BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kelenjar Prostat

2.1.1 Anatomi Kelenjar Prostat
Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak di bawah dari buli-buli, di depan rektum
dan membungkus uretra posterior. Bentuknya seperti buah kemiri dengan ukuran 4x3x2,5 cm dan
beratnya kurang lebih 20 gram. Prostat memiliki kapsula fibrosa yang padat dan dilapisi oleh
jaringan ikat prostat sebagai bagian fascia pelvis visceralis. Pada bagian superior dari prostat
berhubungan dengan vesika urinaria, sedangkan bagian inferior bersandar pada diafragma
urogenital. Permukaan ventral prostat terpisah dari simpisis pubis oleh lemak retroperitoneal
dalam spatium retropubicum dan permukaan dorsal berbatas pada ampulla recti.
Gambar 1.

Kelenjar prostat terdiri atas jaringan kelenjar dinding uretra yang mulai menonjol pada
masa pubertas. Biasanya kelenjar prostat dapat tumbuh seumur hidup. Secara anatomi, prostat
berhubungan erat dengan kandung kemih, uretra, vas deferens, dan vesikula seminalis. Prostat
terletak di atas diafragma panggul sehingga uretra terfiksasi pada diafragma tersebut, dapat terobek
bersama diafragma bila terjadi cedera. Prostat dapat diraba pada pemeriksaan colok dubur Selain
mengandung jaringan kelenjar, kelenjar prostat mengandung cukup banyak jaringan fibrosa dan
jaringan otot polos. Kelenjar ini ditembus oleh uretra dan kedua duktus ejakulatorius, dan
dikelilingi oleh suatu pleksus vena. Kelenjar limfe regionalnya ialah kelenjar limfe hipogastrik,
sacral, obturator, dan iliaka eksterna.

2
 Arteri-arteri untuk prostat terutama berasal dari arteria vesicalis inferior dan arteria rectalis
media, cabang arteria iliaca interna. Vena-vena bergabung membentuk plexus venosus prostaticus
sekeliling sisi-sisi dan alas prostat. Plexus venosus prostaticus yang terletak antara kapsula fibrosa
dan sarung prostat, ditampung oleh vena iliaka interna. Plexus venosus prostaticus juga
berhubungan dengan plexus venosus vesicalis dan plexus venosi vertebrales. Pembuluh limfe
terutama berakhir pada nodi lymphoidei iliaci interni dan nodi lymphoidei externi. Persarafan
otonom pada testis, duktus deferens, prostat dan vesikula seminalis.
Gambar 2.

Gambar 2. Pembuluh Darah Prostat

2.1.2 Histologi Kelenjar Prostat
Secara histologi, prostat terdiri dari kelenjar yang dilapisi dua lapis sel, bagian basal adalah
epitel kuboid yang ditutupi oleh lapisan sel sekretori kolumnar. Pada beberapa daerah dipisahkan
oleh stroma fibromuskular. Hormon androgen testis berfungsi untuk mengontrol pertumbuhan dan
kelangsungan hidup sel-sel prostat.
Prostat merupakan suatu kumpulan 30−50 kelenjar tubuloalveolar yang bercabang.
Duktusnya bermuara ke dalam uretra pars prostatika, yang menembus prostat. Kelenjar prostat
terbagi dalam beberapa zona, antara lain: zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona
fibromuskuler anterior dan zona periurethra. Zona perifer adalah zona yang paling besar, yang
terdiri dari 70% jaringan kelenjar sedangkan zona sentral terdiri dari 25% jaringan kelenjar dan
zona transisional hanya terdiri dari 5% jaringan kelenjar. Sebagian besar kejadian BPH terdapat
pada zona transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.
Kelenjar tubuloalveolar prostat dibentuk oleh epitel bertingkat silindris atau kuboid.
Stroma fibromuskular mengelilingi kelenjar-kelenjar. Prostat dikelilingi suatu simpai fibroelastis

3
dengan otot polos. Septa dari simpai ini menembus kelenjar dan membaginya dalam lobus-lobus
yang tidak berbatas tegas pada orang dewasa. Seperti halnya vesikula seminalis, struktur dan
fungsi prostat bergantung pada kadar testosterone Histologi kelenjar prostat disajikan pada
Gambar 3.

Gambar 3. Histologi kelenjar prostat

2.1.3 Fisiologi Kelenjar Prostat

Kelenjar prostat menyekresi cairan encer, seperti susu, yang mengandung kalsium, ion
sitrat, ion fosfat, enzim pembekuan, dan profibrinolisin. Selama pengisian, simpai kelenjar prostat
berkontraksi sejalan dengan kontraksi vas deferens sehingga cairan encer seperti susu yang
dikeluarkan oleh kelenjar prostat menambah jumlah semen lebih banyak lagi. Sifat cairan prostat
yang sedikit basa mungkin penting untuk keberhasilan fertilisasi ovum, karena cairan vas deferens
relatif asam akibat adanya asam sitrat dan hasil akhir metabolisme sperma, dan sebagai akibatnya,
akan menghambat fertilisasi sperma. Selain itu, sekret vagina bersifat asam (pH 3,5−4). Sperma
tidak dapat bergerak optimal sampai pH sekitarnya meningkat menjadi 6−6,5. Akibatnya, cairan
prostat yang sedikit basa mungkin dapat menetralkan sifat asam cairan seminalis lainnya selama
ejakulasi, dan juga meningkatkan motilitas dan fertilitas sperma.

