Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PATIMPENG
Alamat : Desa Latellang, Kecamatan Patimpeng, Kab. Bone
Email : pkmpatimpeng@yahoo.com

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA


Nomor : / PKM-PAT / / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya, mengingat sumpah saat
menerima jabatan profesi bahwa :
Nama : .....................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .....................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

Setelah dilakukan pemeriksaan pada hari ini, yang bersangkutan dinyatakan :


BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA

Demikian Surat keterangan ini diberikan agar digunakan sebagaimana mestinya.

Catatan :
Keadaan Mata :
 Tidak Buta Warna
 Buta Warna Parsial
 Buta Warna Total

Latellang, ............................2019
Dokter Pemeriksa

(.............................................)
*Coret yang tidak perlu