PENGKAJIAN

Initial Klien : Tuan M.Y.

Umur : 20 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Cengkareng Timur, Jakarta

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan

Tanggal Masuk RS : 29 November 1998

Tanggal Pengkajian : 1 Desember 1998

Diagnosa Medis : Post Op Laparatomy ec. Luka tusuk tembus abdomen

Perjalanan Penyakit

Pasien masuk ke IGD tanggal 27 November 1998 Pk. 17.25 WIB dimana sekitar 20
menit sebelumnya pasien terkena trauma tusuk di perut kemudian dilakukan operasi
laparatomy tanggal 29 November 1998 dengan lama operasi 4 ½ jam dengan tindakan
pembedahan :

- Laparatomi eksplorasi

- Nefrektomy kiri

- Splenektomy jahit dua lapis gaster, jejenum dan mesenterium

- Drain pada ginjal kiri

 Hasil Laboratorium :

Tanggal 30 Desember Analisa Gas Analisa Gas Analisa Gas Hasil

1998 Darah Tanggal Darah Tanggal Darah Tanggal Laboratorium
30 November 1 Desember 2 Desember Darah Tanggal 2
1998 Pk. 06.49 1998 Pk. 05.14 1998 Desember 1998
- WBC 3,5 - Ventilator - Ventilat - Ventilato - Ht 24 vol
- RBC 3,47 control or Assist r SIMV %
- HGB 10,0 TV : 450 Control - FiO2 - Hb 8,7
- PLT 36 - FiO2 : - RR 12, 35% gr/DL
- HCT 29,1 40% TV 450 - PH 7,455 - Leuko
- Trombocyt 36.000 - pH 3,84 - FiO2 - PCO2 12.700
- Ureum darah 30 - PCO2 40% 34,7 - Trombo
mg/DL 37,7 - PH - PO2 105.000
- Creatinin urine 1,15 - PO2 163,4 7,508 127,8 - Pengukura
mg/DL - HCO3 - PCO2 - HCO3 n CVP : +
- Urinalisa 22,2 38,3 23,2 11
- Sedimen + - TCO2 - PO2 - TCO2 cmH2O,
- Kejernihan jernih 23,3 117,3 24,2 Tgl 2-12-
- Leukocyt 1 – 3 - BE – 2,3 - HCO3 - BE – 0,3 1998 10,5
/LPB - SBE – 2,2 30,5 - SBE – cmH2O
- Eritrosit >100/LPB - SAT 99,2 - TCO2 0,3
- Kristal ( - ) - SBC 22,4 31,7 - SAT 98,8
- Berat jenis 1010 - BE + 6,9 - SBC 24,1
- pH 5 - SBE + - Na 136
- Glukosa 2+ 6,8 - K 3,9
- Protein ( - ) - SAT
- Keton ( - ) 98,7
- Bilirubin ( - ) - SBC
- Urobilinogen 0,1 30,7
- Nitrit ( - ) - Na 138
- K 3,9
- Cl ( - )

Cairan Infus Tanggal 1-12-1998

KaEM MG3 500 cc

Pan Amin 600 : 500 cc

RL

FFP 2 x 300 cc

Cairan Infus Tanggal 2-12-1998

KaEM MG3

Pan Amin

Tranfusi Darah 500 cc

FFP 2 x 300 cc

RL

Cairan Infus Tanggal 3-12-1998

KaEM MG3

Pan Amin

RL

FFP 3 x 300 cc

Obat-obatan Tanggal 30 s/d 2-12-1998

Cimetidine 3 x 1

Alinamin F 3 x 1

Vit K 3 x 1

Kemicitin 3 x 1 gr ( Tanggal 3-12-1998 diganti dengan Penicillin Prokain)

Novalgin 3 x 50 mg
Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis

Kepala : Simetris

Mata : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : Terpasang NGT, cairan warna coklat tua

Mulut : Terpasang ETT, mukosa kering

Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar

Dada : Auskultasi paru, ronchi basah ringan +/+, wheezing (-) ; auskultasi jantung
BJ I, II murni, gallop (-)

Abdomen : Luka laparatomy, balutan rapi, kering, bising usus (-)

Ekstremitas : Tangan kanan terpasang triway infus, CVP KaEM MG3,

RL, Pan Amin ; kaki kanan terpasang infus NaCl spooling tranfusi