Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PUSKESMAS CURUGKEMBAR


Jl. Raya Cikadu KM. 5, Curugkembar, Telp.(0266) 341265 Sukabumi 43182
Email: puskesmascurugkembar5@gmail.com

Hal : Permohonan menjadi responden


Kepada Yth.
Bpk/Ibu/Sdr. Responden
........................................
Di tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dalam rangka penelitian untuk survey dengan ini kami, Tim Gugus Kendali
Mutu Puskesmas Curugkembar, memohon bantuan Bapak/ Ibu/ Saudara untuk
menjadi responden dalam penelitian ini. Kami mengharapkan Bapak/ Ibu/ Saudara
dapat mengisi kuesioner ini dengan baik dan lengkap.

Kuesioner ini ditujukan untuk pengunjung/pasen di Puskesmas Curugkembar.


Data yang diperoleh dari kuesioner ini akan kami gunakan untuk mengetahui “Indeks
Kepuasan Masyarakat” . Semua informasi yang terkumpul melalui kuesioner ini hanya
akan digunakan untuk penelitian ini saja dan kami akan menjaga kerahasiaannya
sesuai dengan etika penelitian.

Atas kesediaan Bapak/ Ibu/ Saudara kami ucapkan terima kasih.

Curugkembar, Nopember 2015


Hormat kami.

TIM GKM Puskesmas Curugkembar