Anda di halaman 1dari 10

FORMULIR PENCATATAN IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS

Provinsi : Sumatera Selatan


Kabupaten/Kota : Lahat Bulan : Mei
Puskesmas/Kecamata : Jarai Tahun : 2018

2018 2019
No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan awal
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR
NIK : 1604065903880001 Alamat : Desa Gunung Kaya tanggal-bln-thn : 30
Nama Ibu : Yulisa Erpika : Kec. Jarai BB : 44
Nama Suami : Mulyono RT :- TB : 150
1 Kehamilan ke :2 RW :- LiLA : 22,5
Tanggal lahir : 19-03-1988 : Jumlah PMT (bungkus) : 28
Umur : 30 Thn : Tahun produksi : 2017
No HP : 0853 1043474
NIK : 1604064107840049 Alamat : Desa Lubuk Saung tanggal : 28
Nama Ibu : Arlizah : Kec. Jarai BB : 40
Nama Suami : Darwin RT : TB : 150
2 Kehamilan ke :2 RW : LiLA : 22
Tanggal lahir : 01-07-1984 : Jumlah PMT (bungkus) :
Umur : 34 Thn : Tahun produksi :
No HP :
NIK : 1604064808820005 Alamat : Desa Lubuk Saung tanggal : 28
Nama Ibu : Yiti Lupisia : Kec. Jarai BB : 42
Nama Suami : Erawansah RT : TB : 151
3 Kehamilan ke :3 RW : LiLA : 22
Tanggal lahir : 08-08-1982 : Jumlah PMT (bungkus) :
Umur : 36 Thn : Tahun produksi :
No HP :
NIK : Alamat : Desa Suka Nanti tanggal : 28
Nama Ibu : Helmiati : Kec. Jarai BB : 44
Nama Suami : Pipin Junisko RT : TB : 151
4 Kehamilan ke :1 RW : LiLA : 22
Tanggal lahir : : Jumlah PMT (bungkus) :
Umur : : Tahun produksi :
No HP :
NIK : 1604065408810003 Alamat : Desa Suka Nanti tanggal : 28
Nama Ibu : Aswini Winarti : Kec. Jarai BB : 44
Nama Suami : Yepi Herliansyah RT : TB : 152
5 Kehamilan ke :2 RW : LiLA : 22
Tanggal lahir : 14-08-1981 : Jumlah PMT (bungkus) :
Umur : 37 Thn : Tahun produksi :
No HP :
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS

Provinsi : Sumatera Selatan


Kabupaten/Kota : Lahat Bulan : Mei
Puskesmas/Kecamatan : Jarai Tahun : 2018

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS


Jumlah Sasaran Jumlah
Jumlah Bumil Jumlah Jumlah Jumlah Ibu Jumlah
No Nama Desa/Kelurahan Ibu Hamil Risiko Bumil Jumlah Bumil Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Bumil
KEK KEK dapat % Bumil KEK % Bumil KEK % KEK dapat % % Ibu hamil KEK % Ibu hamil Bumil KEK % Ibu hamil Bumil KEK %
hamil KEK hamil KEK hamil KEK hamil KEK hamil KEK KEK dapat PMT
PMT dapat PMT dapat PMT PMT KEK dapat KEK dapat PMT KEK dapat PMT
PMT
(12=11/10*1 (15=14/13* (18=17/16* (21=20/19* (24=23/22* (27=26/25*
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) 00) (13) (14) 100) (16) (17) 100) (19) (20) 100) (22) (23) 100) (25) (26) 100)
1 Gunung Kaya 1 1 1 100,0
2 Lubuk Saung 2 2 2 100,0
3 Suka Nanti 2 2 2 100,0
4 Jarai 1 1 1 100,0
5 Sadan 1 1 1 100,0
6 Mangun Sari 1 1 1 100,0
7 Tertap 1 1 1 100,0
8 Serambi 1 1 0 0
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
10 JUMLAH 10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 10 9 90 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan:
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Ibu Jumlah Bumil
Ibu hamil Bumil KEK % Ibu hamil Bumil KEK % Ibu hamil Bumil KEK % Ibu hamil Bumil KEK % KEK dapat %
hamil KEK
KEK dapat PMT KEK dapat PMT KEK dapat PMT KEK dapat PMT PMT
(30=29/28* (33=32/31* 36=35/34*1 (39=38/37* (42=41/40*
(28) (29) 100) (31) (32) 100) (34) (35) 00) (37) (38) 100) (40) (41) 100)
1 1 100,0
2 2 100,0
2 2 100,0
1 1 100,0
1 1 100,0
1 1 100,0
1 1 100,0
1 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 10 9 90


FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI KABUPATEN/KOTA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan :
Tahun :
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Jumlah Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah
Nama Jumlah Bumil Jumlah Jumlah Jumlah Ibu Jumlah
No Ibu Hamil Risiko Bumil Jumlah Bumil Jumlah Bumil Jumlah Bumil Jumlah
Puskesmas/Kecamatan Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Bumil
KEK KEK dapat % Bumil KEK % Bumil KEK % KEK dapat % % Ibu hamil KEK % Ibu hamil KEK % Ibu hamil KEK % Ibu hamil
hamil KEK hamil KEK hamil KEK hamil KEK hamil KEK KEK dapat PMT
PMT dapat PMT dapat PMT PMT KEK dapat KEK dapat KEK dapat KEK
PMT PMT PMT
(12=11/10*1 (15=14/13* (18=17/16* (21=20/19* (24=23/22* (27=26/25*
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) 00) (13) (14) 100) (16) (17) 100) (19) (20) 100) (22) (23) 100) (25) (26) 100) (28)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
10 JUMLAH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan:
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Bumil Jumlah Bumil Jumlah Bumil Jumlah Bumil Jumlah Ibu Jumlah Bumil
KEK % Ibu hamil KEK % Ibu hamil KEK % Ibu hamil KEK % KEK dapat %
hamil KEK
dapat KEK dapat KEK dapat KEK dapat PMT
PMT PMT PMT PMT
(30=29/28* (33=32/31* 36=35/34*1 (39=38/37* (42=41/40*
(29) 100) (31) (32) 100) (34) (35) 00) (37) (38) 100) (40) (41) 100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!


FORMULIR PENCATATAN BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS

Provinsi : Sumatera Selatan


Kabupaten/Kota : Lahat Bulan : Mei
Puskesmas/Kecamatan: Jarai Tahun : 2018

2018 2019
No Identitas Anak Alamat Pemeriksaan
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR
NIK Anak : 1604060502170001 Alamat : Desa Aromantai tanggal-bln-thn 23
Nama Anak : M. Alvin : Kec. Jarai BB 7,2 Kg
Nama Ibu : Jumirah RT : 001 TB 71 Cm
Nama Ayah : Budiono RW : 001 LiLA
1 NIK Ayah : 1604060106780004 Jumlah PMT (bungkus) 31
Anak ke/dari : 4/4 Tahun produksi 2017
Tanggal lahir : 05-02-2017
Umur : 15 bulan
No HP :
NIK Anak : 1604060310160002 Alamat : Desa Aromantai tanggal-bln-thn 23
Nama Anak : M. Padel S. : Kec. Jarai BB 7
Nama Ibu : Rirli Reflika RT :- TB 76
Nama Ayah : Yoyok Efendi RW :- LiLA
2 NIK Ayah : 1604050808700002 Jumlah PMT (bungkus)
Anak ke/dari : 4/4 Tahun produksi
Tanggal lahir : 03-10-2016
Umur : 19 bulan
No HP :
NIK Anak : 1604062009160001 Alamat : Desa Nanti Giri tanggal-bln-thn 21
Nama Anak : Eldharma Gumayiro : Kec. Jarai BB
Nama Ibu : Yeyen Herawati RT :- TB
Nama Ayah : Yukus Imzon RW :- LiLA
3 NIK Ayah : 1604061909860002 Jumlah PMT (bungkus)
Anak ke/dari : 1/1 Tahun produksi
Tanggal lahir : 20-09-2016
Umur : 20 bulan
No HP :
NIK Anak : 1604064305130001 Alamat : Desa Gunung Kaya tanggal-bln-thn 3
Nama Anak : Cinta Meliza : Kec. Jarai BB 11
Nama Ibu : Yulisa Erpika RT :- TB
Nama Ayah : Mulyono RW :- LiLA
4 NIK Ayah : 1604060505870006 Jumlah PMT (bungkus)
Anak ke/dari : 1/1 Tahun produksi
Tanggal lahir : 03-05-2013
Umur : 60 bulan
No HP : 0853 1043474
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS

