Anda di halaman 1dari 8

Mini Cex

dr.Nancy Piomas

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)


CATATAN MEDIK PASIEN
Telah dibacakan,
Kamis, 19 Desember 2019

PimpinanSidang
dr. Meivina Pane, Mked(PD), SpPD
No. Reg. RS : 79.98.17
Nama Lengkap : Nn. J
Tanggal Lahir : 30/10/92 Umur : 27 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Damai Kampung Baru, Kel. Pasaribu

Pekerjaan : Pegawai swasta Status: Menikah


Pendidikan : SMA Jenis Suku:Batak Agama : Islam

Dokter : dr. Nancy Piomas


Tanggal Masuk : 18/12/2019 Jam : 20.01 WIB

ANAMNESIS
 Autoanamnesa  Alloanamnesa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Keluhan Utama : Kulit mengelupas diseluruh tubuh
Deskripsi :
 Hal ini dialami oleh pasien sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit,
memberat dalam 2 hari ini. Kulit terkelupas awalnya dikeluhkan di tangan lalu
menyebar ke seluruh tubuh. Kulit mengelupas disertai merah dan rasa panas di
seluruh tubuh. Keluhan dialami setelah pasien mengkonsumsi obat purtier.
Pasien sudah mengkonsumsi obat tersebut selama 1 bulan. Setelah
mengkonsumsi obat tersebut selama 1 minggu, awalnya tubuh pasien merah di
seluruh tubuh, namun pasien tetap melanjutkan mengkonsumsi obat tersebut dan
baru menghentikan konsumsi obat dalam 3 hari belakangan ini, setelah keluhan
kulit terkelupas semakin banyak.
 Kulit disekitar daerah mata dan mulut terkelupas dan kering, sehingga
menyebabkan pasien susah untuk membuka mata dan sulit membuka mulut.
Nyeri pada daerah mata tidak dijumpai, penurunan fungsi penglihatan tidak
dijumpai. Nyeri pada luka mengelupas dikulit
 pasien mengalami penurunan nafsu makan. Mual dijumpai, muntah tidak
dijumpai. Penurunan berat badan tidak dijumpai.
 Keluhan demam dijumpai 3 hari ini. Batuk tidak ada, sesak nafas tidak dijumpai.
Riwayat kaki bengkak tidak dijumpai.
 Buang air kecil tidak dijumpai keluhan. Buang air besar mencret dijumpai dalam
4 hari ini, cair> ampas, frekuensi 3-4x/ hari. Buang air besar disertai lendir atau
darah tidak dijumpai.
• RPO : Purtier (placenta rusa) tab 3x3
• RPT : Tidak ada
• RPK : Tidak jelas

1
Mini Cex
dr.Nancy Piomas

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Tahun Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi
- - - -

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Riwayat Imunisasi
Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenis Imunisasi
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak jelas

Hobi : Tidak ada yang khusus


Olah Raga : Tidak ada yang khusus
Kebiasaan Makanan : Tidak ada yang khusus
Merokok : (-)
Minum Alkohol : (-)
Hubungan Seks : (-)

ANAMNESIS UMUM (Review of System)


Berilah Tanda Bila Abnormal dan Berikan Deskripsi
Keadaan Umum : Sedang Abdomen : tidak ada keluhan
Kulit: eritema (+), skuama (+) Alat kelamin perempuan : Tidak ada keluhan
Kepala : Tidak ada keluhan Ginjal dan Saluran Kencing: Tidak ada
leher: Tidak ada keluhan keluhan
Mata: Pucat Hematologi:anemis, oedem preorbital (-)
Telinga: Tidak ada keluhan Endokrin / Metabolik: Tidak ada keluhan
Hidung: Tidak ada keluhan Muskuloskeletal: Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan: Sistem syaraf: Tidak ada keluhan
Pernafasan : tidak ada keluhan Emosi : tidak terkontrol
Jantung:Tidak ada keluhan

DESKRIPSI UMUM

Kesan Sakit Ringan Sedang Berat

Gizi
Berat Badan : 50kg, Tinggi Badan : 155 cm
Gizi  BB : 50 Kg, TB : 155cm
IMT : 20,8 kg/m² ( kesan: normoweight )
TANDA VITAL
Kesadaran Compos mentis Deskripsi:
Nadi Frekuensi : 110 x/i, t/v cukup
Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 120/80 Lengan kanan: 120/80
Lengan kiri : 120/80 Lengan kiri : 120/80
Temperatur Aksila: 38 Rektal : Tdp
Pernafasan Frekuensi : 20 x /menit Deskripsi: Regular
VAS Score: - 1-2 Deskripsi : -
2
Mini Cex
dr.Nancy Piomas