4
2.2 Benign Prostate Hyperplasia
Benign prostate hyperplasia adalah diagnosis histologikal, yaitu proliferasi jaringan ikat,
otot polos, dan epitel kelenjar pada zona transisi prostat yang tidak terkendali. Secara klinis BPH
didiagnosis ketika terjadi obstruksi saluran kemih yang diakibatkan oleh pembesaran prostat.
Definisi umum Benign prostate hyperplasia atau bisa disebut BPH adalah terjadinya pembesaran
prostat secara jinak. Pertumbuhan prostat terjadi pada dua periode utama. Pertama, saat masa
pubertas akan terjadi pembesaran prostat dua kali ukuran awal. Kedua, dimulai ketika usia 25
tahun hingga sepanjang kehidupan.

Gambar 4.

Gambar 4. Perbedaan Gambaran Prostat Normal dengan BPH

2.2.1 Epidemiologi
BPH adalah tumor jinak yang paling umum terjadi pada pria, dan kejadiannya berkaitan
dengan usia. Prevalensi histologis BPH dalam studi otopsi meningkat dari sekitar 20% pada pria
berusia 41-50, hingga 50% pada pria berusia 51-60 tahun, dan hingga> 90% pada pria yang lebih
tua dari 80 tahun. Meskipun bukti klinis penyakit terjadi lebih jarang, gejala obstruksi prostat juga
berkaitan dengan usia. Pada usia 55, sekitar 25% pria melaporkan gejala berkemih obstruktif. Pada
usia 75, 50% pria mengeluhkan penurunan kekuatan dan pancaran aliran kemih mereka.
Faktor risiko untuk pengembangan BPH kurang dipahami. Beberapa penelitian telah
menunjukkan adanya kecenderungan genetik, dan beberapa telah mencatat perbedaan ras. Sekitar
50% pria yang lebih muda dari 60 tahun yang menjalani operasi untuk BPH mungkin memiliki

5
riwayat penyakit yang diwariskan. Bentuk ini kemungkinan besar merupakan ciri dominan
autosomal, dan kerabat laki-laki saudara pertama dari pasien tersebut membawa peningkatan risiko
terjadinya BPH relatif sekitar empat kali lipat.

2.2.2 Etiologi
Etiologi BPH tidak sepenuhnya dipahami, tetapi tampaknya multifaktorial dan kontrol
endokrin. Prostat terdiri dari kedua elemen stroma dan epitel, dan masing-masing, baik sendiri atau
dalam kombinasi, dapat menimbulkan nodul hiperplastik dan gejala yang terkait dengan BPH.
Setiap elemen dapat ditargetkan dalam skema manajemen medis.
Pengamatan dan studi klinis pada pria jelas menunjukkan bahwa BPH berada di bawah
kendali endokrin. Pengebirian hasil dalam regresi BPH didirikan dan peningkatan gejala kencing.
Investigasi tambahan telah menunjukkan korelasi positif antara kadar testosteron bebas dan
estrogen dan volume BPH. Yang terakhir mungkin menunjukkan bahwa hubungan antara penuaan
dan BPH mungkin hasil dari peningkatan tingkat estrogen pada penuaan yang menyebabkan
induksi reseptor androgen, yang dengan demikian menyensit prostat menjadi testosteron bebas.
Ada bukti bahwa estrogen bertindak melalui reseptor estrogen stroma dan epitel dapat
berkontribusi, sebagian, untuk penyakit prostat. Faktor genetik atau lingkungan yang
mempengaruhi 5a-reduktase tampaknya menjadi penting dalam pengembangan BPH
2.2.3 Patologi
Sebagaimana dibahas sebelumnya, BPH berkembang di zona transisi. Hal Ini merupakan
proses hiperplastik yang dihasilkan dari peningkatan jumlah sel. Evaluasi mikroskopis
mengungkapkan pola pertumbuhan nodular yang terdiri dari berbagai jumlah stroma dan epitel.
Stroma terdiri dari berbagai jumlah kolagen dan otot polos. Representasi diferensial dari
komponen histologis BPH menjelaskan, sebagian, potensi responsif terhadap terapi medis. Dengan
demikian, terapi α-blocker dapat menghasilkan respon yang sangat baik pada pasien dengan BPH
yang memiliki komponen signifikan pada otot polos, sementara mereka dengan BPH yang
terutama tersusun atas epitelium mungkin merespon lebih baik terhadap inhibitor 5α-reduktase.
Pasien dengan komponen kolagen yang signifikan dalam stroma mungkin tidak menanggapi baik
bentuk terapi medis.
Ketika nodul BPH di zona transisi membesar, mereka mengkompres zona luar prostat,
menghasilkan pembentukan kapsul. Batas ini memisahkan zona transisi dari zona perifer dan

6
berfungsi sebagai bidang pembelahan untuk membuka enukleasi prostat selama prostatektomi
sederhana terbuka yang dilakukan untuk BPH.

