RUMAH SAKIT KHUSUS MATA SMEC

Jl. Iskandar Muda No .278/280, Medan Telp : 061-4525058,4518222

Fax :061-4142217,4533587 Email : sum_eye_center@yahoo.com

PENGKAJIAN AWAL GIZI PASIEN No. RM : ………………………………………………

Nama : ………………………………………………
RAWAT INAP Tgl. Lahir / Umur : ………………………………….. ( Lk/Pr )

Petunjuk : Beri Tanda (√ ) pada kolom yang anda anggap sesuai

Tanggal : Pukul :
Diagnosa masuk : Diet awal :
PENGKAJIAN DIISI OLEH DIETISIEN
Antropometri  Pasien usia ≥ 13 tahun
Berat Badan (BB) :……………………………..kg
Panjang / Tinggi Badan (TB) :……………………………..cm
BB Ideal (TB-100) x 0,9 :...……………………………kg
Penilaian Status Gizi : IMT (Indeks Massa Tubuh ) :……………………….kg/m2
Status Gizi
 Buruk (< 17 kg/m2)
 Kurang (< 17 - 18,5 kg/m2)
 Baik (18,5 - 25 kg/m2)
 Lebih ( 25 – 27 kg/m2)
 Obesitas ( > 27 kg/m2)
Gangguan  Tidak ada
Gastrointestinal  Ada, < 2 minggu dengan gejala :
 Mual
 Muntah
 Diare
 Konstipasi
 Anoreksia
Perubahan  Tidak ada
Asupan Makanan  Ada :
 ≤ 5 hari, asupan makan berkurang > 60%
 Ada :
 ≥ 5 hari, asupan makan berkurang > 60%
Mempunyai  Tidak ada
Faktor Resiko  Ada :
 Diabetes  Gangguan hati
 Hipertensi  Gangguan jantung
 Luka bakar  Stroke
 Kanker  Gastritis
 Dislipidemia  Thyphoid
 Gangguan ginjal  Lainnya………………………….
Tindak Lanjut oleh Dietisien

Nama Tanda tangan