Anda di halaman 1dari 2

RINGKASAN MASUK & KELUAR PASIEN

NO. RM :
IDENTITAS PASIEN : JAMINAN :
Nama : L/P  Umum
TTL :  JKN
Agama :  Perusahaan
Status :
Suku Bangsa :
Alamat :

PENANGGUNG JAWAB : NAMA PENGIRIM :


Nama : INSTANSI :
Hubungan Keluarga :  Datang Sendiri
Pekerjaan :  Rujukan
Alamat : 

TANGGAL MASUK : PUKUL : DIAGNOSA AWAL (ICD X)
BAGIAN :
DIPINDAH KE RUANG :
KELAS : TANGGAL : JAM :
ALERGI :
DIAGNOSIS AKHIR (ICD X) :
UTAMA : SEBAB :
SEKUNDER : 1. KEKERASAN / KERACUNAN / KECELAKAAN
2. KOMPLIKASI
OPERASI / TINDAKAN / ANESTESI / PERSALINAN
1. ……………………………………. TANGGAL :
2. ……………………………………. TANGGAL :
TRANSFUSI DARAH : YA / TIDAK GOL-DA : A / B / AB / O
KEADAAN KELUAR : CARA KELUAR :
1. Sembuh 1. Diizinkan
2. Membaik 2. Pulang Paksa
3. Belum Sembuh 3. Lari
4. Meninggal 4. Pindah/ Rujuk …………………………..

Tangan Dokter yang Merawat

Nama
RINGKASAN MASUK & KELUAR PASIEN