Gambar 5.
Patogenesis BPH

Gambar 5. Patogenesis BPH (Sumber: Kumar dkk., 2010)

Hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya BPH, tetapi
beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan
kadar dihidrotestosteron dan proses aging (menjadi tua). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai
penyebab timbulnya BPH adalah:
a. Teori Dihidrotestosteron
Pertumbuhan sel kelenjar prostat sangat dibutuhkan suatu metabolit androgen yaitu
dihidrotestosteron atau DHT. Dihidrotestosteron dihasilkan dari reaksi perubahan testosteron di
dalam sel prostat oleh enzim 5α-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. Dihidrotestosteron
yang telah berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel
dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat .
Perubahan testosteron menjadi dihidrotestosteron oleh enzim 5α-reduktase.

7
 Gambar 6.

Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan
kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5α-reduktase dan jumlah
reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel prostat pada BPH lebih
sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat
normal.
b. Teori Ketidakseimbangan Estrogen dan Testosteron
Pada usia yang semakin tua, kadar testosteron menurun, sedangkan kadar estrogen relatif
tetap sehingga perbandingan antara estrogen dan testosteron relatif meningkat. Telah diketahui
bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel prostat terhadap
rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah
kematian sel-sel prostat (apoptosis). Meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat
rangsangan testosteron menurun, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih
panjang sehingga masa prostat menjadi lebih besar.
c. Teori Interaksi Stroma dan Epitel
Diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-
sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Setelah sel-sel stroma mendapatkan
stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis growth factor yang selanjutnya
mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel-
sel epitel maupun sel stroma.
d. Berkurangnya Kematian Sel Prostat
Program kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologi untuk
mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi dan fragmentasi

8
sel yang selanjutnya selsel yang mengalami apoptosis akan difagositosis oleh sel-sel di sekitarnya
kemudian didegradasi oleh enzim lisosom. Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara
laju proliferasi sel dengan kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat
dewasa, penambahan jumlah sel-sel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang.
Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan pertambahan massa
prostat. Sampai sekarang belum dapat diterangkan secara pasti factor-faktor yang menghambat
proses apoptosis. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel
karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat.
Estrogen diduga mampu memperpanjang usia sel-sel prostat, sedangkan faktor pertumbuhan TGF-
β berperan dalam proses apoptosis.
e. Teori Sel Stem
Mengganti sel-sel yang telah mengalami apotosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Di dalam
kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu suatu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi
sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormon androgen, sehingga
jika hormon ini kadarnya menurun seperti yang terjadi pada kastrasi, menyebabkan terjadinya
apoptosis. Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatnya
aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel kelenjar.
2.2.4 Patofisiologi
Seseorang dapat menghubungkan gejala BPH dengan komponen obstruktif dari prostat
atau respon sekunder dari kandung kemih ke resistensi. Komponen obstruktif dapat dibagi menjadi
obstruksi mekanik dan dinamis. Ketika pembesaran prostat terjadi, obstruksi mekanik dapat terjadi
akibat intrusi ke lumen uretra atau leher kandung kemih, yang mengarah ke resistansi saluran
kandung kemih yang lebih tinggi. Sebelum klasifikasi zonalisasi prostat, urolog sering merujuk
pada "tiga lobus" prostat, yaitu median dan dua lobus lateral. Ukuran prostat pada pemeriksaan
colok dubur (DRE) berkorelasi buruk dengan gejala, sebagian, karena lobus median tidak mudah
teraba. Komponen dinamis obstruksi prostat menjelaskan sifat variabel dari gejala yang dialami
oleh pasien. Stroma prostat, terdiri dari otot polos dan kolagen, kaya akan suplai saraf adrenergik.
Tingkat stimulasi otonom sehingga menetapkan nada ke uretra prostat. Penggunaan terapi α-
blocker menurunkan keadaan ini, menghasilkan penurunan resistensi saluran keluar.
Keluhan iritasi BPH dari respon sekunder kandung kemih ke resistensi urin meningkat.
Obstruksi saluran kemih menyebabkan hipertrofi otot detrusor dan hiperplasia serta deposisi

9
kolagen. Meskipun yang terakhir kemungkinan besar bertanggung jawab untuk penurunan fungsi
kandung kemih dan ketidakstabilan otot detrusor. Pada pemeriksaan, penebalan otot detrusor
terlihat sebagai trabekulasi pada pemeriksaan cystoscopic. Jika dibiarkan, herniasi mukosa antara
bundel otot detrusor terjadi, menyebabkan pembentukan divertikula (socalled false diverticula
terdiri dari hanya mukosa dan serosa).