KULIT :
Turgor kembali cepat,akral hangat. Pada kulit eritema (+), skuama (+)
KEPALA DAN LEHER
TVJ R-2 CmH2O, trakea medial, pembesaran KGB(-), pembesaran kelenjar tiroid (-).
TELINGA
Tidak dijumpai kelainan
HIDUNG
Tidak dijumpai kelainan
RONGGA MULUT
eritema (+), skuama (+)
MATA
Conjunctiva palp. inf. pucat (-)/(-), skleraikterik (-)/(-),
Pupil isokor,ki=ka, ø 3 mm, kesan : anemis

TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis Simetris fusiformis
Palpasi SF kanan =kiri SF kanan=kiri
Perkusi Sonor padakedua lapanganparu Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi SP : Vesikuler SP : Vesikuler
ST : (-) ST : (-)

JANTUNG
Batas Jantung Relatif:
Atas : ICS II sinistra
Kanan : Linea parasternalis dextra
Kiri : 1 cm medial linea mid clavicula sternalis ICR V
Jantung :BJ I-II regular,HR : 110 x/i reguler,
M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, desah (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris membesar
Palpasi : Soepel, Hepar, Renal dan Lien sulit dinilai
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+)
PINGGANG
Tapping pain (-/-)
INGUINAL
Pembesaran KGB (-)
EKSTREMITAS:
Superior : edema (-)/(-), ptekie (-)/(-),akral hangat, CRT<3’,
Inferior :edema (-)/(-), ptekie (-)/(-), akral hangat, CRT<3’,
ALAT KELAMIN:
Perempuan: eritema (+), skuama (+)
NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis(+) normal, Refleks Patologis : (-)

3
Mini Cex
dr.Nancy Piomas

Darah rutin
Jenis Satuan Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan

Hb g/dl 13,5 12-16


Eritrosit Juta/μl 4,87 4,1-5,1
Leukosit /μl 18.980 4,000-11,000
Ht % 38 36-47
Trombosit /μl 542.000 150,000-450,000
MCV fL 77 81-99
MCH pg 27,7 27-31
MCHC g/dL 35,9 31-37
Neutrofil % 77,4 50-70
Limfosit % 10,2 20-40
Monosit % 11,5 2-8

Eosinofil % 0,3 1-3


Basofil % 0,6 0-1
Kesan: Leukositosis + Trombositosis

Jenis Satuan Hasil Rujukan


Pemeriksaan

Kimia Klinik

Natrium mEq/L 130 135-155

Kalium mEq/L 3,2 3.6-5.5

Klorida mEq/L 102 96-106

Metabolisme Karbohidrat

Glukosa Darah mg/dl 123 <200


Sewaktu

Ginjal

BUN mEq/L 15 7-19

Ureum mEq/L 32 15-40

Creatinin mEq/L 0,66 0,6-1,1

Hati

Albumin g/dL 2,2 3,5 – 5,0

Kesan : Hiponatremia, Hipokalemia, Hipoalbumin

Urinalisis ruangan :
Warna: kuning pekat, glukosa (-), Bilirubin (-), pH 6.0, protein (+), nitrit (-), leukosit (-
), darah (-), keton (-).

4
Mini Cex
dr.Nancy Piomas

EKG
Sinus ritme, normo axis, gel. P normal, PR interval 0.12’’, QRS rate 110 x / i, QRS
duration 0.08”, Gel. T Normal, ST-T change (-), LVH (-), RVH (-).Kesan: Sinus Ritme
Foto Thoraks
Identitas (+), side marker +), Posisi AP Supine.
Kontras cukup, Iga memotong diafragma pada ICS V anterior,
kesan inspirasi maksimal, vertebra torakal terlihat samar,
klavikula sejajar, sternum tepat berada di tengah
Trakea deviasi (-), Bone : intact, Jantung : CTR < 50%
Pulmo : infiltrate (-) Sudut costophrenicus kiri dan kanan lancip
Diafragma : tidak mendatar
Kesan: cor dan pulmo dalam batas normal

RESUME DATA DASAR


(Diisi dengan Temuan Positif)

