Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

PENELITIAN BELUM PERNAH DIPUBLIKASIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat / Golongan : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Institusi : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa penelitian yang saya buat dengan judul :

(Judul ditulis menggunakan huruf tebal) ……………...……………………………………

belum pernah diajukan dan dipublikasikan pada jurnal atau media lain dan akan diserahkan
kepada Puslitbang Bimas Agama dan Layanan Keagamaan Balitbang Diklat Kementerian
Agama RI untuk digandakan, diperbanyak dan/atau disebarluaskan. Apabila di kemudian hari
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nama Kota, …………….……… 20..

Materai
Rp 6.000

(Nama Lengkap)