Anda di halaman 1dari 3

REV - 02

DATA CALON KARYAWAN


PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES

Isilah dengan huruf cetak


Berilah tanda (√) pada salah satu jawaban untuk pertanyaan pilihan

IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap : Nama Panggilan :


Tempat & Tanggal Lahir : Usia : . . . . . tahun
Anak ke . . . . . dari . . . . . bersaudara Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita
Agama □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Lainnya . . . . .
Nomor KTP Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA
Foto berwarna
Alamat menurut
4x6
KTP

Alamat tinggal
saat ini

Nomor NPWP □ Tidak Punya


Handphone :
Nomor Telepon Email :
Rumah :

KETERANGAN KELUARGA
Status pernikahan : □ Belum Menikah □ Menikah □ Duda / Janda

Susunan keluarga (bagi yang sudah menikah / duda / janda)

Nama L/P Tempat / Tgl. Lahir Usia Pendidikan Pekerjaan Nama Perusahaan

Istri / Suami ,../../....


Anak 1 ,../../....
Anak 2 ,../../....
Anak 3 ,../../....
Anak 4 ,../../....
Anak 5 ,../../....

Susunan keluarga (Ayah, Ibu, Saudara Kandung, termasuk diri anda)

Nama L/P Tempat / Tgl. Lahir Usia Pendidikan Pekerjaan Nama Perusahaan

Ayah ,../../....
Ibu ,../../....
Anak 1 ,../../....
Anak 2 ,../../....
Anak 3 ,../../....
Anak 4 ,../../....
Anak 5 ,../../....
Anak 6 ,../../....

Human Resources Development Division


PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES
PENDIDIKAN FORMAL
Tingkat pendidikan Nama Institusi Fakultas / Jurusan Kota Masa Studi Keterangan
SD . . . . . . . . s/d . . . . . . . . □ Lulus □ Tidak
SMP . . . . . . . . s/d . . . . . . . . □ Lulus □ Tidak
SMA . . . . . . . . s/d . . . . . . . . □ Lulus □ Tidak
□ Lulus □ Tidak
Akademi / Diploma . . . . . . . . s/d . . . . . . . .
IPK:
□ Lulus □ Tidak
Sarjana (S1) . . . . . . . . s/d . . . . . . . .
IPK:
□ Lulus □ Tidak
Pasca Sarjana (S2) . . . . . . . . s/d . . . . . . . .
IPK:
□ Lulus □ Tidak
Program Doktoral (S3) . . . . . . . . s/d . . . . . . . .
IPK:

KURSUS, PELATIHAN, SEMINAR, atau SERTIFIKASI


Jenis / Topik Lembaga Penyelenggara Tahun Lama Kursus Ijazah
1. □ Ada □ Tidak Ada
2. □ Ada □ Tidak Ada
3. □ Ada □ Tidak Ada
4. □ Ada □ Tidak Ada
5. □ Ada □ Tidak Ada

KETERAMPILAN dan BAHASA


Jenis Keterampilan Tingkat Keahlian Jenis Bahasa Lisan Tulisan
1. Microsoft Office 1. Bahasa Inggris
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Kriteria Tingkat Keahlian : Sangat Baik / Baik / Cukup / Kurang / Sangat Kurang

PENGALAMAN KERJA
Tuliskan dari pekerjaan yang paling akhir anda jalani hingga pekerjaan yang paling awal anda jalani.
Tuliskan pengalaman magang / praktek kerja bila ada.
Nama Perusahaan dan Jenis Usaha Jabatan Terakhir Masa Kerja Gaji Terakhir Tunjangan yang diterima Alasan Keluar
1. . . . . . . . . s/d . . . . . . . .
Gambaran Pekerjaan :
2. . . . . . . . . s/d . . . . . . . .
Gambaran Pekerjaan :
3. . . . . . . . . s/d . . . . . . . .
Gambaran Pekerjaan :
4. . . . . . . . . s/d . . . . . . . .
Gambaran Pekerjaan :
5. . . . . . . . . s/d . . . . . . . .
Gambaran Pekerjaan :

STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN


Gambarkan struktur organisasi di tempat kerja terakhir anda dan berilah tanda untuk posisi / jabatan yang anda tempati.