Oleh dokter : dr.Nancy Piomas


Nama Pasien : nn.J No. RM :799817
1. KELUHAN UTAMA: Kulit mengelupas seluruh tubuh
2. ANAMNESIS :(Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat
Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
Perempuan 27 tahun datang dengan keadaan Kulit mengelupas (+), dialami oleh pasien sejak 3
minggu, memberat dalam 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Kulit mengelupas disertai merah dan
rasa panas di seluruh tubuh. Keluhan dialami setelah pasien mengkonsumsi obat purtier. Pasien
sudah mengkonsumsi obat tersebut selama 1 bulan. Mata merah (+)
Hasil Lab IGD RSUP Haji Adam Malik (30/07/2018)

Darah rutin
Leukosit 18.900/ ul, neutrofil: 77,4 %, limfosit: 10,2 %, eosinofil 0,3%.
Kesan : Leukositosis

Elektrolit
Hiponatremia (130)
Hipokalemia (K: 3,2)
Albumin
hipoalbuminemia (2,2)
5
MINI CEX
dr. Nancy Piomas

RENCANA AWAL
Nama Penderita :nn.J No.MR 7 9 9 8 1 7 Tb.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
No Masalah Rencana Rencana Rencana Rencana Edukasi
Diagnosis Terapi Monitoring
1. DEG dd HIES Rencana : - Tirah baring Klinis dan Menerangkan tentang
Kulit mengelupas (+), sejak 3 minggu,  IgE - O2 2-4L/1 NC Lab penyakit rencana
memberat dialami oleh pasien sejak 2 hari • Kultur - Diet sonde 1500kkal pemeriksaan dan
sebelum masuk rumah sakit. Kulit swab - IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i pengobatan serta prognosis
mengelupas disertai merah dan rasa panas kulit - Inj. Metilprednisolon
di seluruh tubuh. Keluhan dialami setelah • Konsul 250mg/12 jam
pasien mengkonsumsi obat purtier. Pasien Mata - Inj. ranitidine 50mg/12jam
sudah mengkonsumsi obat tersebut selama • LFT - Cetirizine 1x10 mg
1 bulan. - Kompres cairan fisiologis
PF : dikulit skuama
Kulit : terkelupas (+) - Parasetamol 3x500 mg tab
Mata : eritema (+/+)

6
MINI CEX
dr. Nancy Piomas

2 Hipoalbuminemia Albumin - Atasi penyakit dasar - Cek Menerangkan tentang


Kulit mengelupas 3 minggu, penurunan - Tirah baring albu penyakit rencana
nafsu makan sejak 3 hari. Buang air besar - Substitusi albumin min pemeriksaan dan
mencret dijumpai dalam 4 hari ini, cair> =(2,5-2,2)x60x0,8=14,4 gram - Pant pengobatan serta prognosis
ampas, frekuensi 3-4x/ hari. = 1 fls Albumin 20% 100 au
Laboratorium : cc oede
Albumin : 2,2 m
pada
pasie
n

3. Hiponatremia Natrium - Atasi penyakit dasar Cek Menerangkan tentang


penurunan nafsu makan. Buang air besar - Tirah baring elektrolit penyakit rencana
mencret dijumpai dalam 4 hari ini, cair> - IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i macro sesuai klinis pemeriksaan dan
ampas, frekuensi 3-4x/ hari. (bila ada pengobatan serta prognosis
Laboratorium : indikasi)
Natrium : 130

4 Hipokalemia (3,2) Kadar KSR 1x600 mg Klinis dan Menerangkan tentang


Elektrolit /3 Lab penyakit rencana
hari pemeriksaan dan
pengobatan serta prognosis

7
MINI CEX
dr. Nancy Piomas

5. Diare akut Cek Loperamid 2 tab awal, lalu 3x1 tab/x Kinis dan Menerangkan tentang
Buang air besar mencret dijumpai dalam 4 elektrolit/3 mencret, maks 8 tab/ hr Lab penyakit rencana
hari ini, cair> ampas, frekuensi 3-4x/ hari. hari pemeriksaan dan
pengobatan serta prognosis

Kesimpulan dan Prognosis


- DEG dd HIES
- Hipoalbuminemia (2,2)
- Hiponatremia
- Hipokalemia
- Diare akut

AdVitam : Dubia ad bonam DPJP : dr.Zuhrial, Sp.PD KAI


AdFunctionam: Dubia ad bonam Presentator : dr.Nancy Piomas
AdSanationam: Dubia ad bonam