2.2.5 Faktor Resiko

Dalam penelitian terakhir, pengaruh makanan terhadap pembesaran prostat telah menjadi
kontroversi. Menurut sebuah studi yang menganalisis data dari kelompok plasebo dalam Prostate
Cancer Prevention Trial (PCPT), yang terdaftar 18.880 pria berusia lebih dari 50 tahun, tingginya
konsumsi daging merah dan diet tinggi lemak dapat meningkatkan risiko BPH, dan tingginya
konsumsi sayuran dikaitkan dengan penurunan risiko BPH. Lycopene dan suplemen dengan
vitamin D bisa menurunkan risiko pembesaran prostat, tetapi vitamin C, vitamin E, dan selenium
dilaporkan tidak ada hubungannya dengan BPH. Aktivitas fisik juga terbukti mengurangi
kemungkinan pembesaran prostat dan Lower Urinary Tract Symptom (LUTS). Dalam meta-
analisis yang terdaftar 43.083 pasien laki-laki, intensitas latihan itu terkait dengan pengurangan
risiko pembesaran prostat. Sebuah korelasi negatif antara asupan alkohol dan pembesaran prostat
telah ditunjukkan dalam banyak studi penelitian. Pria yang mengkonsumsi alkohol secara sedang
memiliki risiko 30% lebih kecil kemungkinan terjadi gejala BPH, 40% lebih kecil kemungkinan
untuk mengalami transurethral resection prostate, dan 20% lebih kecil kemungkinan mengalami
gejala nokturia. Namun, dalam meta-analisis dari 19 studi terakhir, menggabungkan 120.091
pasien, pria yang mengkonsumsi 35 gram atau lebih alkohol per hari dapat menurunkan risiko
BPH sebesar 35% tetapi peningkatan risiko LUTS dibandingkan dengan pria yang tidak
mengkonsumsi alkohol.
2.2.6 Penemuan Klinis
a. Gejala
Gejala klinis BPH dikelompokkan menjadi dua yaitu gejala obstruktif dan gejala iritatif.
Gejala obstruktif yaitu kumpulan gejala berupa pancaran urin lemah (loss of force), pancaran urin
terputus-putus (intermittency), hesitancy, tidak puas ketika selesai berkemih (sense of residual
urine), keluarnya sisa urin pada akhir berkemih (terminal dribbling), dan rasa ingin berkemih
ketika selesai berkemih (double voiding). Gejala iritatif meliputi terbangun di tengah malam

10
karena sering berkemih (nocturia), sulit menahan untuk berkemih (urgency), frekeunsi berkemih
yang tidak normal (polakisuria), terkadang terjadi urin berdarah (hematuria).

Gejala Umum BPH:

1. Sering berkemih

2. Sulit berkemih

3. Nyeri saat berkemih

4. Urin berdarah

5. Nyeri saat ejakulasi

6. Cairan ejakulasi berdarah

7. Gangguan ereksi

8. Nyeri pinggul atau punggung

Kuesioner yang dikelola sendiri yang awalnya dikembangkan oleh American Urological
Association (AUA) yang valid dan dapat diandalkan dalam mengidentifikasi kebutuhan terapi
pasien dan dalam memantau respons mereka terhadap terapi. Kuesioner Skor Gejala AUA telah
banyak divalidasi dan diterjemahkan, dan sekarang lebih umum disebut Skor Gejala Prostat
Internasional (IPSS) (Tabel 23-1). Itu IPSS mungkin merupakan alat paling penting yang
digunakan dalam evaluasi pasien dengan BPH dan direkomendasikan untuk semua pasien sebelum
memulai terapi. Penilaian ini berfokus pada tujuh item yang meminta pasien untuk mengukur
tingkat keparahan keluhan obstruktif atau iritatif mereka pada skala 0-5. Dengan demikian, skor
dapat berkisar dari 0 hingga 35. IPSS dari 0-7 dianggap ringan, 8-19 dianggap moderat, dan 20-35
dianggap berat. Distribusi relatif skor untuk pasien BPH dan subyek kontrol adalah, masing-
masing, 20% dan 83% pada mereka dengan skor ringan, 57% dan 15% pada mereka dengan skor
sedang, dan 23% dan 2% pada mereka dengan skor yang berat. Seperti survei kualitas hidup
lainnya, tingkat literasi dan berhitung yang masuk akal diperlukan untuk hasil yang valid. Versi
multimedia dari IPSS telah diusulkan yang lebih dapat diandalkan di antara populasi pendidikan
rendah.

