Anda di halaman 1dari 1

No.

Rekam Medis :
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA SMEC Nama :
Tanggal lahir/ Umur :
JL. Iskandar Muda No. 278-280,Medan Telp : (061) 452 5058, 451 8222 Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Fax. (061) 4142217, 4533587. Email: sum_eye_center@yahoo.com
FORMULIR TRIASE TRIASE

Tanggal/jam datang:………………
Cara Datang Sendiri Diantar Keluarga/ Teman Diantar Polisi….. Diantar Masyarakat…….

Jenis Kasus  Non Trauma Trauma  Kecelakaan Air  Kecelakaan Kerja  Kecelakaan Lalu Lintas  Kecelakaan Rumah Tangga

PEMERIKSAAN KATEGORI I KATEGORI II KATEGORI III KATEGORI IV KATEGORI V KATEGORI VI


 GCS <9  GCS 9 – 12  GCS 12 – 15  GCS 15  GCS 15  GCS 0
 Kejang  Hemiparesis  Apatis  Tanda Kehidupan (-)
KESADARAN
 Tidak ada respon  Gelisah  Samnolen
 Nyeri Dada  Bebas
 Sumbatan
JALAN NAFAS  Bebas  Bebas  Bebas  Bebas  Tidak Ada
(Air Way)
 Ancaman
 Berhenti napas /  Takipnoe  Normal  Frekuensi Nafas Normal  Frekuensi Nafas Normal  Frekuensi Nafas (-)
Hipoventilasi  Mengi  Mengi
PERNAPASAN
 Bradipnoe  Sesak
(Breathing)
 Sianosis

 Henti jantung  Nadi teraba lemah  Nadi kuat  Nadi kuat  Nadi kuat  Nadi (-)
 Nadi Tidak Teraba  Bradikardi  Takikardia  frekuensi Nadi Normal  Frekuensi Nadi Normal  Frekuensi Nadi (-)
SIRKULASI  Akral Dingin  Takikardi  TDS > 160  TDS 100 - 120  TDS 100 - 120  TDS (-)
(Circulation)  Pucat  TDD >100  TDD 70 - 90  TDD 70 - 90  TDD (-)
 Akral dingin
CRT > 2 detik
 Trauma tembus mata  visus abnormal mendadak  visus normal  Visus normal  Visus (-)
 Trauma Kimia dengan atau tanpa trauma  Keluhan nyeri mata  Tidak ada nyeri
 Penurunan visus mendadak  keluhan mata nyeri sedang: - Trauma tumpul mata
dengan atau tanpa trauma - Trauma tumpul mata - Trauma
TANDA LAIN  Immediate life  Nyeri mendadak yang - Trauma thermal/ thermal/elektrik
(Disability) Threatening condition sangat berat elektrik - Benda asing
- Benda asing

RESPON TIME Segera < 10 Menit 30 Menit 60 Menit 120 Menit DOA (Death Of Arrival)
LABEL WARNA Merah Merah Kuning Kuning Hijau Hitam
 TRUE EMERGENCY Tanggal : …. / …. / 20 …
PETUGAS TRIASE

 FALSE EMERGENCY
Nama dan Tanda Tangan

RM 011/I/2018