1. Nama Lembaga/Yayasan :
2. Kab/Kota/Provinsi :
*) Baik pada LPJ BSU maupun LPJ dana operasional, bagi Pihak Penyedia Barang (PT/CV/Toko/UD (Usaha Dagang, dll) yang tidak menerbitkan Faktur Pajak sehingga tidak
dikenakan pungutan/pemotongan PPn DN maka harus melampirkan Surat Keterangan Non PKP dan Surat Keterangan dari Kantor Pajak setempat yang menyatakan bahwa
Penyedia Barang (PT/CV/Toko/UD (Usaha Dagang, dll) tersebut bukan PKP (bentuk surat keterangan terlampir dalam file "PENJELASAN PAJAK"
Telah diperiksa
oleh :