11
 Riwayat terperinci yang berfokus pada saluran kemih menyingkirkan kemungkinan
penyebab gejala lain yang mungkin bukan hasil dari prostat, seperti infeksi saluran kemih, kandung
kemih neurogenik, striktur uretra, atau kanker prostat.
b. Tanda
Pemeriksaan fisik, DRE, dan pemeriksaan neurologis terfokus dilakukan pada semua
pasien. Ukuran dan konsistensi prostat dicatat, meskipun ukuran prostat, sebagaimana ditentukan
oleh DRE, tidak berkorelasi dengan tingkat keparahan gejala atau tingkat obstruksi. BPH biasanya
menghasilkan pembesaran prostat yang halus, kuat, dan elastis. Indurasi, jika terdeteksi,
kemungkinan kanker dan kebutuhan untuk evaluasi lebih lanjut (yaitu, prostate-specific antigen
[PSA], ultrasound transrektal [TRUS], dan biopsi).
c. Laboratorium
Sebuah urinalisis untuk menyingkirkan infeksi atau hematuria dan pengukuran kreatinin
serum untuk menilai fungsi ginjal diperlukan. Insufisiensi ginjal dapat diamati pada 10% pasien
dengan prostatisme dan menjamin pencitraan saluran atas. Pasien dengan insufisiensi ginjal berada
pada peningkatan risiko mengembangkan komplikasi pasca operasi setelah intervensi bedah untuk
BPH. Serum PSA dianggap opsional, tetapi kebanyakan dokter akan memasukkannya dalam
evaluasi awal. PSA, dibandingkan dengan DRE saja, tentu saja meningkatkan kemampuan untuk
mendeteksi CaP, tetapi karena ada banyak tumpang tindih antara tingkat yang terlihat pada BPH
dan CaP, penggunaannya masih kontroversial (lihat Bagian “Skrining Kanker Prostat dan
Kemoprevensi”).
d. Pencitraan
Pencitraan saluran atas (renal ultrasound atau computed tomography [CT] urogram)
hanya disarankan jika ada penyakit saluran kemih bersamaan atau komplikasi dari BPH (misalnya,
hematuria, infeksi saluran kemih, insufisiensi ginjal, riwayat penyakit batu). TRUS berguna untuk
menentukan ukuran prostat bagi pria yang berencana menjalani operasi prostat yang diduga
memiliki pembesaran prostat yang parah berdasarkan pada DRE.

12
13
 e. Sistoskopi
Sistoskopi tidak secara rutin direkomendasikan untuk menentukan kebutuhan perawatan
tetapi dapat membantu dalam memilih pendekatan bedah pada pasien yang memilih terapi
invasif. Ketika gejala obstruktif ditandai ada dalam pengaturan pembesaran prostat minimal
relatif, cystoscopy mungkin berguna untuk mengidentifikasi leher kandung kemih yang tinggi,
striktur uretra, atau patologi lainnya. Jika BPH dikaitkan dengan hematuria, maka cystoscopy
adalah wajib untuk menyingkirkan patologi kandung kemih lainnya.
f. Tes tambahan
Pengukuran laju aliran, penentuan urin sisa postvoid, dan studi tekanan-aliran dianggap
opsional. Program cystometrogram dan profil urodinamik disediakan untuk pasien dengan
penyakit neurologis yang dicurigai atau mereka yang gagal menjalani operasi prostat.

2.2.7 Diagnosis Banding

Kondisi obstruktif lain dari saluran kemih bawah, seperti striktur uretra, kontraktur leher
kandung kemih, batu kandung kemih, atau CaP, harus difikirkan ketika mengevaluasi pria dengan
dugaan BPH. Riwayat instrumen uretra sebelumnya, uretritis, atau trauma harus dijelaskan untuk
menyingkirkan striktur uretra atau kontraktur leher kandung kemih. Hematuria dan nyeri biasanya
berhubungan dengan batu kandung kemih. CaP dapat dideteksi oleh kelainan pada DRE atau
peningkatan PSA (lihat nanti).
Infeksi saluran kemih, yang dapat meyerupai gejala iritasi BPH, dapat diidentifikasi
dengan mudah oleh urinalisis dan kultur; Namun, infeksi saluran kemih juga bisa menjadi
komplikasi dari BPH. Meskipun keluhan berkemih iritatif juga terkait dengan karsinoma kandung
kemih, terutama karsinoma in situ, urinalisis biasanya menunjukkan bukti hematuria. Demikian
pula, pasien dengan gangguan kandung kemih neurogenik mungkin memiliki banyak tanda dan
gejala BPH, tetapi riwayat penyakit neurologis, stroke, diabetes mellitus, atau cedera punggung
dapat hadir juga. Selain itu, pemeriksaan mungkin menunjukkan berkurangnya sensasi ekstremitas
perineum atau bawah atau perubahan pada tonus sfingter rektal atau refleks bulbocavernosus.
Perubahan simultan dalam fungsi usus (konstipasi) mungkin juga mengingatkan seseorang
terhadap kemungkinan asal neurologis.

