Anda di halaman 1dari 10

1.

Pengkajian
Penkajian, menurut potter dan perry (2005) dalam Yuni, 2017, adalah proses
sistematis dari pengumpulan data, validasi, dan komunikais data tentang klien. Pengkajian
keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dlaam pengumpulan data dari berbagai sumer data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian ini dilakukan dengan tujuan
menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri, melengkapi dasar-dasar
recana keperawatan individu, membantu mengindarkan bentuk dan padangan klien, dan
memberi waktu kepada klien untuk menjawab.
a. Pengumpulan data
1) Identitas klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Suku bangsa :
Agama :
Status perkawainan :
Tanggal pengkajian :
Diagnosa medis :
2) Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. Dengan klien :
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan penyakit muskuloskeletal
seperti RA adalah klien mengeluh nyeri pada persendian yang terkena, adanya
keterbatasan gerak yang menyebabkan keterbatasan mobilitas (Aspiani, R.Y, 2014:
261).
2) Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang diderita oleh
klien dari muali timbulnya keluhan yang dirasakan sampai klien di bawa ke RS,
dan apakah pernah memeriksa diri ke tempat lain selain RS umum serta pengobatan
apa yang pernah diberikan dan bagaimana perubahannya dan data yang didapatkan
saat pengkajian (Aspiani, R.Y, 2014: 261).
3) Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat kesehatan yang lalu seperti riwayat penyakit muskuloskeletal sebelumnya,
riwayat pekerjaan pada pekerja yang berhubungan dengan adanya riwayat penyakit
muskuloskeletal, penggunaan obat-obatan, riwayat mengkonsumsi alkohol dan
merokok (Aspiani, R.Y, 2014: 262).
4) Riwayat kesehatan keluarga
Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang smaa karena faktor
genetik atau keturunan (Aspiani, R.Y, 2014: 262). Sesuaikan dengan pasien
kamu
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum klien lansia yang mengalami gangguan muskuloskeletal biasanya
lemah (Aspiani, R.Y, 2014: 262).
a) Tingkat kesadaran
Penilaian tingkat kesadaran (kualitatif)
(1) Compos mentis (sadar penuh)
(2) Apatis (acuh tak acuh)
(3) Somnolen (tampak ngantuk, diberi rangsangan kuat).
(4) Sopor (masih sedikit respons terhadap rangsangan yang kuat)
(5) Koma (tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun).
b) GCS (Glasgow Coma Scale)
Penilaian kuantitatif
(1) membuka mata / Eye Movement (E)
(2) Respon verbal (V)
(3) Respon motorik (M).
2) Tanda-tanda vital
Tanda-tanda vital terdiri dari; tekanna darah, nadi, respirasi dan suhu.
3) Pemeriksaan fisik (persistem)
a) Sistem pernapasan (B1: Breating).
Dapat ditemukan penignkatan frekuensi nafas atau masalah dalam batas normal.
b) Sistem sirkulasi (B2: Blleding).
Kaji adanya penyakit jantung, frekuensi nadi aplikasi, sirkulasi perifer, warna,
dan kehangantan.
c) Sistem persarafan (B3: Brain)
Kaji adanya hilangnya derakan atau sensasi, spasme otot, terlihat kelemahan
atau hilang fungsi pupil. Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri atau
ansietas).
d) Sistem perkemihan (B4: Bleder)
Perubahan pola berkemih, seperti inkontensi urin, disuria, distensi kandunf
kemih, warna dan bau urin, dan kebersihannya.
e) Sistem pencernaan (B5: Bowel)
Konstipasi, konsisten feses, frekuensi eliminasi, auskultasi bising usus,
anoreksia, adanya distensi abdomen, nyeri tekan abdomen.
f) Sistem muskuloskeletal (B6: Bone)
Kaji adanya nyeri berat tiba-tiba atau memungkinkan terlokalisasi pada area
jaringan, dapat berkurang pada imobilitas, kekuatan otot, kontraktur, atrofi otot,
laserasi kulit dan perubahan warna (Aspiani, R.Y, 2014: 262).
4) Pengkajian psikososial dan spiritual
Pengkajian fungsi ini lebih ditekankan pada hubungan lansia dengan keluarga
sebagai peran sentralnya dan informasi tentang jaringan pendukung. Hal ini penting
dilakukan karena perawatan jangka panjang membutuhkan dukungan fisik dan
emosional dari keluarga. Pengkajian aspek sosial dapat dilakukan dengan
menggunakan alat skrining singkat untuk mengkaji fungsi sosial lanjut usia, yaitu
APGAR keluarga (adaptation, patnership, growth, affection, resolve). Instrumen
APGAR adalah :
a) Saya puas bisa kembali pada keluarga saya yang ada untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya (adaptasi).
b) Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan masalah dengan saya (hubungan).
c) Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas (petumbuhan).
d) Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan efek dan berespon
terhadap emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai (efek).
e) Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama.
Penilaian: pertanyaan yang dijawab : selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1),
hampir tidak pernah (poin 0)
5) Pengkajian fungsional klien
a) Katz indeks
Termasuk/katogori yang manakah klien?
(1) mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpidah, dan mandi.
(2) mandiri semua kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
(3) mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
(4) mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
(5) Mandiri, kecuali mandi, bepakaian, ketoilet, dan satu fungsi yang lain.
(6) mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
(7) ketergantung untuk semua fungsi di atas.
Keterangan:
Mandiri: berati tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap
tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
b) Barthel indeks
Tabal 2.2 Barthel indeks
No Kriteria Dengan Mandiri
Bantuan
1. Makan 5 10
2. Minum 5 10
3. Berpindah dari kursi 5-10 15
roda atau sebaliknya,
termasuk duduk
ditempat tidur.
4. Kebersihan diri mencuci 0 5
muka menyisir rambut
dan menggososk gigi.
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di permukaan 10 25
datar.
7. Naik turun tangga. 5 10
8. Berpakaian 5 10
9. Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10

