Anda di halaman 1dari 17

KESEHATAN DAERAH MILITER II SRIWIJYA

FKTP KLINIK GATAM KEDATON

PEDOMAN PENULISAN
REKAM MEDIS

FKTP KLINIK GATAM KEDATON


JL. ZA PAGAR ALAM NO.448 KEDATON-BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2019
BABI
PENDAHULUAN

A. Pengertian Rekam Medis

Klinik memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang
sempuma kepada pasien baik pasien rawat jalan `Pimpinan klinik bertanggung jawab
atas mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis
sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh klinik beserta
staf mediknya. Rekam medis merupakan milik klinik yang harus dipelihara karena
bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi klinik,

Dari waktu kewaktu makin perlunya pembenahan RM di pusat-pusat


pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal
mengenai medical record oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga
medis sampai kepetugas rekam medis sendiri dan petugas administrasi di rumah
sakit. Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia kedokteran ditunjang oleh
kegiatan rekam medis yang baik pada waktu-waktu yang lalu.

Definisi

Ada bermacam-macam definisi mengenai RM. Pada intinya RM adalah sarana yang
mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditnjukan
untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

B. Kegunaan Rekam Medis

a. Administrative value

Dalam pengelolaan rumah sakit, jelas RM mempunyal peran penting.


Bagaimana pihak administrator , tenaga medis maupun para medis dapat
menjalankan kegiatan pelayanan bila tidak disertai berkas RM. Ini
menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan penjabat yang berwenang
selama memegang jabatan dalam upaya mencapai tujuan organisasi.

b. Legal value

Bila timbul tuntutan pasien terhadap dokter/rumah sakit, maka RM


merupakan bukti-bukti yang akan menjadi pegangan bagi dokter/rumah sakit yang
berisikan tentang apa, siapa, kapan dan bagaimana peristiwa tindakan medik
itu berlangsung.

c. Financial or Fiscal value

Biaya yang harus di tanggung pasien selama dalam perawatan berasal dari
rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala rupa pemeriksaan . Lebih
lanjut lagi data ini dapat dipakai sebagai perencanaan keuangan klinik untuk
masa mendatang.

d. Research value

Sebagaimana dikemukakan sebelumnya dapat dikatakan semua penyakit dan


perjalanannya serta pengaruh pengobatan dan lain-lain, bersal dari data yang
diambil dari RM.

Namun data untuk riset ini hanya dapat diambil dari RM yang sudah
direncanakan untuk kepentingan ini. Oleh sebab itu kita perhatikan RM yang
sudah ada di Rumah Sakit pendidikan isinya lebih lengkap, sebab
sudah sering dipersiapkan untuk kepentingan penelitian.

e. Education value

lni tidak perlu di jelaskan lagi karena RM yang ini berisi data dan informasi
tentang perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang di berikan kepada
pasien dapat di gunakan sebagai bahan pendidikan dan pengajaran .
.f Documentary value

lni dimaksud sebagai semua bahan penglihatan yang dikumpulkan, ditata dan
disiapkan untuk dipakai baik bentuknya tertulis, foto, hasil EeG, EEG dan lain-
lain.

Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis adalah :

I. Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan ke dalam


dengan pendekatan kedokteran tanpa intervensi aspek hukum sepanJang
penyelesaiannya rnenurut dua cara penjagaan kualitas medis.

2. Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum disiplin


tenaga kesehatan, namun demikian karena hubungan keterkaitan antara rekam
medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran maka ada
kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk perkara perdata atau perkara
pidana.

3. Diperlukan penyesuaian atau interprestasi, dari ketentuan rekam medis karen a


kebutuhan hukum agar terhindar dari konflik kepentingan antara pasien dan
dokter secara seimbang.

Klinik bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang akan direkam


medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang
ada di rekam medis atau dipergunakan oleh orang semestinya tidak diberi izin.
Rekam medis harus di beri data yang cukup terperinci, sehingga dokter lain dapat
mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen
dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia merneriksanya atau dokter yang
bersangkutan dapat memperkirakan kembali kepada pasien yang akan datang dari
prosedur yang dilaksanakan.
Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kwalitas
rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya,
sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman
sebagai berikut:

I. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai
dengan istilah termonologi yang dpergunakan, semua diagnosa serta tindakan
pembedahan yang hams dilakukan harus dicatat. Simbol dan singkatan jangan
dipergunakan.