14
2.2.9 Penatalaksanaan
Setelah pasien dievaluasi, mereka harus diberitahu tentang berbagai pilihan terapi untuk
BPH. Dianjurkan bagi pasien untuk berkonsultasi dengan dokter mereka untuk membuat
keputusan yang dididik atas dasar efikasi relatif dan efek samping dari pilihan pengobatan.
Rekomendasi pengobatan spesifik dapat ditawarkan untuk kelompok pasien tertentu. Bagi mereka
dengan gejala ringan (skor IPSS, 0–7), menunggu dengan waspada umumnya disarankan. Di ujung
lain spektrum terapeutik, absolut indikasi bedah termasuk retensi urin refraktori untuk manajemen
medis dan upaya penghapusan kateter, infeksi saluran kemih berulang, hematuria berulang, batu
kandung kemih, insufisiensi ginjal, atau divertikula kandung kemih besar.
a. Watchful waiting (Tanpa terapi)
Sangat sedikit studi tentang riwayat alami BPH telah dilaporkan. Risiko pengembangan
atau komplikasi tidak pasti. Namun, pada pria dengan BPH bergejala, jelas bahwa
perkembangan tidak dapat dielakkan dan bahwa beberapa pria mengalami perbaikan atau
resolusi gejala secara spontan.
Studi retrospektif pada riwayat alami BPH pada dasarnya tunduk pada bias, terkait
dengan pemilihan pasien dan jenis dan tingkat tindak lanjut. Sangat sedikit studi prospektif
yang membahas riwayat alami BPH telah dilaporkan. Sebuah studi acak besar dibandingkan
dengan nasteride dengan plasebo pada pria dengan BPH gejala sedang hingga berat dan
pembesaran prostat pada DRE. Pasien dalam kelompok plasebo penelitian memiliki risiko 7%
mengalami retensi urin lebih dari 4 tahun.
Seperti disebutkan sebelumnya, penantian yang waspada adalah manajemen pria yang
tepat dengan skor gejala ringan (0-7). Pria dengan gejala sedang atau berat juga dapat dikelola
dengan cara ini jika mereka memilihnya. Baik interval optimal untuk tindak lanjut maupun
titik akhir spesifik untuk intervensi telah didefinisikan.
b. Medikamentosa
1. α-Blocker Prostat manusia dan basis kandung kemih mengandung α1-adrenoreseptor, dan
prostat menunjukkan respons kontraktil terhadap agonis yang sesuai. Sifat kontraktil dari
prostat dan leher kandung kemih tampaknya dimediasi terutama oleh subtipe α1a-reseptor.
α-Blokade telah terbukti menghasilkan peningkatan derajat obyektif dan subyektif dalam
gejala dan tanda-tanda BPH pada beberapa pasien. α-Blocker dapat diklasifikasikan sesuai
dengan selektivitas reseptor mereka serta paruh mereka.

15
 Phenoxybenzamine dan prazosin adalah prototipe tidak selektif dan α-blocker
selektif, tetapi hari ini, mereka terutama dari kepentingan historis.
α1-blocker jangka panjang membuat dosis sekali sehari yang mungkin, tetapi
titrasi dosis masih diperlukan. Terazosin dimulai pada 1 mg setiap hari selama 3 hari dan
meningkat menjadi 2 mg setiap hari selama 11 hari dan kemudian menjadi 5 mg / hari.
Dosis dapat ditingkatkan menjadi 10 mg setiap hari jika diperlukan. Terapi dengan
doxazosin dimulai pada 1 mg setiap hari selama 7 hari dan meningkat menjadi 2 mg setiap
hari selama 7 hari, dan kemudian menjadi 4 mg setiap hari. Dosis dapat ditingkatkan
menjadi 8 mg setiap hari jika diperlukan. Efek samping yang mungkin termasuk hipotensi
ortostatik, pusing, kelelahan, ejakulasi retrograde, rinitis, dan sakit kepala.
Blokade selektif reseptor α1a, yang terlokalisir di leher prostat dan kandung
kemih, menghasilkan sistemik yang lebih sedikit. (terutama kardiovaskular) efek samping,
sehingga meniadakan kebutuhan untuk titrasi dosis dengan agen-agen ini (tamsulosin,
alfuzosin, dan silodosin). Efek samping lain seperti ejakulasi retrograde masih bisa terjadi.
Beberapa percobaan acak, double-blind, terkontrol plasebo, secara individual
membandingkan α-blocker dengan plasebo, telah menunjukkan keamanan dan efikasi dari
semua agen ini

2. 5α Reductase inhibitor

16
 Finasteride adalah inhibitor 5α-reduktase yang memblokir konversi testosteron
menjadi dihidrotestosteron (DHT). Obat ini mempengaruhi komponen epitel prostat,
menghasilkan pengurangan ukuran kelenjar dan perbaikan gejala. Terapi enam bulan
diperlukan untuk melihat efek maksimum pada ukuran prostat (pengurangan 20%) dan
perbaikan simtomatik.
Beberapa percobaan acak, double-blind, plasebo-terkontrol telah
membandingkan finasteride dengan plasebo. Keampuhan, keamanan, dan daya tahan
mapan. Namun, perbaikan gejala hanya terlihat pada pria dengan pembesaran prostat (> 40
cm3). Efek samping jarang terjadi dan termasuk penurunan libido, penurunan volume
ejakulasi, dan impotensi. Serum PSA berkurang sekitar 50% pada pasien yang diobati
dengan fiturer, tetapi nilai individu dapat bervariasi.
Dutasteride berbeda dari nasterida karena menghambat kedua isoenzim dari 5a-
reduktase. Serupa dengan nasterida, itu mengurangi serum PSA dan volume prostat total.
Percobaan acak, placebocontrolled telah menunjukkan efikasi dari dutasteride dalam
mengurangi gejala, skor gejala, tingkat aliran urin puncak, dan mengurangi risiko retensi
urin akut dan kebutuhan untuk pembedahan. Efek samping relatif jarang dan termasuk
disfungsi ereksi, penurunan libido, ginekomastia, dan gangguan ejakulasi. Beberapa studi
yang membandingkan penggunaan dan dutasteride head-to-head. Satu analisis
retrospektif> 5000 pria yang lebih tua dari 65 tahun yang diobati dengan inhibitor 5α-
reduktase pada pertengahan tahun 2000-an menemukan perbedaan kecil tetapi secara
statistik signifikan, dengan tingkat retensi urin 12% dan 14,7% untuk dutasteride dan
finasteride, masing-masing (p = 0,0042). ), dan tingkat operasi prostat 3,9% dan 5,1%,
masing-masing (p = 0,03).
3. Terapi kombinasi
Penelitian acak, doubleblind, placebo terkontrol yang pertama kali meneliti
kombinasi α-blocker dan terapi inhibitor 5a-reduktase adalah Uji Koalatif Administrasi
Veteran fourarm yang membandingkan plasebo, nasterida saja, terazosin saja, dan
kombinasi nasterida dan terazosin. Lebih dari 1200 pasien berpartisipasi, dan penurunan
yang signifikan dalam IPSS dan peningkatan laju aliran urin hanya terlihat pada lengan
yang mengandung terazosin. Namun, orang harus mencatat bahwa prostat membesar
bukanlah kriteria masuk; pada kenyataannya, ukuran prostat dalam penelitian ini jauh lebih

