Anda di halaman 1dari 5

FORM DATA ASN / PNS DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA : ……………………………………..

NO. NAMA (TANPA GELAR) GELAR NOMOR INDUK PEGAWAI TEMPAT TGL LAHIR PANGKAT TERAKHIR JABATAN TMT JABATAN PENGANGKATAN CPNS PENGANGKATAN PNS

DEPAN BELAKANG ( NIP) TEMPAT TGL/LAHIR/TAHUN GOLONGAN TMT TMT M. KERJA PENDIDIKAN TMT M. KERJA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

ARIYANTI DIANA AMD.KEB 19881115 201704 2 00SUMEDAN 11/15/1988 II C BIDAN 1-Apr-17 7 thn 6 bln DIII ### 9 thn 2 b

u kolom hanya untuk satu orang data pegawai


PENGANGKATAN PNS JENIS KELAMIN PENDIDIKAN TERAKHIR DIKLAT YANG TELAH DI IKUTI UNIT KERJA ALAMAT RUMAH & NO KONTAK

PENDIDIKAN L P JENJANG JURUSAN

17 18 19 20 21 22 23 24

DIII P DIII KEBIDANAN diklat prajabatan cpns PUSKESMAS SUKNyalindung rt/rw 04/02 desa mekarsari kec sukasari Sumedang
KEPALA UPT…………………………….

NAMA/NIP
FORM DATA NON ASN DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : ……………………………………..

NO. NAMA DAN GELAR TEMPAT TGL LAHIR PEKERJAAN / JABATAN TMT MULAI BEKERJA JENIS KELAMIN PENDIDIKAN TERAKHIR UNIT KERJA

TEMPAT TGL/LAHIR/TAHUN SAAT INI (BULAN/TAHUN) L P JENJANG JURUSAN


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

u kolom hanya untuk satu orang data pegawai

KEPALA UPT…………………………….

NAMA/NIP
ALAMAT RUMAH & NO KONTAK

12