Provinsi : Sumatera Selatan


Kabupaten/Kota : Lahat Bulan : Mei
Puskesmas/Kecamatan : Jarai Tahun : 2018

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER


Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Sasaran Jumlah Balita Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah
No Nama Desa/Kelurahan Jumlah Jumlah Balita Balita Jumlah
Balita Kurus kurus dapat % kurus % Balita Kurus Balita kurus % Balita kurus dapat % Balita kurus dapat % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita
Balita Kurus Kurus
PMT dapat PMT dapat PMT Kurus PMT Kurus PMT Kurus dapat Kurus dapat Kurus dapat Kurus
PMT PMT PMT
(12=11/10*1 (15=14/13* (18=17/16* (21=20/19* (24=23/22* (27=26/25*
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) 00) (13) (14) 100) (16) (17) 100) (19) (20) 100) (22) (23) 100) (25) (26) 100) (28)

1 Aromantai 2 2 2 100,0
2 Nanti Giri 1 1 1 100,0
3 Gunung Kaya 2 2 2 100,0
4 Serambi 2 2 2 100,0
5 Pagar Dewa 2 2 2 100,0
6 Mangun Sari 4 4 4 100,0
7 Bandar Aji 1 1 1 100,0
8 Tanjung Menang 1 1 1 100,0
9 Sadan 3 3 3 100,0
10 Jarai 5 5 5 100,0
11 Pamah Salak 3 3 3 100,0
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
10 JUMLAH 26 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 26 26 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan:

26
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Jumlah Balita
kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus dapat %
dapat Kurus dapat Kurus dapat Kurus dapat Kurus PMT
PMT PMT PMT PMT
(30=29/28* (33=32/31* 36=35/34*1 (39=38/37* (42=41/40*
(29) 100) (31) (32) 100) (34) (35) 00) (37) (38) 100) (40) (41) 100)
2 2 100,0
1 1 100,0
2 2 100,0
2 2 100,0
2 2 100,0
4 4 100,0
1 1 100,0
1 1 100,0
3 3 100,0
5 5 100,0
3 3 100,0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 26 26 100


FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI KABUPATEN/KO

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan :
Tahun :
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JUL
Jumlah
Nama Jumlah Sasaran Jumlah Balita Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah
No Jumlah Jumlah Balita Balita Jumlah
Puskesmas/Kecamatan Balita Kurus kurus dapat % kurus % Balita Kurus Balita kurus % Balita kurus dapat % Balita kurus dapat % Balita kurus % Balita
Balita Kurus Kurus
PMT dapat PMT dapat PMT Kurus PMT Kurus PMT Kurus dapat Kurus
PMT
(12=11/10*1 (15=14/13* (18=17/16* (21=20/19*
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) 00) (13) (14) 100) (16) (17) 100) (19) (20) 100) (22)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
10 JUMLAH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan:
KABUPATEN/KOTA

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE


Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Jumlah Balita
kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus dapat %
dapat Kurus dapat Kurus dapat Kurus dapat Kurus dapat Kurus dapat Kurus PMT
PMT PMT PMT PMT PMT PMT
(24=23/22* (27=26/25* (30=29/28* (33=32/31* 36=35/34*1 (39=38/37* (42=41/40*
(23) 100) (25) (26) 100) (28) (29) 100) (31) (32) 100) (34) (35) 00) (37) (38) 100) (40) (41) 100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!