17
 kecil dari pada uji coba terkontrol sebelumnya menggunakan nastana (32 vs 52 cm3).
McConnell dan rekan melakukan percobaan jangka panjang, double-blind yang melibatkan
3047 laki-laki untuk membandingkan efek plasebo, doxazosin, nasterida, dan terapi
kombinasi pada langkah-langkah perkembangan klinis BPH. Risiko perkembangan klinis
keseluruhan - didefinisikan sebagai peningkatan di atas dasar setidaknya empat poin dalam
IPSS, retensi urin akut, inkontinensia urin, insufisiensi ginjal, atau infeksi saluran kemih
rekuren - berkurang secara signifikan oleh doxazosin (39% pengurangan risiko) dan
finasteride (pengurangan risiko 34%), dibandingkan dengan plasebo. Pengurangan risiko
yang terkait dengan terapi kombinasi (66% pengurangan risiko) secara signifikan lebih
besar daripada yang terkait dengan doxazosin atau nasterida saja. Pasien yang paling
mungkin mendapat manfaat dari terapi kombinasi adalah mereka yang memiliki risiko
pengembangan awal sangat tinggi, umumnya pasien dengan kelenjar yang lebih besar dan
nilai PSA yang lebih tinggi.
c. Terapi bedah
1. Transurethral resection of prostate Sebagian besar prostatektomi subtotal yang
dilakukan untuk BPH dapat diselesaikan secara endoskopi. Sebagian besar prosedur ini
melibatkan penggunaan anestesi spinal atau umum dan biasanya memerlukan menginap
semalam di rumah sakit. Besaran dan daya tahan IPSS dan peningkatan laju aliran dengan
reseksi transurethral dari prostat (TURP) lebih tinggi daripada terapi minimal invasif.
Namun, lama rawat di rumah sakit pasien yang menjalani TURP lebih besar. Risiko TURP
termasuk ejakulasi retrograde (75%), impotensi (5-10%), dan inkontinensia (<1%).
Komplikasi termasuk pendarahan; striktur uretra atau kontraksi leher kandung kemih;
perforasi kapsul prostat dengan ekstravasasi; dan, jika berat, sindrom reseksi transurethral
(TUR) yang dihasilkan dari hipervolemik, keadaan hiponatremia karena penyerapan
larutan irigasi hipotonik.
Manifestasi klinis dari sindrom TUR termasuk mual, muntah, kebingungan,
hipertensi, bradikardia, dan gangguan penglihatan. Risiko sindrom TUR meningkat dengan
waktu reseksi> 90 menit dan biasanya terlihat pada pria yang lebih tua. Perawatan termasuk
diuresis dan, pada kasus yang berat, pemberian garam hipertonik. TURP sekarang dapat
dilakukan dengan elektroda bipolar, memungkinkan reseksi dilakukan di bawah irigasi
salin. Pendekatan ini menghilangkan hiponatremia yang bertanggung jawab untuk sindrom

