Anda di halaman 1dari 10

LAMPIRAN

Lampiran 1. Jadwal Kegiatan

No. Jenis Pengeluaran Nov Des Jan Feb Maret April


2019 2019 2020 2020 2020 2020
1 Persiapan Proposal Usaha
2 Survey lokasi dan bahan
baku
3 Pengadaan peralatan
4 Pengadaan media promosi
5 Menjalankan usaha
6 Pemasaran produk
7 Laporan perkembangan
usaha
8 Laporan akhir usaha
Lampiran 2. Biodata Ketua dan Anggota

Biodata Ketua Pelaksana

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Fitri Kristiyaningsih


2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Manajemen Administrasi
4 NIM 17002924
5 Tempat dan Tanggal Lahir Purworejo,12 Januari 1999
6 E-mail fitrkristi33@gmail.com

7 Nomor Telepon/ Hp 082324101074

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang sedang/ Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu Dan Tempat


1 Ketua pelaksana
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun


1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Yogyakarta, 2 Desember 2019


Ketua Pelaksana

Fitri Kristiyaningsih
Biodata Anggota Pelaksana

D. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Anggiwan P

2 Jenis Kelamin Laki-laki


3 Program Studi Manajemen Administrasi
4 NIM 17002850
5 Tempat dan Tanggal Lahir Serangge,08 juli 1999
6 E-mail awanpamungkas22@gmail.com
7 Nomor Telepon/ Hp 082390224459

E. Kegiatan Kemahasiswaan yang sedang/ Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu Dan Tempat


1 MTQ Ketua panitia 28 oktober 2019,
Tempat Supercam
Amayogyakarta
2 maulidnabi anggota
3

F. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun


1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Yogyakarta, 2 Desember 2019


Ketua Pelaksana

Fitri Kristiyaningsih
Biodata Anggota Pelaksana

G. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Alfia Rizky Diah Utami


2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Manajemen Administrasi
4 NIM 17002792

5 Tempat dan Tanggal Lahir Cilacap, 31 Maret 19999


6 E-mail alfiardu31@gmail.com
7 Nomor Telepon/ Hp 0895391507974

H. Kegiatan Kemahasiswaan yang sedang/ Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu Dan Tempat


1 Anggota pelaksana
2
3

I. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun


1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Yogyakarta, 2 Desember 2019


Ketua Pelaksana

Fitri Kristiyaningsih
Biodata Anggota Pelaksana

J. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Zul Fadli Al-Gifari


2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Manajemen Adminitrasi
4 NIM 18003737
5 Tempat dan Tanggal Lahir Dampang, 23 Mei 2001
6 E-mail murvedzoel@gmail.com
7 Nomor Telepon/ Hp 082271348941

K. Kegiatan Kemahasiswaan yang sedang/ Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu Dan Tempat


1 Anggota pelaksana
2
3

L. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun


1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Yogyakarta, 2 Desember 2019


Ketua Pelaksana

Fitri Kristiyaningsih
Biodata Anggota Pelaksana

M. Identitas Diri

1 Nama Lengkap wildan


2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Manajemen Adminitrasi
4 NIM 18002745
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bulukumba, 23 Mei 2001
6 E-mail wildan085339219665@gmail.com
7 Nomor Telepon/ Hp 085236099556

N. Kegiatan Kemahasiswaan yang sedang/ Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu Dan Tempat


1 Anggota pelaksana
2
3

O. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun


1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Yogyakarta, 2 Desember 2019


Ketua Pelaksana

Fitri Kristiyaningsih
Lampiran 3. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Irene Diana Sari W, S.E., M.M


2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/ Hp

B. Riwayat Pendidikan

Gelar Akademik Sarjana S2/Megister S3/Dokter


Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

Pendidikan/Pengajaran
No. Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 - - -
Penelitian
Penyandang
No. Judul Penelitian Tahun
Dana
1 - - -
Pengabdian Kepada Masyarakat
Judul Pengabdian Kepada Penyandang
No. Tahun
Masyarakat Dana
1 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Yogyakarta, 2 Desember 2019


Dosen Pendamping
Irene Diana Sari W, S.E., M.M

Lampiran 4. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Perlengkapan yang diperlukan


Material Volume Harga Satuan (Rp.) Total Harga (Rp.)
Gerobak 1 2.000.000 2.000.000
Kompor gas 1 250.000 250.000
Tabung gas 3 kg 1 160.000 160.000
Pisau 1 20.000 20.000
Nampan 2 30.000 60.000
Timbangan 1 300.000 300.000
Ember 2 20.000 40.000
Baskom 3 20.000 60.000
Mangkok 3 5.000 15.000
Serokan 1 25.000 25.000
Kuali 1 150.000 150.000
Spatula 1 5.000 5.000
Cobek 1 60.000 60.000
Talenan 1 20.000 20.000
Parutan Keju 1 5.000 5.000
Stepler 2 10.000 20.000
Sub Total 3.190.000
2. Bahan Habis Pakai
Ubi Ungu 300 kg 5.000 1.500.000
Tepung Terigu 40 kg 9.000 360.000
Tepung Roti 60 kg 10.000 600.000
Coklat 100 15.000 1.500.000
Keju 100 15.000 1.500.000
Gula 40 kg 10.000 400.000
Minyak Goreng 80 L 12.000 960.000
Mika 70 16.000 1.120.000
Steples 30 3.500 105.000
Plastik Wadah 20 10.000 200.000
Stiker Kemasan 50 7.500 375.000
Sub Total 8.620.000
3. Perjalanan
Keperluan pembelian
1 100.000 100.000
bahan
Akomodasi survey 1 100.000 100.000
Uang makan tim 2 75.000 150.000
Sub Total 350.000
4. Lain-lain
Leflet + Brosur 1 250.000 250.000
Sub Total 250.000
Total (Keseluruhan) 12.410.000
Dua belas juta empat ratus sepuluh ribu rupiah
Lampiran 5. Susunan Organisasi Tim dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Uraian
No. Nama/NIM Bidang Ilmu Waktu
Studi Tugas
(jam/minggu)
Nia Manajemen
Manajemen
1 Puspitasari/ Administrasi 20 Jam Ketua
Administrasi
18003414 Rumah Sakit
2 20 Jam Anggota
3 20 Jam Anggota
4 20 Jam Anggota
5 20 Jam Anggota
Kop Lembaga

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nia Puspitasari

NIM : 18003414

Program Studi : Manajemen Administrasi

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-Kewirausahaan saya dengan


judul “BOBI” BOLA-BOLA UBI, USAHA UBI SEBAGAI VARIASI
MAKANAN DENGAN BAHAN TRADISIONAL yang diusulkan untuk tahun
anggaran 2020 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga
atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,


maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Yogyakarta, 2 Desember 2019


Dosen Pendamping, Yang Menyatakan,

Irene Diana Sari W, S.E., M.M Nia Puspitasari


18003414

Mengetahui,
Wakil Direktur III
Bidang Kemahasiswaan
Akademi Manajemen Administrasi Yogyakarta

Yuliantoharinugroho, S.Kep., M.M