Anda di halaman 1dari 14

KREDENSIALING KEPERAWATAN

IDENTITAS
Nama Pemohon : Suparni,S.Kep.Ners.
NIP/NIK : 19720310 200012 2 001
Tanggal Lahir : 10 April 1972
Mulai kerja di RSUD Dr. R. : 15 Februari 2001
Soetijono
Ruang : Cempaka
Hp : 0888 0619 3433
Email : suparnicempaka@gmail.com

STATUS SAAT INI


Nama Institusi Pendidikan : STIKES Karya Husada Semarang
Asal
Tanggal Lulus : 17 Februari 2017
Spesialis. : -
Penjenjangan karir saat ini : Perawat Klinik 0 / I / II / III / IV / V
Bidan Praktisi 0 / I / II / III / IV / V

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN ( Berikan tanda V )


√ Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan

PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekwensi sesuai dengan aturan yang berlaku

Nama
pemohon Suparni,S.Kep.Ners.
Tanda
tangan

PERMOHONAN KREDENSIAL
Perihal : Permohonan Kredensial

Kepada Yth.
Direktur
RSUD dr. R. Soetijono Blora
di Blora

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : Suparni,S.Kep.Ners
NIP/NIK : 19720310 200012 2 001
Unit Kerja : Cempaka
Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan
penugasan klinis dalam melakukan pelayanan di RSUD dr.R. Soetijono Blora

Sebagai bahan pertimbangan bersama saya lampirkan :


1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopi STR dan SIKP
3. Fotocopi sertifikat pelatihan dan kompetensi
4. Fotocopi surat pengangkatan sebagai pegawai di RSUD dr.R.Soetijono Blora
5. Usulan Rincian Kewenangan Klinis
Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Blora, 1 Oktober 2019


Kasi Pelayanan Keperawatan Hormat Saya,

Anton Suwoto,S.Kep.MM Suparni,S.Kep.Ners


NIP. 19690419 199103 1 004 NIP. 19720310 200012 2 001

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS


Nama : Suparni,S.Kep.Ners
NIP/NIK : 19720310 200012 2 001
Jenjang Jabatan Usulan : Perawat Klinis III

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan
kompetensi di bawah ini :

NO Kewengan Klinis Usulan Persetujuan


yang saya usulkan
( Diisi oleh peserta yang ( Diisi oleh verifikator
mengajukan kredensial ) pada saat kredensial )
Mandiri Supervisi Disetujui Tidak
Disetujui

Jelas Diisi sesuai sertifikat Berilah Berilah


Kompetensi ( serkom Tanda V Tanda V
) Sesuai Sesuai
Yang akan di serkom Serkom
kredensial

KEWENANGAN UMUM
1. Melakukan √
pemberian asuhan
keperawatan pada
klien dengan tingkat
ketergantung partial
dan total dengan
masalah kompleks di
area keperawatan
spesifik.
2. Menerapkan filosofi √
dasar keperawatan
pada area
keperawatan spesifik.
3. Menerapkan √
penyelesaian dan
pengambilan
keputusan masalah
etik, legal dalam
asuhan keperawatan
di unit keperawatan.
4. Menetapkan jenis √
intervensi
keperawatan sesuai
tingkat
ketergantungan klien
pada lingkup area
spesifik.
5. Menerapkan prinsip √
kepemimpinan dalam
melaksanakan
asuhan keperawatan.
6. Menerapkan konsep √
pengelolaan asuhan
keperawatan pada
unit ruang rawat.
7. Menggunakan √
metode penugasan
yang sesuai dalam
pengelolaan asuhan
keperawatan di unit
ruang rawat.
8. Menetapkan masalah √
mutu asuhan
keperawatan
berdasarkan kajian
standar dan
kebijakan mutu.
9. Melaksanakan √
analisis akar masalah
(RCA) dan membuat
grading risiko
terhadap masalah
klinis.
10. Mengidentifikasi √
kebutuhan belajar
klien dan keluarga
secara holistik sesuai
dengan masalah
kesehatan klien di
area spesifik.
11. Mengidentifikasi dan √
memilih sumber-
sumber yang tersedia
untuk edukasi
kesehatan pada area
spesifik.
12. Melakukan tahapan √
penyelesaian
masalah etik, legal
dalam asuhan
keperawatan.
13. Menggunakan √
komunikasi terapeutik
yang sesuai dengan
karakteristik dan
masalah klien dan
keluarga pada area
spesifik.
14. Menerapkan caring √
yang sesuai dengan
karakteristik dan
masalah klien di area
spesifik.
15. Menerapkan prinsip √
kerjasama
interdisiplin.
16. Melaksanakan √
pengendalian mutu
asuhan keperawatan
di unit.
17. Menyusun rancangan √
pembelajaran sesuai
dengan kebutuhan
belajar klien dan
keluarga pada area
spesifik.
18. Melakukan proses √
edukasi kesehatan
pada klien dan
keluarga pada area
spesifik.
19. Mengevaluasi √
ketercapaian edukasi
kesehatan pada area
spesifik dan rencana
tindak lanjut.
20. Melaksanakan √
preceptorship dan
mentorship pada
area spesifik.
21. Menginterpretasi √
hasil penelitian dalam
pemberian asuhan
keperawatan pada
area spesifik.
22. Menggunakan hasil √
penelitian dalam
pemberian asuhan
keperawatan pada
area spesifik.
23. Melakukan riset √
keperawatan
deskriptif analitik dan
inferensial.
24. Menunjukkan sikap √
memperlakukan klien
tanpa membedakan
suku, agama, ras dan
antar golongan.
25. Menunjukkan sikap √
pengharapan dan
keyakinan terhadap
pasien.
26. Menunjukkan √
hubungan saling
percaya dengan klien
dan keluarga.
27. Menunjukkan sikap √
asertif.
28. Menunjukkan sikap √
etik.
29. Menunjukkan sikap √
empati.
30. Menunjukkan √
kepatuhan terhadap
penerapan standar
dan pedoman
keperawatan.
31. Menunjukkan √
tanggung jawab
terhadap penerapan
asuhan keperawatan
sesuai
kewenangannya.
32. Menunjukkan sikap √
kerja yang efektif dan
efisien dalam
pengelolaan klien.
33. Menunjukkan sikap √
saling percaya dan
menghargai antara
anggota tim dalam
pengelolaan asuhan
keperawatan.
34. Melakukan tindakan- √
tindakan untuk
mencegah cedera
pada Klien
35. Melakukan alih √
baring dan Range Of
Motion (ROM)
36. Melakukan ambulasi √
37. Mengelola terapi √
oksigen aliran rendah
(nasal canule,
masker sederhana,
masker rebreathing,
masker non re
breathing)
38. Mengelola terapi √
nebulizer
39. Melakukan suction √
pada pasien tanpa
alat bantu nafas.
40. Menghitung balance √
cairan
41. Memasang dan √
melepas Intra Venous
line chateter
42. Memasang dan √
melepas urine
chatheter
43. Mengukur tanda- √
tanda vital
44. Melakukan √
perekaman EKG
45. Melakukan √
pemeriksaan
kesadaran kualitatif
dan kuantitatif
46. Mengkaji tanda √
kegawat daruratan
(kriteria Bellomo)
47. Melakukan √
pemeriksaan gula
darah dengan
glukosa stik
48. Melakukan √
pengambilan sampel
laborat (darah vena,
urine, feses)
49. Melakukan √
perawatan luka
bersih
50. Memberikan obat √
melalui oral, intra
vena, intra muscular,
sub cutan, intra
cutan, sub lingual,
suppositoria, topikal
51. Memberikan produk √
darah
52. Melakukan bantuan √
hidup
53. Melakukan √
manajemen nyeri
54. Memenuhi kebutuhan √
istirahat dan tidur
55. Memenuhi kebutuhan √
thermoregulasi
56. Memenuhi kebutuhan √
spiritual
57. Memenuhi √
kebutuhan personal
hygiene
58. Membantu eliminasi √
BAB dan BAK
59. Memberikan nutrisi √
per oral
60. Memberikan nutrisi √
enteral (Oro Gastric
Tube (OGT), Naso
Gastric Tube(NGT))
61. Memasang dan √
Melepas Oro Gastric
Tube (OGT), Naso
Gastric Tube(NGT))
62. Mengelola pasien √
dengan restrain
KEWENANGAN KLINIS KHUSUS
1. Melakukan terapi √
Bermain
2. Mengelola pasien pre √
dan post operasi
3. Melakukan √
pembersihan jalan
nafas melalui ETT
4. Memberikan terapi √
oksigen mulai sistem
aliran tinggi
5. Melakukan prosedur √
RJP pada neonatus
6. Mengintepretasikan √
hasil BGA
7. Melakukan √
pemberian nutrisi
enteral dan
parenteral pada
neonates
8. Melakukan √
pengukuran
hemodinamik non
invasif
9. Melakukan terapi √
inhalasi/humidikasi
pada neonatus
10. Melakukan √
manajemen laktasi
11. Melakukan √
pengelolaan
pencegahan infeksi di
ruang rawat neonatus
12. Melakukan pijat bayi √
13. Melakukan tindakan √
foto terapi
14. Melakukan √
perawatan neonatus
yang terpasang WSD
15. Melakukan √
perawatan metode
kanguru
16. Memberikan √
pelayanan spiritual
dan perawatan akhir
hayat pada neonatus
dan keluarga
17. Menyiapkan tindakan √
tranfusi tukar
18. Mengelola neonatus √
yang menggunakan
CPAP
19. Mengelola cairan dan √
elektrolit pada
neonatus
20. Menilai usia gestasi √
menggunakan Skor
Ballard
21. Melakukan √
pengelolaan asuhan
keperawatan pasien
anak dalam
menghadapi stres
adaptasi.
22. Melakukan edukasi √
dan kolabarasi
therapy
komplementer pasien
anak dengan tim
profesi lain.
23. Menerima konsultasi √
keperawatan area
keperawatan anak

Blora, 1 Oktober 2019


Mengetahui
Kasie Pelayanan Keperawatan Hormat saya

Anton Suwoto,S.Kep.Ns.MM Suparni,,S.Kep,.Ns


NIP. 196900419 199903 1 00 4 NIP: 19720310 2000 12 2 001

PROSES KREDENSIAL
Verifikasi Dasar

N MATERI S Verifikasi
O E Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan
T D dikeluarkan Berakhir Surat / V
I A surat / Sertifikat / ( Valid )
D N Sertifikat / Kartu
/
A A G kartu TV
D K
A P ( Tidak
A R valid ) /
D O Keteran
A S gan lain
E jika
S perlu
Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh Diisi
peserta peserta peserta oleh
verifikat
or saat
kredensi
al
1 IJAZAH √ 17-02-2017 KH.00.32129
2 STR √ 20-12-2017 10-03- 140172117-2188933
2022
3 SIKP √
4 Clinical
Appointment
( CA )
5 Sertifikat
Asesmen
Kompetensi
6 Sertifikat √ 15-10-2016 15-10- 11138596
Pelatihan 2020
BLS/BT&CLS
7 Sertifikat √ 27-02-2016
Pelatihan PPI
8 Sertifikat
Pelatihan K3
9 Sertifikat
Pelatihan
Keselamatan
Pasien
10 Pelatihan √ 15-9-2016
Soft Skill
( jika ada )
11 Kartu Tanda √ 2016 2020
Anggota
Profesi
12 Surat √
Keterangan
Sehat
SERTIFIKAT
TAMBAHAN
1 Pelatihan √ 2017
Resusitasi
Neonatus
2

VERIFIKASI PERFORMANCE

No Konfirmasikan Hasil Konfirmasi


1 Konfirmasikan kepada atasan, Sumber informasi :
teman sejawat, Bag. SDM, atau 1.
pihak ke 3 tentang :
a. Caring
b. Kedisiplinan 2.
c. Komitmen
d. Nilai Sasaran Kinerja
Pegawai / Hasil :
e. Penilaian Kinerja
No Observasi Hasil Observasi
2 Lihat penempilan yang Hasil Konfirmasi dari :
bersangkutan meliputi : 1.
a. Cara berpakaian
b. Rambut jika tidak
berjilbab
c. Kerudung bila berjilbab 2.
d. Kuku
e. Id Card
f. Sepatu
Beri kesan dari tampilan yang Hasil :
bersangkutan ( bila perlu
konfirmasikan hasil observasi
tersebut dengan keseharian
ybs )

No Tanyakan Realisasi
3 Apa yang akan anda lakukan
untuk mengembangkan profesi

No Ekslporasi Jawaban
4 Sebutkan minimal 9 dari 18 hak Memperoleh informasi mengenai tata
pasien di RSUD Dr. R. Soetijono tertib dan peraturan yang berlaku di
Blora rumah sakit
Memperoleh informasi tentang hak
dan kewajinban pasien
Memperoleh layanan yang manusiawi,
adil, jujur dan tanpa diskriminasi
Memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuaidengan standart
profesi dan SOP
Memperoleh layanan yang efektif dan
efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan meteri
Mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan
Memilih dokter dan kelas perawatan
sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di RS
Meminta konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai surat ijin praktik (
SIP ) baik di dalam maupun di luar
negeri
Mendapatkan privasi dan kerahasiaan
penyakit yang dideritanya termasuk
data-data medisnya
Mendapatkan informasi yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
Memberikan persetujuan atau
menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya
Didampingi keluarganya dalam
keadaan kritis
Menjalankan ibadah sesuai agama
atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu
pasien lain
Memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di RS
Mengajukan usul, saran, perbaikan
atas perlakuan RS terhadap dirinya
Menolak layanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
Menggugat dan atau menuntut Rs
apabila diduga RS memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan
standart baik secara perdata ataupun
pidana
Mengeluhkan pelayanan Rs yang
tidak sesuai dengan standart
pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
5 Kode Etik keperawatan

A. Rekomendasi

Berdasarkan hasil sidang kredensial Sub Komite kredensial / Mitra Bestari /


peserta Direkomendasikan / Verifikator :
Tidakdirekomensadikan untuk Nama Tanda Tangan
memdapatkan Rincian Kewenangan 1........................... 1.........................
Klinis Keperawatan
2........................... 2.........................
Catatan :
3........................... 3.........................

Saya sudah mendapatkan umpan balik Perawat / Bidan *


dan saya menerima keputusan sidang
kredensial Nama : ..........................................

Tanda Tangan : ..........................................

Tanggal : ..........................................

*= coret yang tidak perlu

B. PENUGASAN

No Penugasan Pemberi Batas Sudah Belum


Tugas Waktu mengumpulka mengempulkan
Tanggal n ( Tuliskan Beri tanda
tanggal ) V

Kesan selama proseskredensial : diisi sesuai kesan peserta

Pesan : diisi sesuai pesan yang disampaikan oleh peserta