18
 TUR, meskipun penyerapan volume cairan yang signifikan masih dapat terjadi dengan
reseksi berkepanjangan.
2. Laser Prostatektomi
Terdapat 5 jenis energi yang dipakai untuk terapi invasif BPH, yaitu: Nd:YAG,
Holmium:YAG, KTP:YAG, Green Light Laser, Thulium:YAG (Tm:YAG), dan diode.
Kelenjar prostat akan mengalami koagulasi pada suhu 60-650C dan mengalami vaporisasi
pada suhu yang lebih dari 1000C.
Penggunaan laser pada terapi pembesaran prostat jinak dianjurkan khususnya
pada pasien yang terapi antikoagulannya tidak dapat dihentikan.
3. Lain-lain
Transurethral Incision of the Prostate (TUIP) atau insisi leher kandung kemih
(bladder neck insicion) direkomendasikan pada prostat yang ukurannya kecil (kurang dari
30 ml) dantidak terdapat pembesaran lobus medius prostat. TUIP mampu memperbaiki
keluhan akibat BPH dan meningkatkan Qmax meskipun tidak sebaik TURP.
Thermoterapi kelenjar prostat adalah pemanasan >45oC sehingga
menimbulkan nekrosis koagulasi jaringan prostat. Gelombang panas dihasilkan dari
berbagai cara, antara lain adalah Transurethral Microwave Thermotherapy (TUMT),
Transurethral Needle Ablation (TUNA), dan High Intensity Focused Ultrasound (HIFU).
Semakin tinggi suhu di dalam jaringan prostat, semakin baik hasil klinik yang didapatkan,
tetapi semakin banyak juga efek samping yang ditimbulkan. Teknik thermoterapi ini
seringkali tidak memerlukan perawatan di rumah sakit, tetapi masih harus memakai kateter
dalam jangka waktu lama. Angka terapi ulang TUMT (84,4% dalam 5 tahun) dan TUNA
(20-50% dalam 20 bulan).
Stent dipasang intraluminal di antara leher kandung kemih dan di proksimal
verumontanum, sehingga urine dapat melewati lumen uretra prostatika. Stent dapat
dipasang secara temporer atau permanen serta pada pasien yang tidak dapat untuk
dilakukan tindakan operatif. Namun secara umum stent mempunyai risiko untuk terjadinya
kesalahan posisi, migrasi, dan enkrustrasi. Efek samping utama diantaranya nyeri perineal
dan gejala pengisian buli-buli.
4. Prostatektomi sederhana (subtotal)

19
 Ketika prostat terlalu besar untuk diangkat secara endoskopi, diperlukan
enukleasi terbuka. Apa yang merupakan "terlalu besar" bersifat subjektif dan akan
bervariasi tergantung pada pengalaman ahli bedah dengan TURP. Kelenjar> 100 g
biasanya dipertimbangkan untuk enukleasi terbuka.
Prostatektomi terbuka juga dapat dimulai ketika bersamaan dengan
divertikulum kandung kemih atau batu kandung kemih besar hadir atau jika posisi litotomi
dorsal tidak mungkin. Prostatektomi terbuka dapat dilakukan dengan pendekatan
suprapubik atau retropubik. Prostatektomi suprapubik sederhana dilakukan secara
transvesik dan merupakan operasi pilihan dalam menangani patologi kandung kemih
bersamaan. Setelah kandung kemih terbuka, sayatan semisirkularis dibuat di mukosa
kandung kemih, distal ke trigonum. Bidang diseksi dimulai dengan tajam, dan kemudian
diseksi tumpul dengan jari dilakukan untuk mengangkat adenoma. Diseksi apikal harus
dilakukan dengan tajam untuk menghindari cedera pada mekanisme sfingter distal. Setelah
adenoma dihilangkan, hemostasis diperoleh dengan ligatures jahitan, dan kateter
suprapubik dimasukkan sebelum penutupan. Dalam prostatektomi retropubik sederhana,
kandung kemih tidak masuk. Sebaliknya, sayatan melintang dibuat di kapsul bedah prostat,
dan adenoma dienukleasi seperti yang dijelaskan sebelumnya. Hanya kateter uretra
diperlukan pada akhir prosedur. Robot prostatektomi sederhana yang dibantu oleh robot
telah dilaporkan dalam seri kecil baru-baru ini.
2.2.10 Pemantauan
Semua pasien BPH memerlukan pemantauan aktif berkala (follow-up) untuk mengetahui
hasil terapi serta perjalanan penyakitnya. Evaluasi rutin dilakukan dengan pemeriksaan IPSS,
uroflowmetry, dan pengukuran volume residu urine pasca berkemih. Jadwal pemeriksaan
tergantung pada terapi yang dijalani oleh pasien. Pemantauan secara berkala dilakukan antara 1-6
bulan disesuaikan dengan kondisi pasien.

 Pasien yang dilakukan pemantauan harus dikaji ulang pada 6 bulan, setelah itu setiap tahun
untuk menilai perburukan klinis atau adanya indikasi absolut untuk tindakan operatif.

 Pasien yang mendapat alfa bloker, antagonis reseptor muskarinik, PDE5 inhibitor, atau
obat kombinasi, harus dinilai ulang setiap 4-6 minggu setelah inisiasi obat. Apabila pasien
mengalami perbaikan klinis tanpa efek samping yang mengganggu, pengobatan bisa

20
 dilanjutkan dan dinilai ulang pada 6 bulan dan selanjutnya setiap tahun untuk menilai
perburukan klinis atau adanya indikasi absolut untuk tindakan operatif

 Pasien yang mendapat terapi 5 alfa reduktase inhibitor harus dinilai ulang setelah 12
minggu dan 6 bulan untuk menilai respon obat dan efek samping obat.

 Pasien yang mendapat terapi desmopressin: konsentrasi natrium serum harus dinilai pada
hari ketiga, 7 dan 1 bulan. Apabila serum natrium tetap normal, serum natrium dinilai setiap
3 bulan. Pemantauan harus diulang setiap ada penambahan dosis.

 Setelah tindakan operatif, pasien harus dinilai ulang 4 hingga 6 minggu setelah kateter
dilepas untuk menilai respon tindakan dan efek samping. Apabila pasien mengalami
perbaikan gejala dan tanpa efek samping, penilaian ulang selanjutnya tidak diperlukan.

21
22
23
24