2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah

catatan, serta telah menandatangani oleh dokter lain.

3. Bahwa laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam keadaan


lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif

4. Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis


keadaan pasien. Frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.

5. Hasil labolatorim dan X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda


tangani oleh pemeriksa.

6. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus


ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.

7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik
harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. Hasil konsultasi, mencangkup
perternuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga
pendapat dan rekomendasinya.

8. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap,
mencangkup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai
masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara lengkap.

9. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain ten tang Observasi

& pengobatan yang diberikan hams lengkap. Catatan ini harus diberi cap dan
tanda tangan.

I. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

A. Pendahuluan
Kegiatan pendokumentasian pada rekam medis mencakup pencatatan secara sistematis
terhadap semua kejadian dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan objektif. Hal ini
bertujuan untuk memberi kemudahan bagi dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya dalam
memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu. Pendokumentasian dapat digunakan
sebagai sarana komunikasi kepada sesama anggota tim kesehatan untuk kepentingan pengelolaan
pasien serta kepada aparat penegak hukum bila diperlukan pembuktian.

B. Tujuan
1. Memberikan informasi yang lengkap tentang perkembangan status kesehatan pasien dan
tindakan yang telah dilakukan di rawat jalan
C. Pelaksanaan
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

A. Pendahuluan
Kegiatan pendokumentasian pada rekam medis mencakup pencatatan secara sistematis
terhadap semua kejadian dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan objektif. Hal ini
bertujuan untuk memberi kemudahan bagi dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya dalam
memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu. Pendokumentasian dapat digunakan
sebagai sarana komunikasi kepada sesama anggota tim kesehatan untuk kepentingan pengelolaan
pasien serta kepada aparat penegak hukum bila diperlukan pembuktian.
B. Tujuan
Memberikan informasi yang lengkap tentang perkembangan status kesehatan pasien dan
tindakan yang telah dilakukan di rawat jalan

C. Pelaksanaan
1. Form pengkajian awal medis
a. Data awal keperawatan:
 Pada kolom identitas diisi Nama, tgl lahir, jenis kelamin, No.RM Tgl dan atau tahun
lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan umur dikurangi tahun
pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 31 Desember.
 Pada kolom tanggal : tgl/bln/thn jam kunjungan poliklinik.
 Pada kolom asal pasien diisi dengan mencentang (√) jika rujukan diisi asal rujukan
dan nama instansi pengirimnya.
 Pada pemeriksaan tanda vital diisi hasil pemeriksaan TD, Respirasi, Nadi, Suhu,
BB, TB.
 Pada kolom nyeri diisi dengan mencentang penilaian nyeri diisi dengan VAS,
jenisnya akut atau kronis.
 Kolom keluhan utama : keluhan utama kunjungan poliklinik.
 Kolom psikososial, kebutuhan pengajaran dan komunikasi, nutrisi diisi dengan
mencentang pilihan yang disediakan pada sub item masing-masing area
pengkajian, tanda atau bila sub item pengkajian yang dimaksud memerlukan
penjelasan tambahan.
 Ditandatangani dan diisi nama perawat yang melakukan pengkajian.
b. Data awal kebidanan:
 Pada kolom identitas diisi nama, tgl lahir, jenis kelamin, No.RM.
 Pada kolom tanggal : tgl/bln/thn jam kunjungan poliklinik.
 Pada kolom asal pasien diisi dengan mencentang (√) jika rujukan diisi asal rujukan
dan nama instansi pengirimnya
 Pada pemeriksaan tanda vital diisi hasil pemeriksaan TD, Respirasi, Nadi, Suhu,
BB, TB.
 Pada kolom nyeri diisi dengan mencentang penilaian nyeri diisi dengan VAS,
jenisnya akut atau kronis.
 Kolom data kebidanan meliputi: keluhan utama, riwayat keluhan, riwayat
menstruasi, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, persalinan nifas, KB, riwayat
hamil, riwayat penyakit yang lalu/operasi, riwayat penyakit keluarga, kebutuhan
bio-psiko-sosial-spiritual, kebutuhan komunikasi diisi dengan mencentang pilihan
yang disediakan pada sub item masing-masing area pengkajian, tanda
…………….. atau _________ bila sub item pengkajian yang dimaksud memerlukan
penjelasan tambahan.
 Pada penapisan masalah genetic diisi dengan mencentang (√) pada salah satu
kolom Ya atau Tidak.
 Ditandatangani dan diisi nama perawat/bidan yang melakukan pengkajian.

