Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT PERTANIAN BOGOR


SEKOLAH PASCASARJANA
Gedung Sekolah Pascasarjana Lt. 1, Telp. (0251) 8622961, 8628448, 8622640
Fax, (0251) 8622986 Email: sps@ipb.ac.id
Kampus IPB Dramaga, Bogor 16680

FORMULIR SURAT KETERANGAN LULUS

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….

NRP : ……………………………………………

Tempat dan Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………….

Program Studi : …………………………………………………….…………………………

Program/Strata : ……………………………………………

Sponsor (Biaya) : ……………………………………………………………………………….

Tgl. Ujian Tesis/Promosi : ……………………………………………………………………………….

Tgl. Lulus (diisi petugas) : ……………………………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

No. Telp.…………………………………/HP….…………………………

Judul Tesis/Disertasi : ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

Bogor,………….………..……………
Pemohon

…………………………………………
Catatan:
 Lampirkan Fotokopi Ijazah Sebelumnya
 Lampirkan Progress Naskah Jurnal
 Lampirkan Fotokopi Lembar Pengesahan Tesis/Disertasi
 Lampirkan Fotokopi Berita Acara Ujian Tesis/Sidang Promosi