Anda di halaman 1dari 1

No.

/
Bidang Kesehatan

Checklist Persyaratan
Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK)

Data Pemohon
Nama Pemohon : (Nama Perusahaanbilamerupakanbadanhukum)
AlamatPemohon : (Alamat Perusahaanbilamerupakanbadanhukum)

No. Telp/HP :
Alamat Email :

No Persyaratan Ada Tidaka


da
1 Suratpermohonan yang didalamnyaterdapatpernyataankebenarandankeabsahandokumen& data di
ataskertasbermateraiRp 6.000
2 IndentitasPemohon/PenangungJawab
 WNI : KartuTandaPenduduk (KTP) danKartuKeluarga (KK) (Fotokopi)
 WNA : KartuKartuIzinTinggalTerbatas (KITAS) atau VISA / Paspor(Fotokopi)
3 Jikadikuasakan
Suratkuasa di ataskertasbermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberikuasa
4 JikaBadanHukum / Badan Usaha
 Aktapendiriandanperubahan (Kantor Pusatdan Kantor Cabang, jikaada)(Fotokopi)
 SK pengesahanpendiriandanperubahan(Fotokopi)yang dikeluarkanoleh :
 Kemenkunham, jika PT danYayasan
 Kementrian, jikaKoperasi
 PengadilanNegeri, jika CV
 NPWP BadanHukum(Fotokopi)
5 Surat pengantar dari Kepala Suku Dinas Koperasi, UMKM serta Perdagangan Kota/Kabupaten Administrasi
6 Pasphoto terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
7 Surat Pernyataan Pengusaha Mikro

KelengkapanBerkas:
No LangkahProsedur TglDiterima TglPenyelesaian Paraf
1 Front Office
2 Back Office
- Survey/Tidak Survey
3 Kepala Unit PTSP
4 Petugaspenomeran
5 Front Office

WaktuPenyelesaian BiayaRetribusi Masa Berlaku


-Hari Kerja - Tahun

Catatan

Ket :Mohonmembericatatanapabilapemohondatanglebihdarisatu kali ataumengalamihambatandalamlangkahprosedur