Setiap pengkajian harus dilengkapi dengan data sebagai berikut


a. Riwayat Keperawatan:
 Keluhan utama adalah keluhan saat MRS yang paling dirasakan pasien dan sebagai
priontas diagnosa keperawatan.
 Diagnosa medis: diagnosa medik kerja sesuai kajian dokter yang merawat.
 Riwayat keluhan/penyakit saat mi diisi dengan menentang, tanda diisi jika ada data
tambahan/data yang memerlukan penjelasan.
 Riwayat penyakit terdahulu diisi dengan mencentang (√), tanda diisi jika ada data
tambahan/data yang memerlukan penjelasan.
 Riwayat psikososial, observasi klinis, prosedur invasif, pengontrolan infeksi diisi dengan
tanda mencentang (√), tanda diisi jika ada data tambahan/data yang memerlukan
penjelasan prosedur invasif (yang terpasang saat ini) diisi dengan mencentang (√), di
pasang di ; diisi wang tempat pemasangan, diisi tanggal pemasangan.
 Tabel nyeri diisi dengan mencentangc itensitas nyeri menggunakan skala .
 Tabel penilaian risiko jatuh untuk pasien dewasa menggunakan skala moorse, sub item
penilaian skor diisi dengan melingkari sesuai kondisi pasien total keseluruhan skor masing-
masing sub item dijumlah dengan kriteria 0-24 (rendah),25-44 (sedang), >45 (tinggi).
Pilihan kriteria skor diisi dengan mencentang (√).
 Tabel status fungsional neurosensory, kogniitif, dan motoric.
 Tabel nutrisi skrining gizi apabila terjadi penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir
diberi skor 1-3,dan jika tejadi penurunan nafsu makan diberi skor 1 .
Catatan:

- Bila kunjungan ulang pasien dengan penyakit kronis dan keluhan tetap pengkajian ulang
dilakukan setiap 6 bulan.
- Bila kunjungan ulang pasien dengan penyakit kronis dan keluhan yang berbeda lebih dari 1
bulan maka dilakukan pengkajian ulang.
- Bila kunjungan ke poliklinik kebidanan untuk pemantauan kehamilan pengkajian awal
dilakukan saat pertama kali kunjungan dan perkembangan selanjutnya ditulis pada form
terintegrasi
a. Lembar tindakan keperawatan:
 Tanggal dan Jam pemberian tindakan.
 Tindakan keperawatan meliputi; pemenuhan 14 komponen kebutuhan keperawatan
dasar, tindakan kegawatdaruratan dan tindakan delegatif.
 Ditanda tangani oleh perawat yang melaksanakan.
 Lembar catatan pemindahan ruangan pemulangan pasien.
Diisi dengan mencentang pada sub item informasi, pelaksanaan edukasi, dan
pelaporan. Tanda atau sub item perlu mendapatkan penjelasan.

2. Form kunjungan poliklinik


a. Pada Kolom Identitas diisi; Nama, Tgl lahir, No.RM.
b. Kolom tanggal /jam diisi sesuai kedatangan ke poliklinik.
c. Catatan SOAP:
Perawat/bidan menulis pada tepi lebih dalam setelah garis putus-putus:

S : Data Subjektif : keluhan secara verbal oleh pasien, maupun sumber data lainnya
contoh;keluarga

O : Data Objektif meliputi : Pemeriksaan fisik, pemeriksaan kebidanan, hasil kesenjangan


data penunjang : radiologi, USG, CT Scan, laboratoriurn, EKG, EEG, Patologi klinik.

A : Masalah keperawatan (diagnosa keperawatan NANDA), Masalah Kebidanan


(Nomenclatur kebidanan).

P : Plan (perencanaan) sesuai NIC, Kebidanan (penatalaksanaan) sesuai intervensi –


Plan do.