Human Resources Development Division


PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES
PENGALAMAN ORGANISASI DAN KEGEMARAN
Nama & Jenis Organisasi Jabatan Masa Jabatan Kegemaran / Hobi
1. . . . . . . . . s/d . . . . . . . . 1.
2. . . . . . . . . s/d . . . . . . . . 2.
3. . . . . . . . . s/d . . . . . . . . 3.

KETERANGAN KESEHATAN
Berat Badan : . . . . . . . . kg Tinggi Badan : . . . . . . . . cm

Apakah anda pernah menderita penyakit sampai harus dirawat di rumah □ Tidak Pernah
sakit atau menderita sakit yang lama sembuh? □ Pernah, Diagnosa . . . . . . . . . .

Apakah anda pernah jatuh atau mengalami kecelakaan sampai harus □ Tidak Pernah
dirawat di rumah sakit? □ Pernah, Diagnosa . . . . . . . . . .

Apakah anda memiliki penyakit bawaan dari lahir, penyakit yang sifatnya □ Tidak Pernah
kambuhan dalam kondisi tertentu, atau alergi? □ Pernah, Diagnosa . . . . . . . . . .
Apakah anda menggunakan kacamata? Ukuran mata kiri : Apakah anda memiliki gangguan mata lainnya?
□ Ya □ Tidak Ukuran mata kanan : □ Tidak □ Ya, Diagnosa . . . . . . . . . .

LAIN – LAIN
Posisi yang anda lamar : Gaji yang diinginkan : Tunjangan yang diinginkan : Tanggal kesiapan masuk kerja :
............... Rp. ............... ...............
Lingkungan pekerjaan seperti apakah yang anda minati? □ Di dalam kantor □ Di luar kantor □ Kombinasi
Apakah anda bersedia melakukan perjalanan dinas ke seluruh Indonesia? □ Bersedia □ Tidak Bersedia
Apakah anda bersedia ditempatkan / dimutasikan ke seluruh Indonesia? □ Bersedia □ Tidak Bersedia
Apakah yang membuat anda tertarik untuk melamar di PT. SPIL?
............................................................
Sebutkan prestasi yang pernah anda capai!
............................................................
Nomor SIM yang dimiliki : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kendaraan bermotor yang dimiliki :
□ SIM A □ SIM B1/B2 □ SIM C □ SIO (Surat Ijin Operator) .................... ...............
Apakah anda pernah terlibat dalam masalah Pidana / Perdata? □ Tidak Pernah □ Pernah, . . . . . . . . . . . . . . .
Apakah anda pernah mengikuti proses seleksi di PT. SPIL / anak perusahaannya? □ Tidak Pernah □ Pernah, tanggal ../../....
□ Punya Jika punya, tuliskan . . .
Apakah anda memiliki saudara yang bekerja di
□ Tidak Punya Nama : Jabatan :
perusahaan pelayaran / ekspedisi / sejenisnya?
Nama Perusahaan : Hubungan :
Apakah anda memiliki saudara yang bekerja di PT. □ Punya Jika punya, tuliskan . . .
SPIL / perusahaan yang berhubungan? (Galangan □ Tidak Punya Nama : Jabatan :
Kapal, Bongkar Muat, Pengekroman Logam, dll) Nama Perusahaan : Hubungan :

REFERENSI
Tuliskan nama yang dapat memberikan rekomendasi profesional tentang anda (rekan kerja, atasan, dosen, atau lainnya di luar anggota keluarga)
Nama Nama Perusahaan Jabatan Nomor Telepon Hubungan
1.
2.
3.

Tuliskan nama yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat


Nama Alamat Nomor Telepon Hubungan

Demikian data ini saya buat dengan jujur dan benar adanya. Dalam keperluan rekrutmen yang dilakukan, saya memberikan wewenang kepada PT. SPIL
untuk memperoleh atau mendapatkan data yang lebih jelas tentang saya kepada pihak tertentu. Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang tidak
benar mengenai keterangan tersebut maka saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan tanpa syarat apapun.

. . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
Data Proses Rekrutmen (diisi oleh perusahaan)
Interview HR :
Interview User :
Psikotes :
( ) Final Interview :
Tanda Tangan Paraf (bila ada) Masuk Kerja :

Human Resources Development Division


PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES