Anda di halaman 1dari 12

SURAT KETERANGAN

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr Asit Widyastuti.........................................
NIP : 19710612 200312 2 007..............................
Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang,6 Desember 1971........................

Menerangkan bahwa:
Nama : Kukuh Aji Setiyono. AMK
NIRA : 33260012001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Pekalongan, 27 September 1973
Ruangan/Unit : Puakesmas sragi 1......................................
Komisariat PPNI : Komisariat Sragi.........................................
Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan, pada
tahun 2014.........................

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Pekalongan, 15 Mei 2017


Kepala Puskesmas Sragi

(.dr.Asit Widyastuti)
NIP:19710612 200312
Lampiran 2
LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : Kukuh Aji Setiyono ,AMK
Tempat dan Tanggal Lahir : .Pekalongan, 27 September 1973
NIRA PPNI aktif : 33260012001.....................................
No. STR lama : 140152112-0270547........................
Tgl/Bln/Thn. STR : 16 September 2012...........................
Alamat Rumah : Desa Duwet Rt 09 Rw 03 Bojong,
Kab.Pekalongan
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : 081328833544
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : Puskesmas sragi I ,Jl.Raya Sragi
no.139 kode pos 51151
No. Telp./ Fax tempat kerja : (0285.) 4475435.........................

A. Data Kegiatan Praktik Profesional


Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2012 2013 2014 2014 2015
1. Pengalaman kerja Salinan surat 1 1 1 1 1
mengelola pasien keterangan atasan yang
berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat
pengelola pelayanan keterangan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai
praktisi praktik Salinan SIPP
mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
B. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1. Seminar/ 1. SalinanSertifikat 2
Temu No.PPNI.33.02/IX/2013/SKP/697
Ilmiah 2. Salinan Sertifikat 2 2
NO.PPNI.33.02/I/2015/SKP/001
3. Salinan Sertifikat 2
NO.PPNI.33.02/X/2015/SKP/357
4. Salinan Sertifikat 2
No PPNI 747/PP.PPNI/SKP/XI/2014
5. Slinan Sertifikat 2 2
NO.PPNI.216/DPP.PPNI/SK/SKP
/K/S/III/2016
6. Salinan Sertifikat
NO.PPNI.290/DPW.PPNI/SK/K/I
V/2016
2. Workshop/ 1. Salinan Sertifikat .......................
Lokakarya 2. Salinan Sertifikat .......................
3. Salinan Sertifikat.......................
4. Salinan Sertifikat.......................
5. Dst
3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat .......................
2. Salinan Sertifikat .......................
3. Salinan Sertifikat .......................
4. Salinan Sertifikat .......................
5. Dst

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani atasan
pelayanan atau ..............................
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional .......................
2. Salinan cover jurnal
internasional .......................
2. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi.......................
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.......................
3. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak terakreditasi nasional tidak terakreditasi
....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak terakreditasi
....................
3. Buku
1. Menulis buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
2. Menerjemahkan 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
3. Menyunting buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan cover prosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1. Kegiatan sosial1. Salinan surat keputusan /surat 3
masyarakat, tugas
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan /surat
Penanggulangan tugas
bencana 2. Salinan laporan kegiatan yang 1
disyahkan penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan /surat 2 2
Pokja tugas
keprofesian 2. Salinan laporan kegiatan yang 1
disyahkan penanggung jawab
4. Daerah Terpencil
Perbatasan Salinan Surat keputusan atau surat
Kepulauan tugas dari atasan
(DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Verifikator DPK PPNI Pemohon


Kabupaten

(Kukuh Aji Setiyono) (Kukuh Aji Setiyono)


NIRA:332612001 NIRA:33260012001

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPD PPNI
Lampiran 3
FORMULIR ISIAN VERIFIKASI
PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
NOMOR: ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : H .Ikhwandi.AMK
NIRA : 33260012682
Verifikator DPD : PPNI Kab. Pekalongan

Menerangkan bahwa:
Nama : Kukuh Aji Setiyono.AMK.
NIRA : 33260012001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Pekalongan, 27 September 1973
Ruangan/Unit : Perawatan
Komisariat PPNI : Sragi

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan September
tahun 2012 sampai dengan bulan September tahun 2017., memperoleh .31 satuan kredit
profesi, dengan rincian sebagai berikut:
E. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
Tahun Bobot Total
Berkas
No Komponen maksimal/ tahun x
pendukung 2013 2014 2015 2016 2017
tahun bobot
5. Pengalaman aktif 1 1 1 1 1 5
Salinan surat
sebagai perawat
keterangan
yang memberikan 1
atasan yang
pelayana langsung
berwenang
kepada pasien
6. Salinan surat
keterangan
Pengalaman
sebagai
sebagai dosen
pembimbing 1
pembimbing
klinik dari
klinik
pimpinan
institusi
7. Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan
1
pelayanan atasan yang
keperawatan berwenang
8. Pengalaman
sebagai praktisi
Salinan SIPP 1
praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL 5
F. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH
Kategori Peruntukan Tahun
Berkas Total
No Kegiatan SKP 201 201 201 201 201
pendukung nilai
3 4 5 6 7
4. Seminar/ 1. Lokal/ Peserta 1 1
Temu Nasional Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Ilmiah Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia 2 1 2 1 12
2. Internasional Peserta
Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
5. Workshop/ 1. Lokal/ Peserta 1 1
Salinan
Lokakarya Nasional Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasional Peserta
Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
6. Pelatihan 1. Lokal/ Peserta
Nasional Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasional Peserta
Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH 14
G. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung nilai
5. Meneliti Peneliti utama
(pengembangan Laporan penelitian
pelayanan atau yang
Anggota
ditandatangani
penyelesaian masalah
di pelayanan) atasan
6. Publikasi
4. Jurnal Penulis utama
Internasional Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
5. Jurnal Nasional Penulis utama
terakreditasi Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
6. Jurnal Nasional Penulis utama
tidak terakreditasi Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
7. Buku
4. Menulis buku Nasional Cover dan salinan
Internasional isi buku
5. Menerjemahkan Nasional Salinan cover dan
buku Internasional manuskrip jurnal
6. Menyunting buku Nasional Salinan cover dan
Internasional manuskrip jurnal
8. Presentasi oral 4. Salinan cover
Nasional prosiding
seminar
5. Salinan jadual
seminar
Internasional 6. Salinan
abstrak/manus
krip seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
H. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT
Tahun Total
No Komponen Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017 Nilai
5. 3. Salinan surat keputusan 3
Kegiatan sosial
/surat tugas
masyarakat,
4. Salinan laporan kegiatan 3
memberikan
yang disyahkan
penyuluhan
penanggung jawab
6. 3. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Penanggulangan
4. Salinan laporan kegiatan
bencana
yang disyahkan
penanggung jawab
7. 3. Salinan surat keputusan 1 1
/surat tugas
Pokja
4. Salinan laporan kegiatan 2
keprofesian
yang disyahkan
penanggung jawab
8. Daerah 1
Terpencil
Salinan Surat keputusan atau
Perbatasan 1
surat tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK)
9. 1. Salinan surat
keputusan
sebagai Pengurus
pengurus 2 2 4
inti
dalam 1
periode
Pengurus PPNI
kepengurusan
sesuai
2. Salinan surat
tingkatannya
tugas
(DPP, DPW,
mengikuti Pengurus
DPD, DPK,
kegiatan rapat bidang
DPLN, Ikatan,
kerja/Munas/
Himpunan)
Muswil/Musda
dalam 1 periode
/Konggres
kepengurusan
yang
diselenggaraka
n oleh PPNI Anggota
1 1
atau badan pengurus
kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL 12
REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

Total nilai
No Komponen Keterangan
diperoleh
1. Kegiatan praktik profesional keperawatan 5
2. Kegiatan ilmiah 14
3. Pengembangan ilmu pengetahuan
4. Pengabdian masyarakat 12
TOTAL 31

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Verifikator DPW PPNI Verifikator DPD PPNI


Provinsi Jawa Tengah Kabupaten Pekalongan

( ) (H Ikhwandi)
NIRA: NIRA:33260012682

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI
SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Kukuh Aji Setiyono , AMK
Tempat/Tanggal Lahir : Pekalongan, 27 September 1973
Asal Instansi : Puskesmas Sragi 1 Dinkes Kab. Pekalongan
NIRA : 33260012001

Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan
Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.

Pekalongan, 15 Mei 2017


Yang menyatakan

Materai

(Kukuh Aji Setiyono, AMK)