3. Form Kebidanan
Form pengkajian keperawatan maternitas/kebidanan

a. Pada kolom identitas diisi, Nama, Tgl lajir, No.RM


b. Data Subjektif:
 Diagnosa medis saat ini; diagnosa klinis pasien sesuai kajian dokter obgyn atau dokter
yang merawat.
 Keluhan saat ini keluhan utama pasien sebagai pilihan utama diagnosa kebidanan,
Pengkajian HPHT, riwayat menstruasi pasien obstetri dan gynecology juga diisi dalam
kolom ini.
 Tabel riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:
- No : diisi nomor unit kehamilan
- Tgl, bln, tahun partus harus terisi dengan lengkap
- Abortus : diisi dengan mencentang
- Prematur diisi dengan mencentang
- Aterm diisi dengan mencentang
- Jenis persalinan diisi proses persalinan Kode SC = section caesaria, SPT = spontan,
VE = Vacum Extrasi, FE = Forcep Extrasi
- Nakes diisi penolong persalinan kode SpOG (spesialis obst gyn), Bidan
- Non nakes diisi dengan mencentang
- Jenis Kelamin (JK) diisi dengan mencentang
- BBL diisi berat bayi saat lahir.. . . gr
- Normal diisi dengan mencentang
- Cacat diisi jenis cacat yang dialami saat lahir
- Meninggal diisi tgl, bln, thn bayi meninggal, penyebab meninggalnya
- Menyusui diisi mencentang (√) sesuai pilihan Ya atau Tidak
- KB diisi jenis kontrasepsi dan lama pemakian dan nifas pertama dan berikutnya
c. Observasi yang relevan yang telah dilakukan sesuai dengan kondisi pasien diisi dengan
mencentang (√).
d. Prosedur invasif (yang terpasang saat ini) diisi dengan mencentang (√), dipasang di; diisi
ruang tempat pemasangan, diisi tanggal pemasangan.
e. Kontrol risiko infeksi, kebutuhan komunikasi dan pengajaran diisi dengan mencentang (√)
sesuai kondisi pasien, tanda ____ diisi jika ada data tambahan atau memerlukan
penjelasan.
f. Tabel penilaian risiko jatuh untuk pasien dewasa menggunakan skala moorse, sub item
penilaian skor diisi dengan melingkari sesuai kondisi pasien total keseluruhan skor masing-
masing sub item dijumlah dengan kritena 0-7 (rendah), 8-13 (sedang), > 14 (tinggi). Pilihan
kriteria skor diisi dengan mencentang (√).
g. Ketergantungan saat melakukan ADL, pernafasan, integritas kulit, eleminasi, orientasi
pasien baru diisi dengan mencentang (√) sesuai kondisi pisien, (tanda ______ diisi jika ada
data tambahan/memerlukan penjelasan.
h. Nyeri/kenyamanan dinilai dengan VAS dengan rentang nilai 0-10 sesuai gambar data nyeri
diisi dengan mencentang, tanda — jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan, lokasi
nyeri diisi area nyeri yang dirasakan.
i. Data objektif:
 Pemeriksaan fisik diisi dengan mencentang sesuai dengan kondisi pasien
 Pemeriksaan kebidanan
 Abdomen : Inspeksi diisi dengari mencentang sesuai kondisi pasien.
Palpasi diisi dengan mencentang sesuai kondisi pasien kecuali Tfut …… cm,
tbj. …. Gram (Angka hasil perhitungan).

Bagian terendah ditulis angka hasil pemeriksaan, HIS : Frekuensi dan lamanya ditulis
dengan angka sesuai hasil observasi.

Auskultasi : diisi dengan mencentang pada bising usus, DJJ ditulis dengan angka hasil
pemeriksaan.

 Anogenital: tnspeksi diisi dengan mencentang sesuai kondisi pasien, lochea diisii
jumlah ...cc
Inspekulo vagina diisi dengan mencentang sesual kondisi pasien

VT : Diisi petugas yang melakukan, tanggal dan jam pemeriksaan, hasil VT ditulis
lengkap

j. Rencana pemulangan pasien diisi berdasarkan evidence base, SAK atau disposisi DPJP.
k. Pada tabel persetujuan mematuhi peraturan rawat inap ditandatangani oleh orang
tua/keluarga pasien dan perawat penanggung jawab pasien yang melakukan
pengkajian/verifikasi pasien.
l. Pada kolom analisa ditulis diagnosa kebidanan sesuai nomenklatur kebidanan.
m. Tabel penatalaksanaan: diisi Tgl, Jam Penatalaksanaan, pada kolom profesi diisi profesi
yang melakukan pengkajian (Bidan), pada kolom tindakan diisi tindakan yang dilakukan saat
pasien baru menjalani rawat inap dan selama melakukan pengkajian, dan divalidasi dengan
mengisi paraf dan nama terang petugas yang melakukan tatalaksana.

