Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT ISLAM PURWODADI

Tanggal :
PEMBERIAN
INFORMASI Jam : Label nama

Ruang :

TINDAKAN: OPERASI APPENDIKTOMI


Dokter pelaksana tindakan Dr. Toni Purwirantono, Sp.B
Pemberi informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( √ )
1 Diagnosis (WD dan DD ) Apendisitis akut, perforasi

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan Fisik,


3 Tindakan Kedokteran Appendiktomi
4 Indikasi Tindakan Appendisitis Akuta / perforasi, dll
5 Tata Cara 1. Pasien posisi terlentang dan dalam anestesi.
2. Melakukan tindakan aseptik
3. Insisi oblik melalui titik Mc.Burney tegak
lurus antara SIAS dan umbilikus
4. Irisan diperdalam mencapai aponeurosis
muskulus oblikus abdominis
Ekternus(MOE)
5. MOE dibuka sedikit dengan klem. Tampak
dibawah MOE muskulus Oblikus
Internus(MOI)
6. Buka peritoneum, kemudian
mengidentifikasi sekum.
7. Mesenterium dengan ujung spendiks di
pegang dengan klem kemudian
mesoapendiks diklem potong sampai basis
apendiks.
8. Pangkal apendik diikatkat dengan benang,
Sekum dimasukkan kedalam rongga perut.
9. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.
Pada kasus perforasi dapat dipasang selang.
10. Operasi selesai
6 Tujuan Mengambil radang appendiks
7 Risiko Perdarahan ringan
Perdarahan sedang sampai berat (sangat jarang)
8 Komplikasi Perdarahan intraperitoneal, robekan usus, infeksi
9 Prognosis Dubia ad bonam
10 Alternatif Tidak ada
Lain – lain Tidak ada
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter...................................................................... Tanda
Telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan Tangan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan in imenyatakan bahwa saya/keluarga pasien........................................................ Tanda


Telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom Tangan
kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah
memahaminya

 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini saya :
Nama :.............................................................................
Tanggal lahir/umur :.................................... tahun, laki-laki/perempuan ( coret salah satu)
Alamat :.........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukannya tindakan ......................................................


Terhadap saya/ ..........................................saya*
Nama : ...............................................................................
Tanggal lahir/umur : ...................................tahun, laki-laki/perempuan ( coret salah satu )
Alamat : ...........................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya
termasuk risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.

Purwodadi, tanggal ...........................jam ......... ..WIB


Saksi
Yang menyatakan* DPJP Keluarga

(................................) (..................................) (..........................................)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN


Yang bertandatangan di bawah ini saya :
Nama :.............................................................................
Tanggal lahir/umur :.................................... tahun, laki-laki/perempuan ( coret salah satu)
Alamat :.........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan .............................................


Terhadap saya/ ..........................................saya*
Nama : ...........................................................................................................
Tanggal lahir/umur : ...................................tahun, laki-laki/perempuan ( coret salah satu )
Alamat : ...........................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Purwodadi, tanggal ...........................jam ......... ..WIB


Saksi
Yang menyatakan* Perawat Keluarga

(................................) (..................................) (..........................................)

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.