Anda di halaman 1dari 2

PERGURUAN KUNGFU

NAGA MERAH
SIAUW LIM SIE INDONESIA
Cabang:

NB: Bila mana terjadi kecelakaan kecil/berat dalam pelaksanaan kegiatan sepenuhnya tanggung jawab peserta

FORMULIR UJIAN NAIK TINGKAT/SABUK


Nama :................................................................................
No Anggota :……………………………………………………
Tempat/tanggal lahir :……………………………………………………
Alamat :…………………………………………………....
Agama :…………………………………………………....
Jenis Kelamin :……………………………………………………
Sabuk :……………………………………………………
Naik Ke Sabuk :……………………………………………………
Cabang :……………………………………………………
Tahun Pertama Masuk :……………………………………………………
Tempat Ujian :……………………………………………………

Jakarta,............................

Mengetahui:

Orang tua/wali Peserta Ujian

(……………………) (...................................)

Pelatih

(.....................................)
PERGURUAN KUNGFU
NAGA MERAH
SIAUW LIM SIE INDONESIA
Cabang: