Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS WAY TUBA DAFTAR RINCIAN BIAYA PELAYANAN ANC

KECAMATAN WAY TUBA BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN / KELUARGA

SURAT PERNYATAAN PELAYANAN ANC

Nama : …………………………………………. Umur : ………………………………………


Jenis Kelamin : ……………………………… Alamat/No telp : ……………………………………..
No KP BPJS : ……………………………… Jenis Pelayaan : ANC
Tanggal Pelayanan : ………………………….

1 Pasien x Rp. 200.000


Total : Rp. 200.000

Pemberi Pelayanan Way Tuba, ………………………………………………….20


Yang Menerima Pelayanan

………………………………………………………….. (………………..…………………………………..)
(NIP / NRPTT:…………………………………………..)