Anda di halaman 1dari 1

Panitia Perkemahan Persatuan Penggalang (PERSAGA) 2019

AMBALAN TEUKU UMAR - CUT MEUTIA


SMA IT DAARUL HIKMAH BOARDING SCHOOL
Alamat: Jalan Karya Bakti, Kel. Bontang Lestari, Kec. Bontang Selatan
Telp: (0548) 22734 | Email: info-persaga-dhbs@gmail.com

BIODATA PESERTA
PERKEMAHAN SATUAN PENGGALANG III (PERSAGA) 2019

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal/Lahir : Agama :
Foto
Jenis Kelamin : L/P Gol. Darah : 3x4
Alamat :
Asal Sekolah : SMP NEGERI 2 BONTANG Jabatan :
Seragam
Kwaran : BONTANG SELATAN
Pramuka
Kwarcab : KOTA BONTANG
Nama Gugus Depan : SULTAN PARIKESIT
Nomor Gugus Depan : 037
Alamat Gugus Depan : JL IR. H. JUANDA
Telp :
Data Kesehatan
Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg
Riwayat Penyakit : Maag Tifus Lainnya ...
  Asma Alergi
Jantung TBC
Riwayat Pendidikan
TK/sederajat : Tahun :
SD/sederajat : Tahun :
SMP/sederajat : Tahun :
Kegiatan/Prestasi Pramuka/Prestasi Lain
1. Tahun :
2. Tahun :
3. Tahun :
4. Tahun :
5. Tahun :

_________, _________________ 2019

(_______________________________)