Anda di halaman 1dari 1

CHECKLIST LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN SARANA USAHA

KEGIATAN INKUBASI BISNIS TAHAP PENGEMBANGAN OUTWALL (PNBP) TA 2019

1. Nama Lembaga/Yayasan :

2. Kab/Kota/Provinsi :

Checklist Dokumen Checklist Kesesuaian Dokumen Keterangan


No Uraian Jumlah (Rp.)
Ada Tidak Ada Sesuai Tidak Sesuai
A Anggaran Bantuan Sarana Usaha (BSU) Rp. 50,000,000
B SISA Anggaran Bantuan Sarana Usaha Rp.
(BSU) [Diisi bila ada sisa dana]
1a. Surat Pesanan (Rangkap ke-1)

* Kop Surat dari Lembaga

* Bermeterai di Pihak Lembaga

1b. Surat Pesanan (Rangkap ke-2)

* Kop Surat dari Lembaga

* Bermeterai di Penyedia Barang (CV, Toko,


dll) untuk Rangkap ke-2
Keterangan : Surat Pesanan rangkap ke-1 dan rangkap ke-2 menggunakan nomor agenda surat yang sama dari lembaga sesuai tanggal pesanan

2 Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan

Lampiran Berita Acara Penyerahan Hasil


Pekerjaan
* Kop Surat dari Penyedia Barang (CV, Toko, dll)

* Nomor surat Berita Acara dari Penyedia Barang


(CV, Toko, dll)

* Bermeterai di Penyedia Barang (CV, Toko, dll)

3a. Berita Acara Serah Terima dan Lampirannya


(Rangkap ke-1)

* Kop dan Nomor Surat dari Lembaga

* Bermeterai di Pihak Lembaga

* Nama, Tanda Tangan & Stempel Perangkat


Desa/Kelurahan/Ketua RW/RT
3b. Berita Acara Serah Terima dan Lampirannya
(Rangkap ke-2)

* Kop dan Nomor Surat dari Lembaga

* Bermeterai di Pihak Ketua Kelompok Binaan


(Tenant)
* Nama, Tanda Tangan & Stempel Perangkat
Desa/Kelurahan/Ketua RW/RT
Keterangan : Berita Acara Serah Terima rangkap ke-1 dan rangkap ke-2 menggunakan nomor agenda surat yang sama dari lembaga sesuai tanggal serah terima bantuan sarana usaha dari
lembaga ke kelompok binaan (tenant)
4 Kuitansi bermeterai di Penyedia Barang
(CV/Toko/dll) dibuat Rangkap 2
C Bukti Setoran Pajak Rp.

1 PPn DN (Jenis Pajak / Mata Anggaran : Rp.


411211)
2 PPh Pasal 22 (Jenis Pajak / Mata Anggaran : Rp.
411122)

*) Baik pada LPJ BSU maupun LPJ dana operasional, bagi Pihak Penyedia Barang (PT/CV/Toko/UD (Usaha Dagang, dll) yang tidak menerbitkan Faktur Pajak sehingga tidak
dikenakan pungutan/pemotongan PPn DN maka harus melampirkan Surat Keterangan Non PKP dan Surat Keterangan dari Kantor Pajak setempat yang menyatakan bahwa
Penyedia Barang (PT/CV/Toko/UD (Usaha Dagang, dll) tersebut bukan PKP (bentuk surat keterangan terlampir dalam file "PENJELASAN PAJAK"

Telah diperiksa
oleh :