Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT ISLAM PURWODADI

Tanggal :
PEMBERIAN
INFORMASI Jam : Label nama

Ruang :

TINDAKAN: Sirkumsisi
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( √ )
1 Diagnosis (WD dan DD ) Phimosis, paraphimosis, khitan
2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan Fisik
3 Tindakan Kedokteran Sirkumsisi
4 Indikasi Tindakan Phimosis, paraphimosis, khitan
5 Tata Cara 1. Mengatur posisi pasien.
2. Desinfeksi lapangan operasi dengan bethadin
3. Lakukan tindakan anestesi atau bius
4. Petugas membuka ujung kulit penis perlahan-
lahan dan bersihkan penis menggunakan kassa
bethadin.
5. Kembalikan preputium pada posisi semula
6. Dokter memasang klem pada preputium di jam
11,1 dan 6
7. Dokter menggunting preputium pada jam 12
sampai corona gladis
8. dokter melakukan jahit mukosa pada jam 12
9. Petugas menggunting preputium secara
melingkar kanan dan kiri dengan menyisakan
frenulum pada klem jam 6
10. Observasi perdarahan
11. Kemudian lakukan penjahitan
12. Operasi selesai
6 Tujuan Mengambil ujung preputium
7 Risiko Perdarahan ringan
Nyeri luka operasi
8 Komplikasi Infeksi ringan
9 Prognosis Ad bonam
1 Alternatif Tidak ada
0
Lain – lain Tidak ada
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter...................................................................... Tanda
Telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan Tangan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan in imenyatakan bahwa saya/keluarga pasien........................................................ Tanda


Telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom Tangan
kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah
memahaminya

 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini saya :
Nama :.............................................................................
Tanggal lahir/umur :.................................... tahun, laki-laki/perempuan ( coret salah satu)
Alamat :.........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukannya tindakan ......................................................


Terhadap saya/ ..........................................saya*
Nama : ...............................................................................
Tanggal lahir/umur : ...................................tahun, laki-laki/perempuan ( coret salah satu )
Alamat : ...........................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya
termasuk risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.

Purwodadi, tanggal ...........................jam ......... ..WIB


Saksi
Yang menyatakan* DPJP Keluarga

(................................) (..................................) (..........................................)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN


Yang bertandatangan di bawah ini saya :
Nama :.............................................................................
Tanggal lahir/umur :.................................... tahun, laki-laki/perempuan ( coret salah satu)
Alamat :.........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan .............................................


Terhadap saya/ ..........................................saya*
Nama : ...........................................................................................................
Tanggal lahir/umur : ...................................tahun, laki-laki/perempuan ( coret salah satu )
Alamat : ...........................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Purwodadi, tanggal ...........................jam ......... ..WIB


Saksi
Yang menyatakan* Perawat Keluarga

(................................) (..................................) (..........................................)

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.