Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN/KESEDIAAN
PANITIA PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS BAGI MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS WIRARAJA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
Semester : ………………………………………………………………………………….
Delegasi : ………………………………………………………………………………….
Nomor HP : ………………………………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan :


1. Menjunjung tinggi nama Baik Universitas Wiraraja.
2. Mematuhi tata tertib dan segala ketentuan pelaksanaan PKKMB Universitas Wiraraja Tahun
Akademik 2019/2020; dan
3. Bersedia menjadi panitia sampai dengan pelaksanaan PKKMB Universitas Wiraraja Tahun
Akademik 2019/2020; dan
4. Bersedia diberhentikan menjadi panitia PKKMB Universitas Wiraraja Tahun Akademik
2019/2020 apabila tidak memenuhi poin 1 sampai dengan 3 surat kesanggupan/kesediaan menjadi
panitia.

Sumenep,…….Agustus 2019

Yang Menyatakan,

(………………………………………)
FORMULIR PANITIA
PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS BAGI MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS WIRARAJA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Semester : ………………………………………………………
Fakultas/Prodi : ………………………………………………………
ORMAWA : ………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………

Sumenep, ….. Agustus 2019

Mengetahui,

Pembina UKM Mahasiswa

(…………………………………………………) (…………………………………………)

 Formulir yang telah diisi dikumpulkan beserta dengan persyaratan lainnya pada staf pembantu
Rektor III Universitas Wiraraja paling lambat hari jum`at 16 Agustus 2019.