4. Form KIE
Catatan Edukasi dan Perencanaan Edukasi Terintegrasi Rawat Jalan diisi oleh perawat/bidan
saat melakukan edukasi/KIE:

a. Pada Kolom Identitas diisi; Nama, Tgl lahir-umur-jenis kelamin, No.RM.


b. Pada kolom penjelasan perawat/bidan memilih materi edukasi yang diberikan dengan
melingkari pilihan, tanda; adalah ruang bagi perawat perawat/bidan menulis materi
edukasinya diluar materi utama yang diberikan.
c. Kolom tanggal diberi tanggal pemberian edukasi.
d. Metode/Durasi diberi kode : D (Diskusi), Demo (Demonstrasi), C (Ceramah), S (Simulasi),
0 (Observasi), Praktek Langsung (PL).
e. Pada Kolom keterangan dan evaluasi respon diisi dengan mencentang (√).
f. Diparaf oleh educator dan penerima edukasi pada kolom educator dan keluarga.
g. Pada catatan edukasi lanjutan apabila terdapat edukasi tambahan yang diberikan selain
edukasi utama:
 Pada kolom tanggal diisi tanggal edukasi.
 Pada kolom edukasi diisi tentang mated pokok edukasi.
 Siapa yang di edukasi diberi kode; 1: untuk pasien, 2: untuk ayah/ibu, 3: untuk
suami/istri, 4: Anak, 5: Lain-lain; tulis hubungan dengan pasien.
 Tempat : Ruangan tempat edukasi.
 Metode Edukasi diberi kode; 1 : untuk edukasi, 2 : Demonstrasi, 3 : Leaflet, 4 : Audio
visual.
 Respon diberi kode; 1: Tidak ada respen, 2 : Tidak paham (ingin belajar tapi kesulitan
mengerti), 3 : Paham hal yang diajarkan , tapi tidak dapat menjelaskan sendiri, 4 :
Dapat menjelaskan apa yang dijelaskan tapi dibantu educator, 5 : dapat menjelaskan
apa yang telah diajarkan tanpa dibantu.
 Nama educator, paraf educator, bidang profesi : Perawat, Bidan, Gizi, fisioterapi

10. Resume ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi ringkasan
tantang penemuan-penemuan, dan kejadian penting selama pasien dirawat,
keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan selanjutnya.

Analisa kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kwalitas


pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan
medik. Pertanggung jawaban untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik terletak
pada dokter. (Oep Kes 97 : 113-114).

Unsur-unsur rekam medis yang penting dalam peraturan RM : (I) unsur


informasi, (2) unsur proses pembuatannya, (3) unsur pemilikan Ikemanfaatannya, (4)
unsur sistematika isi rekam medis, (5) organisasi pengelolaan dan tanggung jawab,
dan (6) tenggang waktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya.

Keenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi tentang


rekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus mendapat
perhatian khusus terutarna yang ada kaitannya secara secara langsung dengan
informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian (awas bukan alat bukti menu
rut undang-undang) berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau perkara,
walaupun demikian catatan yang dibuat oleh ahli dapat ditafsirkan bernilai sebagai
bukti. (Bambang P : 114)

c. lsi Rekam Medis

a. Catatan, merupakan uraran tentang identitas past en, pemeriksaan past en,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh
dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.

b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto


rontgen, hasil labolatorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi
keilmuannya.
 Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat: Identitas pasien
 Pemeriksaan
 Diagnosis/masalah
 Persetujuan tindakan medis (bila ada)
Tindakan/pengobatan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

D. Sifat Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dati rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisis, konsep kerahasiaan ini akan ditemui
banyak pengecualiannya. Yang menjadi masalah disini adalah, bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan, da dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dati pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
E. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari


pasien masuk, dilakukan pencatatan data medik sampai pasien pulang,
dilanjutkan dengan pengelolaan Rekam Medis, penyirnpanan, pengeluaran serta
pernbuatan laporan untuk kepentingan manajemen dll.
BAB II
PEMBERlAN IDENTITAS PASIEN

1. Pemberian Nomor Rekam Medis

Pemberian nomor Rekam Medis bertujuan untuk memudahkan dalam


pencanan dokumen Rekam Medis, apabila pasien datang kembali untuk
berobat.

