Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Muhammad Fiqri
Alamat : Kp. Basmol RT 08 / 06 Kembangan Utara, Kembangan Jakbar
Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 10 – 06 – 2002
Pekerjaan : Pelajar
No. SIM : 1219190907037
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke I (Pelaku)

Nama : Djoni Sopriadi


Alamat : Kp. Gaga Rt 002/009 Kel. Semanan Kec. Kalideres Jakbar
Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 16 – 02 – 1975
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. SIM : 750212054034
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke II (Korban)

PAda hari Sabtu malam Minggu pukul 12.30 WIB (Dini Hari) bertempat di Kampus IPB Dramaga.
Pihak Ke I yang mengendarai mobil No. Polisi F 1364 LB telah menabrak mobil Pihak Ke II yang
ada dibelakangnya dengan cara mundur sekaligus. Sehingga menyebabkan mobil Pihak Ke II
mengalami kerusakan yang cukup parah.

Setelah berdiskusi dan bermusyawarah dari kejadian tersebut, Pihak Ke I bersedia dan
bertanggung jawab untuk mengganti semua biaya perbaikan mobil Pihak Ke II dengan
mengarahkan mobi untuk segera dimasukan ke bengkel. Dari Pernyataan Pihak Ke I akhirnya
Pihak Ke II membawa mobilnya yang rusak ke bengkel untuk diperbaiki yang menghabiskan biaya
sebesar Rp. 4.500.000,- (Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).

Namun setelah perbaikan tersebut sampai hari ini Pihak Ke I belum ada juga itikad baik untuk
menyelesaikannya.

Untuk itu Pihak Ke II meminta kepada Pihak Ke I untuk segera mengganti biaya perbaikan mobil
Pihak Ke II sebesar Rp. 4.500.000,- (Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) selambat-
lambatnya 1 minggu ke depan terhitung dari tanggal sekarang (Selasa, 03 Desember 2019).

Apabila Pihak Ke I belum juga menyelesaikan tanggung jawabnya untuk mengganti biaya
perbaikan di atas sesuai waktu yang telah ditentukan. Maka Pihak Ke I siap dilaporkan ke Pihak
yang berwajib untuk diselesaikan melalui jalur hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun agar bisa dipertanggungjawabkan dikemudian hari.

Bogor, 03 Desember 2019


Yang Membuat Pernyataan
Pihak Ke II Pihak Ke I

( Djoni Sopriadi ) ( Muhammad Fiqri)

Saksi :

1. ................................... (.......................)

2. ................................... (.......................)