Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

Stasiun Karantina Ikan, Pengendalian Mutu dan Keamanan Hasil Perikanan


Kelas II Luwuk Banggai
Jalan Gunung Tompotika No. 20 Luwuk
KI-470/S Telp : 0461-324671, Fax : 0461-325483
SURAT PERINTAH PENGAMBILAN SAMPEL
Nomor : K KI-470 S 22.0 III 2018 000070

Kepada :
1. Devita Tetra Adriany, S. St. Pi / 198412062

Bahwa berdasarkan pelaporan / permohonan dari :


a. Nama Perusahaan / Tanggal PPK : HI. Syahrir
b. Alamat : Jl. Imam bonjol
c. Nomor Registrasi / Tanggal PPK : M/K/22.0/20180302/000684 / 02-03-2018
d. Jenis Kegiatan Lalulintas : Impor Ekspor Dokel Domas Transit

Kepada saudara yang ditugaskan untuk melakukan Pengambilan Sampel di lokasi :


Farm Hi. Syahris

Terhadap media pembawa sebagai berikut :


JENIS MEDIA PEMBAWA*) JUMLAH
NO.
Nama Latin Nama Umum (ekor/ptg/kg/gr/l/ml)**)
1 Scylla serrata Kepiting bakau hidup 28 Ekor 1 KOLI

Total : 28 ekor 0 ptg 0 kg 0 gr 0l 0 ml

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Luwuk Banggai, 02 Maret 2018


Petugas Karantina,

No PPK : M/K/22.0/20180302/000684 ( DARWIS, S.PI., M.P )


NIP. 196801011999031006