Kepada pasien diberi satu nomor rekam medis yang merupakan identiftkasi
pribadi yang unik pada saat pertama ia datang berobat atau memperoleh
pelayanan dirurnah sakit, tidak perduli apakah admisi untuk rawat inap,
emergensi (gawat darurat) atau raw at jalan. Baik itu untuk pasien bayi, atau
untuk pasien orang dewasa.

Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat
atau memperoleh pelayanan dirumah sakit, baik dirawat inap, emergensi
ataupun rawat jalan. Sistem ini menghasilkan bahwa seorang pasien akan
memiliki satu nomor unik untuk identitas diri dengan satu KIUP (Kartu Indeks
Utarna Pasien). Nomor unik seorang pasien tidak mungkin digunakan untuk
nomor seorang pasien lain, karena pemberian nomor sudah terorganisir dan
nantinya akan berkesinambungan dengan pengisian dokumen Rekam Medis dan
dalam proses penanganan kepada pasien.

Nomor tersebut secara normal terkait dengan satu rekam medis saja. Dengan
demikian semua informasi tentang pasien terkait akan terkumpul di satu rekam
medisnya. Data yang masuk ke rekam medis bisa berasal dari berbagai
pelayanan klinik spesialis yang berbeda-beda ataupun dati ruang rawat yang
berbeda-beda di mana pasien pernah memperoleh pelayanan atau asuhan
medis walau dalam kurun waktu yang berbeda-beda. Apabila tidak mungkin
menyatukan berkas pasien dalam satu rekam medis tunggal maka penerapan
sistem penomoran unit tetap memungkinkan menghubungkan fisik berkas
rekam rnedis, yang letaknya masih tersebar atau terpisah-pisah, melalui nomor
unik rekam medis yang satu ini.

2. Pemberian indentitas pasien dewasa

Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertarna kali datang


mendaftar untuk berobat, baik untuk pengobatan rawat jalan, rawat inap,
ataupun gawat darurat dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya.
Petugas bagian pendaftaran mendaftar pasien dengan menanyakan identitas
pribadi pasien secara lengkap, baik dari nama, umur, alamat, nama orang
tua, pekerjaan, dll.

Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan benar karena
hal itu sangat penting untuk penindak lanjutan terhadap pasien baik dalam
hal penanganan atau dalam pengisian dokumen Rekam Medis pasien sendiri.

3. Perawatan dan pemberian indentitas bayi baru lahir dengan persalinan normal

Pemberian identitas pada bayi , biasanya masih menggunakan identitas


ibunya, karena sebagian besar bayi yang lahir di rumah sakit, pada saat
mendaftar belum memiliki nama. Dan untuk bayi yang sudah mempunyai nama,
maka pada kartu identitas langsung ditulis namanya dengan lengkap. kartu
identitas bayi digunakan kembali pada saat pasien bayi tersebut datang kembali
untuk berobat,dan jika bayi sudah memiliki identitas sendiri, maka kartu
berobat beserta dokumen rekam medisnya yang masih menggunakan nama
ibunya, maka petugas pendaftaran harus menggantinya atau hanya ditambah.
BABIlI
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN.

Penulisan Nama Pasien


Cara penulisan nama pasien sangat penting artinya, karena sering dijumpai pasien
dengan nama yang sama. Dengan menggunakan cara penulisan tertentu akan
mempermudah petugas untuk membedakan Rekam Medis dengan nama yang
sarna dan mempermudah pengambilan kembali apabila diperlukan.

Tata Cara:

1. Nama Orang Indonesia

a. Nama Orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga :


Nama keluarga ditulis di belakang nama diri.
Contoh:

-Pramono Sastrosudarmo ditulis: Pramono Sastrosudarmo b.


Nama Orang Indonesia yang majemuk ditulis lengkap
Contoh:

-Bambang Sumantri ditulis: Bambang Sumantri

c. Nama Orang Indonesia berrnarga, suku, ditulis marga di belakang


namanya sendiri.

Contoh:

-Rinto Harahap ditulis: Rinto Harahap

2. Nama orang Cina, Korea, Vietnam ditulis lengkap

Contoh:

-Tan Po Guan ditulis Tan Po Guan

-Kim IISung ditulis Kim IISung

-Robert Liem ditulis RobertLiern

3. Nama baptis atau haji, pendeta ditulis di depan nama sendiri, tetapi dalam
Penyimpanan KlUP tidak diperhatikan.

Contoh:

-Haji Amir di tul is Haji Amir

-Fx. Suwandi ditulis Fx Suwandi

-Pdt. Suhennan, STh ditulis


-Pdt. Suhennan, STh
4. Gelar-gelar

a. Gelar kebangsawanan tetap ditulis di depan nama sendiri

Contoh:

RA. Kartini ditulis: RA Kartini

b. Gelar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma.

