C.
-Wajah simetris, tidak tampak efek
samping negatif obat (diare/perdarahan)
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan
 Pukul : 10.00 WIB Pukul : 13.00 WIB
S:-
1. Memonitor pola nafas O: pola nafas reguler, suara nafas
(2) 2. Memonitor bunyi nafas tambahan terdengar ronkhi, rr (22x/mnt), terpasang
3. Memonitor sputum oksigen nasal kanule (3lt/mnt), tidak ada
4. Memposisikan pasien semi fowler tanda efek samping negatif dari obat yang
5. Melakukan penghisapan lendir (suction) diberikan , posisi pasien semi fowler
6. Memberikan oksigen (3lt/menit) A:masalah teratasi sebagian
7. Memberikan obat bronkodilator (nebulizer) : P: intervensi dihentikan
- Ventolin (2.5mg) + Pulmicort (0.5mg/2ml)
 Pukul : 09.00 WIB Pukul : 13.00 WIB

1. Memonitor kondisi kulit S: : Keluarga klien mengatakan sudah

2. Memonitor komplikasi tirah baring mengerti tentang pentingnya latihan rom
3. Mempertahankan sprei tetap kering dan berih pasif dan bisa melatih pasien secara
4. Memberikan latihan gerak aktif atau pasif mandiri berkala
(4) 5. Mempertahankan kebersihan pasien O: Pasien bedrest, skala kekuatan otot
6. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam ekstremitas kiri 2, ekstremitas kanan 3.
kulit teraba lembab, skor resiko dekubitus
15 (low risk)
A: Masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan
 Catatan Perkembangan
Hari/Tg No Diagnosa Keperawatan Evaluasi
l/Jam
Perfusi Jaringan serebral tidak efektif S: -
20/11/ 1. b.d penyumbatan pembuluh darah O: -tingkat kesadaran delirium, TTV:
2019 otak TD: 140/80mHg ; N: 77m
______ rr: 22x/menit ; S: 36,6°C.
__ -Wajah simetris.
A: Masalah belum teratasi
14.00 P: Intervensi dihentikan
WIB 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d S:-
disfungsi neuromuskuler O: Pola nafas reguler, suara nafas terdengar ronkhi,
rr (24x/mnt), terpasang oksigen nasal kanule
(3lt/mnt), tidak ada tanda efek samping negatif dari
obat yang diberikan , posisi pasien semi fowler
A:masalah belum teratasi
P: intervensi dihentikan
3. Hipertermia b.d Infeksi
4. Gangguan mobilitas fisk b.d
terputusnya jaringan saraf
S: -
O: Suhu (36,8°C), tidak tampak terjadi efek samping negatif
dari pemberian obat (seperti: diare dan muntah)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan
S: : Keluarga klien mengatakan sudah mengerti tentang
pentingnya latihan rom pasif dan bisa melatih pasien
secara mandiri berkala
O: Pasien bedrest, skala kekuatan otot ekstremitas kiri 2,
ekstremitas kanan 3. kulit teraba lembab, skor resiko
dekubitus 15 (low risk)
A: Masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan
Wassalamu’alaikum wr.wb