Penilaian:
0-2 : ketergantungan
21-61 : sangat ketergantungan
62-90 : ketergantungan berat
91-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
6) Pengkajian status mental
a) Shart Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Pengkajian ini digunakan untuk mendeteksinya adanya tingkat kerusakan
intelektual. Instrumen SPMSQ terdiri dari 10 pertanyaan tentang orientasi,
riwayat pribadi, memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan
diri, memori juah dan kemampuan matematis. Penilaian dalam pengkajian
SPMSQ adalah nilai 2 jika rusak/salah dan nilai 0 tidak rusak/benar (Sunaryo,
ddk. 2016: 104-105).
Tabel 2.3 Shart Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan
1 Tanggal, bulan dan tahun berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden indonesia sekarang?
8 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anada?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengyrangan 3
dari setiap angka baru, semua cara
menurun.
∑= ∑=

Interpretasi
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah4-5 : Fungsi intelektual kerusakan kering
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
b) Mini Mental Status Exam (MMSE)
MMSE digunakan untuk menguji aspek kognitif dari fungsi mental : orientasi,
registrasi, perhatian, kalkulasi, mengingat kembali, dan bahasa. Pemeriksaan ini
bertujuan untuk melengkapi dan menilai, tetapi tidak dapat digunakan untuk
tujuan diagnostik, namun berguna untuk menilai kemajuan klien (Sunaryo, dkk.
2016:105-107).
Tabel 2.4 MMSE
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar:
1) Tahun
2) Musim
3) Tanggal
4) Hari
5) bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada?
1) Negara indonesia
2) Propinsi jawa barat
3) Kota..........
4) PSTW .......
5) Wisma........
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk di sebutkan):
1) Obyek........
2) Obyek........
3) Obyek.......
3 Perhatian 5 Minta klien untuk memulai
dan dari angka 100 kemudian
kalulasi dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkatan.
1) 93
2) 86
3) 79
4) 72
5) 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No. 2
(registrasi) tadi bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien sesuatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien.
1) Misalnya jam tangan
2) Misal pensil
Minta kien untuk
mengulang kata berikut “
tidak ada jika, dan, atau
tetapi”. Bila nenar nilai
satu point.
3) Pernyataan benar 2 buah:
tak ada, tetapi.
Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah:
“ambil kertas di tengah
anda, lipat dua dan taruh
dilantai”. (Bila aktivitasi
sesuai perinyah beri nilai
1point)
4) “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien
untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar.
5) tulis satu kalimat
6) Menyalin gambar
TOTAL NILAI

7) Pengkajian Keseimbangan Klien


a) Perubahan sosial atau Gerakan keseimbangan
b) Komponen gaya berjanan atau gerakan
d. Analisa Data

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah aenyataan yang mneguraikan respon aktual atau
potensial klien terhadap masalah kesehatan dimana perawat mempunyai izin dan
kompetensi untuk mengatasinya. Sementara itu, menurut Gorden (1976), ada dua kaidah
penting dalam merumuskan diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawatan dirumuskan
berdasarkan kaidah problem dan etiologi. Kaidah ini disingkat PE. Perumusan diagnosis
keperawatan yang lain adalah dengan kaidah problem (masalah), etiologi (penyebab), dan
sigh/symtom (manifestasi), kaidah ini biasanya disingkat PES. Diagnosa keperawatan
dapat dirumuskan berdasarkan aspek fisik atau biologis, serta aspek psikososial maupun
spiritual (Potter dan perry (20050 dalam Yuni, 2017).
Terdapat bebrapa diagnoosis keperawatan pada lansia yang terkait dengan aspek
fisik dan biologis. Aspek fisik tersebuut seperti inkontinensia urin funsionalo, gangguan
proses berpikir, kelemahan mobilitas fisik, kelelahan, risiko kerusakan integritas kulit, dan
kerusakan memori. Sedangkan yang termasuk aspek biologis seperti ketidak seimbangan
nutrisi, gangguan pola tidur, dan dispungsi seksual. Selanjutnya, diagnosa keperawatan
terkait aspek psikososial maupun spiritual.
Tambahin diagnosa kamu

3. Intervensi
Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku sepesifik yang
diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan perawat. Perencanaan
tindakan atau intervensi berupa pernyataan menggunakan kalimat perintah.
Tambahin nitervensi kamu
4. Implementasi
Menurut gordon dalam yuni (2017), implementasi keperawatan adalah
serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu kliendari masalah
status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.
Sementara itu,Menurut pendapat potter and perry(2005), implementasi keperawatan adalah
kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang dilakukan untuk mecapai tujuan
dna hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Kalimat
dalam impelementasi adalah mengubah pernyataan intervensi (kalimat perintah) denga
kalimat kerja.

5. Evaluasi
Evaluasi asuhan keperawatan pada lansia dasarnya tidak berbeda dengan suhan
keperawatan lainnya. Untuk dapat mengevaluasi asuhan keperawatan, maka perlu
dibandingkan apakah tindakan keperawatan yang diberikan menghasilkan perubahan pada
klien sesuai tujuan yang ditetapkan, baik tujuan jangka pendek maupun jangka panjang.
Atau dalam kata lain, apakah rencana tindakan yang dirumuskan efektif dalam mencapai
tujuan atau mengatasi diagnosa keperawatan (yuni, 2017).