Contoh:

-Hernowo Sastrosudomo, SH

-Suhendriyati, SE

-Sawitri, Dra

c. Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama

Contoh

-Mayor Suyono ditulis: Suyono,(mayor)

B. Kartu Index Utama Pasien

Index utam pasien adalah kartu catalog yang berisi nama semua penderita
yang pemah berobat di klinik yang berisi :

I. Halaman depan :

 N omor Rekam Medis


 Nama lengkap
 j en is kelamin,
 Umur
 Alarnat
 Pendidikan
 Pekerjaan
 Tempat Tanggal lahir
 Nama Ayah
 Pekerjaan

2. Penyimpanan KlUP ( Kartu Indek Utama Pasien)

Cara penyimpanan :

Disimpan dalam kotak 1 lacidan disusun secara alphabet.


BAB IV
SISTEM DOKUMENTASI BERKAS REKAM MEDIS

1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes No 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis, berkas rekam
medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu: Selain itu, karena berkas rekam
medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditunjuk dalam UU No.7 11971
tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan, maka Berkas rekam medis juga
harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya.
Perlindungan tersebut meliputi ternpat atau ala! yang digunakan untuk rnenaruh,
meletakkan, menyllnpan arslp sehingga aman (Perbuatan melindungi,
rnenjaga informasi yang dihasilkan dan yang diterima). Keselamatan arsip dari
bahaya atau kerusakan dan peneurian oleh orang yang tak bertanggung
jawab dan usaha penyimpanan, pengamanan dan pengawetan arsip.

Sehubungan dengan berkas rekam medis berisi data individual


yang bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis
harus dilindungi dengan eara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga
setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien
seeara individu (bukan kelompok atau keluarga). Untuk kepentingan penyi
mp an an, folder berkas rekam medis tidak sarna dengan folder atau map pada
umumnya. Pada Folder berkas rekam medis memiliki " lidah" yang digunakan
untuk menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode warnanya. Ketika
folder disimpan, "lidah" tersebut ditonjolkan keluar sehingga akan tampak nomor
rekam medis dan kode warna diantara folder-folder berkas rekam rnedis.

Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan:

a) Mempermudah dan mempereepat ditemukan kembali berkas rekam


medis yang disimpan dalam rak filling,
b) Mudah mengambil dari tempat p enyimpanan.
c) Mudah pengembaliannya.
d) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencunan, kerusakan fisik,
kimiawi dan biologi.

Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan


mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan, tersedianya
tenaga ahl i dan kondisi organisasi.

Syarat berkas rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data
hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan
telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara
kronologis.

Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan berkas rekam medis, maka cara
penyimpanan dibagi menjadi 2 cara yaitu:

A. Sentralisasi

B. Desentralisasi
Sistem penyimpanan yang diterapakan pada Bagian Klinik Gatam Kedaton
adalah sistem penyimpana sentralisasi. Sistem penyimpanan berkas rekam medis
secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan forrnulir-
forrnulir rekam medis milik seorang pasien ke dalam satu kesatuan (folder). Berkas
rekam medis rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien disatukan
dalam satu folder (map).

Kelebihan cara ini yaitu:

a) Data dan inforrnasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena


menyatu dalam I folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
b) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medis.
c) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
d) Tata kerja dan peraturan mengenangi kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasi.
e) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan, karen a
berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder.
Kekurangan cara ini yaitu:

a) Petugas menjadi lebih sibuk karen a harus menangani unit rawat jalan

b) Filing (tempat penyimpanan)

2. Penjajaran Berkas Rekam Medis


Berkas rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk
melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran berkas
rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 2 cara yaitu:

A. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = Sf"F)

B. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF)

