Anda di halaman 1dari 6

Lampiran 7

FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

A. FORMAT PENGKAJIAN ANAK


1. Identitas Data
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Usia :
Nama Ayah/Ibu :
Pekerjaan ayah :
Pekerjaan ibu :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Alamat :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan ayah :
Pendidikan ibu :
Alamat :

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
b. Riwayat Kesehatan Dahulu :
1) Penyakit waktu kecil :
2) Pernah dirawat di RS :
3) Obat-obatan yang digunakan :
4) Tindakan (operasi) :
5) Alergi :
6) Kecelakaan :
7) Imunisasi :
c. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
1) Prenatal care :
2) Intranatal care :
3) Postnatal care :
d. Riwayat Keluarga (disertai genogram) :

e. Riwayat Sosial :
1) Yang mengasuh :
2) Hub. dengan anggota keluarga :
3) Hub. Dengan teman sebaya :
4) Pembawaan secara umum :
5) Lingkungan rumah :

3. Kebutuhan dasar
No. Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Nutrisi (Makan dan Minum)
 Jenis
 Jumlah
 Frekuensi
 Keluhan
2. Eliminasi (BAB dan BAK)
 Jumlah
 Frekuensi
 Warna
 Konsistensi
 Keluhan
3. Personal Hygiene (mandi
keramas, gosok gigi)
 Frekuensi
 Cara pemenuhan
4. Istirahat tidur
 Jumlah jam tidur
 Pola
 Keluhan
5. Aktivitas Bermain

4. Penunjang :
a. Diagnosa medis :
b. Tindakan operasi :
c. Obat-obatan :
d. Hasil Pemeriksaan Penunjang :
1) Laboratorium :
2) Rongent/USG :

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
1) TB/BB (cm/kg) :
2) Lingkar Kepala :
3) Lingkar Dada :
4) Lingkar Perut :
5) Lingkar Lengan :
6) Tanda Vital :
TD ....... mmHg, Nadi .......x/m, Respirasi .......x/m, Suhu ....... o C
b. Sistem Pernafasan :
c. Sistem Kardiovaskuler :
d. Sistem Pencernaan :
e. Sistem Persyarafan :
f. Sistem Endokrin :
g. Sistem Genitourinaria :
h. Sistem Muskuloskeletal :
i. Sistem Integumen dan Imunitas :
j. Wicara dan THT :
k. Sistem Penglihatan :

6. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan


a. Kemandirian dan bergaul :
b. Motorik halus :
c. Motorik kasar :
d. Kognitif dan bahasa :
B. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
1. Analisa Data
Data Klien Masalah Keperawatan
DS :

DO :
2. Prioritas Masalah
a.
b.
c.
d.
e.

3. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Intervensi
Keperawatan Tujuan Tindakan
Keperawatan

4. Implementasi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan Tanda
Keperawatan tangan

5. Evaluasi Keperawatan
Tgl. Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf.
Keperawatan
1. S:
........................... ..............................................................
O:
..............................................................
A:
..............................................................
P:
..............................................................
2. S:
........................... ..............................................................
O:
..............................................................
A:
..............................................................
P:
..............................................................

Peserta Didik,

(.............................)