Anda di halaman 1dari 2

KOMITE FARMASI DAN TERAPI RSUD KAB.

TELUK WONDAMA

FORM PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM


DAN/ATAU OBAT BARU YANG BERSIFAT BIASA

KETENTUAN-KETENTUAN :
1. Obat yang diminta telah memiliki bukti ilmiah (Evidence based Medicine)
2. Jenis obat yang sama tidak terdapat dalam formularium
3. Obat benar-benar dibutuhkan untuk kepentingan pasien.

Kepada
Yth. Ketua Komite Farmasi dan Terapi
……………………………………….
RSUD Kab. Teluk Wondama

Dengan hormat,
Diusulkan untuk disediakan obat non-formularium sebagai berikut :
No Nama Obat,btk, kek.(g.mg.mcg) Nama Generik Kelas terapi Jml/minggu Keterangan/alasan
1
2
3

Tgl : …………… Pemohon : …………………. TT : ……… Penerima & Tgl diterima PFT : ………
SMF Penerima & Tgl diterima PIO : ………
Mengetahui Ka. SMF ……………………………. TT : ……… dibahas dalam rapat PFT : ………

Format Surat Balasan


KOMITE FARMASI DAN TERAPI RSUD KAB. TELUK WONDAMA

No.
Hal : Persetujuan/Penolakan permintaan obat diluar Formularium

Kepada
Yth.
RSUD KAB. TELUK WONDAMA

Dengan hormat,

Beredasarkan keputusan rapat KFT tanggal …… permintaan anda untuk disediakan obat sebagai berikut :
No Nama obat, bentuk, kekuatan Nama Generik Keputusan Keteranggan/alasan
1 ( ) disetujui
( ) tidak disetujui
2 ( ) disetujui
( ) tidak disetujui
3 ( ) disetujui
( ) tidak disetujui

Demikian , atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Rasiei, ……………….
Ketua KFT

( ………………………….)
KOMITE FARMASI DAN TERAPI RSUD KAB. TELUK WONDAMA

FORM PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM


DAN/ATAU OBAT BARU YANG BERSIFAT CITO

KETENTUAN-KETENTUAN :
1. Obat yang diminta adalah obat “life saving"
2. Sangat dibutuhkan dalam proses terapi untuk pasien tertentu
3. Sangat dibutuhkan oleh pasien tertentu karena karakteristik personal
4. Awal permintaan ini dapat dilakukan dengan lisan, yang diikuti dengan mengisi form ini, paling lambat
3 x 24 jam

Kepada,
Yth. Kepala Instansi Farmasi

RSUD KAB. TELUK WONDAMA

Dengan hormat,

Diminta CITO obat berikut :

Identitas Pasien
Nama obat, bentuk. Nama Kelas
No Jml
Kekuatan (g,mg,mcg,dll) Generik Terapi Nama, umur,
Diagnosa
ruang
1.
2.

Tanggal : ……………………….

Pemohon : ……………………….

Tanda Tangan : ……………………….