C. Sistem Angka Tengah (llliddle digit Filing = 111DF)

Sistem penjajaran yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Klinik Gatam
Kedaton adalah sistem penjajaran Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF).
Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu sistem
penyimpanan berkas rekam medis dengan mensejajarkan folder berkas
rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok
akhir. Untuk menjalankan sistem ini, terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan
dengan membaginya menjadi 100 seksi (section) sesuai dengan 2 angka
kelompok akhir tersebut, mulai dari seksi 00;
01; 02 dan seterusnya sampai seksi 99. Kemudian cara menyimpannya pada
setiap seksi diisi folder berkas rekam medis dengan nomor rekam medis
dengan 2 angka kelompok akhir yang sarna sebagai digit pertarna tprimary
digit) sebagai patokan. Selanjutnya secara berturut-turut (dibelakangnya)
dengan berpatokan pada 2 angka kelompok tengah sebagai digit kedua
(secondary digit) dan patokan berikutnya pada 2 angka kelompok akhir
sebagai digit ketiga (tertiary digit). Contoh nmor-nomor dengan 6 angka, yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka.
Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka
kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ke tiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.

04 17 86

Angka ke Tiga Angkake Dua Angka Pertama

(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertarna dan


membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok
angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini
berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka ke dua,
kemudingan rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok
angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada
kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.

Kelebihan Sistem TDF:

a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata


ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
b) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di satu
tempat dimana rekam medis hams disimpan di rak.

c) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section


tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi: section 00-24,
section 25-49, section 50-74, dan section 75-99.

d) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan


jumlah rekam medis yang hampir sarna setiap harinya untuk setiap section
sehingga mudah mengingat letak berkas rekam medis.

e) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section, pada saat ditarnbahnya rekam medis baru di section terse but.

t) Jumlah rekarn medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan tirnbulya
rak-rak kosong.

g) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan


peralatan penyimpanan (jurnlah rak).

h) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penytmpanan


hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam
rak sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.

Kekurangan Sistem TDF:

a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir,
mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung,
tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.

b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak


penyimpanan terlebih dahulu.

4. Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis.

Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabadian dan


pemusnahan yaitu Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis dan Surat Edaran
Diroktorat Jendral Pelayanan Medik No. H.K.00.06.1.5.0 1160
tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir dasar Rekam Medis dan
Pemusnahan Rekam Medis di Rumah Sakit/Klinik. Tujuan utamanya yaitu mengurangi
beban penyimpanan berkas rekam medis dan mengabadikan formulir-forrnulir rekam
medis yang memiliki nilai guna. Untuk itu, maka dilakukan kegiatan Penyisiran, Retensi,
Penilaian nilai guna rekam medis dan Pengabadian serta pemusnahan formulir-formulir
rekam medis.

A. Penyisiran Berkas Rekam Medis.

Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhap
kemungkinan kesalahan letak berkas rekam medis dan mengembalikannya pada
letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Ketika kegiatan ini
dilakukan, bersamaan itu pula dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang sudah
saatnya diretensi.

B. Retensi Berkas Rekam Medis.

Retensi atau penyusutan berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan


memisahkan antara berkas rekam medis yang masih aktif dengan berkas rekam
medis yang dinyatakan non aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban
penyimpanan berkas rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna
rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan
oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik misalnya setiap bulan, tribulan
atau tahunan tergantung banyaknya berkas rekam medis yang disimpan. Berkas
rekam medis yang telah diretensi harus disirnpan pada ruang terpisah dati berkas
rekam medis aktif dengan cara mengurutkan sesuai dengan sistem penjajaran Angka
Akhir (Terminal Digit Filing - TDF). Bagian Rekam Medis Klinik Gatam Kedaton dalam
melaksanakan retensi pasien rawat jalan
setelah 5 tahun tak datang berobat karena meninggal atau sebab lain sudah
harus dilakukan pemusnahan.

C. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis.

Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-
forrnulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan.

Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh Tim Pemusnah berkas rekam medis yang
ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim
Pemusnah berkas rekam medis mempunyai tugas membantu kepala klinik dalam
penyeleggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai
peraturan yang berlaku. Tim tersebut terdiri dari : Komite Rekam Medis atau Komite
Medis sebagai ketua, petugas rekam medis senior sebagai sekretaris, dengan
beranggotakan dari unsur tata usaha, perawat senior dan tenaga lain yang terkait.

Tata cara penilain fonnulir rekam medis : berkas rekam medis yang dinilai adalah
berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif. Indikator yang digunakan
untuk menilai berkas rekam medis inaktifyaitu

a) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian.

b) Mempunyai nilai guna primer yaitu: Administrasi, Hukum, Keuangan dan

Iptek.

c) Mempunyai nilai guna p rimer yaitu pembuktian dan sejarah.