Anda di halaman 1dari 8

JADWAL KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

BULAN : APRIL
TAHUN : 2017

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL PELAKSANAAN KET


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Membersihkan halaman

2 Membuang sampah ke TPS

3 Menyiram tanaman

4 Memelihara tanaman

5 Membersihkan kamar mandi

Mengetahui Penanggung Jawab Pelaksana Harian


Kepala Puskesmas Kota

Dr. Dian Sukma Rahayu Do. Pa Ana Yusnita Harun Marwia Abu
NIP. 19830118 201001 2 003 NIP. 19770607 200003 2 002
LAPORAN PENGGUNAAN SARANA AIR BERSIH YANG MEMENUHI SYARAT

Tahun : 2016
Puskesmas : Kota

Jml penduduk Jenis Sarana Air Bersih

SGL SPT PAH PAM PMA


No. Kelurahan
KK Jiwa Jml Pengguna Jml Pengguna Jml Pengguna Jml Pengguna Jml Pengguna

MS KK Jiwa MS KK Jiwa MS KK Jiwa MS KK Jiwa MS KK

1. Marikurubu 1254 5639 0 0 0 0 0 0 40 87 352 1058 1105 5029 15 62

2. Maliaro 1897 7158 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1460 1897 7158 0 0

3. Kampung Pisang 543 2438 0 0 0 0 0 0 0 0 0 369 543 2438 0 0

4. Stadion 589 2011 2 4 0 0 0 0 0 0 0 329 589 2011 0 0

5. Takoma 690 2358 87 174 522 0 0 0 0 0 0 161 635 2188 0 0

6. Kota Baru 1209 4690 67 225 900 0 0 0 0 0 0 833 984 4005 0 0

7. Tanah Raja 292 1374 83 166 498 0 0 0 0 0 0 131 253 1218 0 0

8. Muhajirin 499 2058 150 225 675 0 0 0 0 0 0 200 424 1783 0 0

Total 6973 27726 389 794 2595 0 0 0 40 87 352 4541 6430 25830 15 62

Ternate, 2016
Sanitarian
Ana Yusnita Harun
NIP: 19770607 200003 2 002
PMA

Pengguna

Jiwa

258

258
JADWAL PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS KOTA

TAHUN :
BULAN :

HASIL PEMANTAUAN
NO RUANGAN KET
YA TIDAK
1 Loket
2 Apotik
3 Ruang Tunggu Pasien
4 MTBS dan Ruang Tindakan
5 Promkes dan PKPR
6 Gudang Obat
7 Poli Umum I
8 Poli Umum II
9 TB Paru dan Kusta
10 Laboratorium
11 Surveilance
12 Poli Gigi
13 KIA
14 KB
15 Ruang Pertemuan
16 Keuangan
17 Gizi
18 Administrasi
19 KTU
20 Kepala Puskesmas
21 HIV dan AIDS
22 Musallah

Ternate, 2016
Mengetahui Penanggung Jawab
Plt. Kepala Puskesmas Kota

Dr. Dian Sukma Rahayu Do. Pa Ana Yusnita Harun


NIP: 19830118 201001 2 003 NIP: 19770607 200003 2 002
CEKLIST PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2017

KONDISI LAMPU
NO RUANGAN KET
BAIK RUSAK
1 Loket
2 Apotik
3 Ruang Tunggu Pasien
4 KB
5 Promkes dan PKPR
6 Gudang Obat
7 Poli Umum I
8 Poli Umum II
9 MTBS dan Poli III
10 TB Paru dan Kusta
11 Kamar Mandi I
12 Laboratorium
13 Surveilance dan Klinik Sanitasi
14 Kamar Mandi II
15 Poli Gigi
16 Gudang Barang I
17 KIA
18 Emergency (UGD)
19 Ruang Pertemuan
20 Keuangan
21 Musallah
22 Gizi
23 Administrasi
24 KTU
25 Kepala Puskesmas
26 Klinik Ayu (HIV dan AIDS)
27 Gudang Barang II
28 Kamar Mandi III

Ternate, 1 Agustus 2017


Mengetahui Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Kota

Dr. Dian Sukma Rahayu Do. Pa Ana Yusnita Harun


NIP: 19830118 201001 2 003 NIP: 19770607 200003 2 002
CEKLIST PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

KONDISI LAMPU
NO RUANGAN KET
BAIK RUSAK
1 Loket
2 Apotik
3 Ruang Tunggu Pasien
4 KB
5 Promkes dan PKPR
6 Gudang Obat
7 Poli Umum I
8 Poli Umum II
9 MTBS dan Poli III
10 TB Paru dan Kusta
11 Kamar Mandi I
12 Laboratorium
13 Surveilance dan Klinik Sanitasi
14 Kamar Mandi II
15 Poli Gigi
16 Gudang Barang I
17 KIA
18 Emergency (UGD)
19 Ruang Pertemuan
20 Keuangan
21 Musallah
22 Gizi
23 Administrasi
24 KTU
25 Kepala Puskesmas
26 Klinik Ayu (HIV dan AIDS)
27 Gudang Barang II
28 Kamar Mandi III

Ternate, 2 Mei 2017


Mengetahui Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Kota

Dr. Dian Sukma Rahayu Do. Pa Ana Yusnita Harun


NIP: 19830118 201001 2 003 NIP: 19770607 200003 2 002
DATA PENDUDUK KELURAHAN...................
RT/RW ..........
PUSKESMAS KOTA TAHUN 2017

PENGGUNAAN AIR BERSIH KEPEMILIKAN AIR MINUM TMP SAMPAH SURVEI JENTIK
JML
NO NAMA KK PEKERJAAN SMR MT SPAL DIMAS KEMAS BUKA TUTUP DLM L.RMH KET
JIWA PAM SGL PAH
BOR AIR BUKA TUTUP DEPOT AK AN RMH