CVA HEMORAGIE

A. PENGERTIAN

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplay darah
kebagian otak . ( Brunner & Suddart )

Stroke adalah suatu manifestasi neurologi yang umum yang timbul secara mendadak
sebagai akibat adanya gangguan suplay darah ke otak.
( Pundiknes,Depkes Jakarta,1996 )

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat
stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun.
(Long. C, Barbara;1996, hal 176)

Dari beberapa pendapat tentang stroke diatas, maka ditarik kesimpulan bahwa
pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan
atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan
serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara
mendadak.

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Otak adalah suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer
dari semua alat tubuh, bagian dari syaraf sentral yang terletak didalam rongga
tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat.

1) Pembagian susunan syaraf terdiri dari :

a. Susunan syaraf sentral/ pusat
1. Medula Spinalis
Dalam medula spinalis keluar 31 pasang saraf , trdiri dari :
a. Servkal : 8 pasang
b. Torakal : 12 psang
c. Lumbal : 5 pasang
d. Sakral : 5 pasang
e. Koksigial : 1 pasang
2. Otak
a. Otak Besar ( Serebrum )
b. Otak kecil (Serebelum )
c. Batang otak ( Trunkus Serebri )
b. Susunan syaraf perifer
1. Susuna syraf somatik
2. Susunan syaraf Otonom
a. Susunan syaraf simpatis
b. Susunan syaraf simpatis

2) Meningen ( Selaput otak )

Merupakan selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang, melindungi
struktur syaraf halus yang membawa pembuluh darah dan caiiran sekresi memperkecil
benturan atau getaran yang terdiri dari 3 lapisan

a. Durameter ( lapisan sebelah luar )

Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat. Dibagian
tengkorak terdiri dari selaput tulang tengkorak dan durameter propia dibagian dalam.
Didalam kanalis vertebralis kedua lapisan ini terpisah. Durameter pada tempat tertentu
mengandung rongga yang mengalirkan darahbvena dari otak, rongga ini dinamakan
sinus longitudinal superior, terletak diantara kedua hemisfer otak.

b. Arakhnoid ( lapisan tengah )

Merupakan selaput halus yang memisahkan durameter dengan piameter membentuk
sebuah kantong atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan syaraf
sentral. Medula spinalis terhenti setinggi di bawah lumbal I-II terdapat kantong berisi
cairan, berisi syaraf perifer yang keluar dari medula spinalis dapat dimanfaatkan untuk
mengambil cairan otak yang disebut fungsi lumbal.
c. Piameter ( lapisan sebalah dalam )
 Merupkan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak, piameter
berhubungan dengan araknoid melalui struktur-struktur jaringan ikat yang disebut
trabekel.

3) Sirkulasi serebral

Menerima kirakira 20% adri curah jantung. Aliran darah otak unik karena melawan
arah gravitasi. Kurangnya penambahan aliran daerah kaleteral dapat menyebabkan
jaringan rusak ireversiel.

4) Arteri-arteri

Darah arteri disuplay ke otak bersal dari dua arteri karotis interna dan dua arteri
vertebral karotis interna memberikan sirkulasi darah otak bagian anterior. Arteri
vertebralis adalah cabang dari arteri subklavia , arteri ventebrosi paling banyak
menyuplay darah ke otak bagia posterior.

5) Sirkulasi Willisi

Pada dasra otak disekitar kelenjar hipofisis, sebuah lingkaran arteri terbentuk diantara
rangkaian arteri karotia internal vertebral. Lingkaran ini disebut sirkulus willisi yang
dibentuk dari cabang-cabang arteri korotia internal, anterior dan arteri serebral bagian
tengan dan arteri penghubung anterior dan posterior.

Anastomosis arterial sepanjang sirkulus willis merupakan daerah yang sering

mangalami aneurisma. Aneurisma dapat terjadi bila tekanan darah meningkat, yang
menyebabkan dinding arteri menjadi menggelembung keluar seperti balon.

6). Vena

Aliran vena untuk otak tidak menyertai sirkulai artenteri. Penyilangan pada
subarakhnoid dan pasangan sinus dural yang luas, mempengaruhi vaskular yang
terbentang dalam durameter yang kuat. Vena-vena serebri bersifat unik, karena tidak
seperti vena-vena yang lain. Vena-vena serebri tidak mempunyai katup untuk
mencegah aliran darah balik.
C. ETIOLOGI
Gangguan aliran darah otak yang mengakibatkan stroke dapat diakibatkan oleh
penyempitan atau tertutupnya salah satu pembuluh darah ke otak dan terjadi karena :
1. Trombosis Cerebral
Arteriosklerosis srebral dan pelambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama
trombosis serebral, yang adalah penyebab paling umum dari stroke.
2. Embolisme Serebral
Merupakan penyumbatan pembuluh darah ke otak karena bekuan darah, lemak atau
udara.
3. Iskemia
Iskemia serebral ( insufisiensi suplay darah ke otak ) terutama karena kontriksi ateroma
pada arteri yang menyuplay darah ke otak.(Brunner & Suddath)
Faktor-faktor resiko gangguan perdarahan otak :
a. Tekanan darah tinggi
b. Hipotensi
c. Penyakit jantung
d. Hipokolesterokemi
e. Infeksi
f. Kegemukan
g. Diabetes melitus
h. Merokok (Brunner & Suddath )

D. PATOFISIOLOGI

Arteriosklerosis dan hipertensi

Pecahnya pembuluh darah cerebral/otak

Perdarahan intrakranial

CVA hemoragik

Anoreksia/hipoksia jaringan otak

 Infark jaringan otak/cerebral permanen

( Lumbantobing.S.M,1994)

E. TANDA DAN GEJALA

Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh
darah dan lokasinya. Manifestasi stroke dapat berupa :

a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul

mendadak.
b. Gangguan sesibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik)
c. Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor atau koma).
d. Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami ucapan).
e. Disartria (bicara pelo atau cadel).
f. Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia.
g. Ataksia (trunkal atau anggota badan).
h. Vertigo, mual dan muntah atau nyeri kepala. (Arief mansjoer, 2000 : 18)

F. KOMPLIKASI

1. Dini (0 - 48 jam pertama)

a. Edema serebri : Defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibabkan

tekanan intracranial, hemiasi dan akhirnya menimbulkan kematian.
b. Infark miokard : Memyebabkan kematian mendadak pada stroke stadium awal.
2. Jangka pendek (1 - 14 hari pertama)

a. Pheumonia : Akibat immobilitas lama.

b. Emboli paru : Cenderung terjadi 7 – 14 hari pasca stroke, sering kali pada
saat penderita mulai embolisasi.
c. Stroke rekuren : Dapat terjadi pada setiap saat
3. Jangka panjang ( > 14 hari)

a. Stroke rekuren.
b. Infark miorakel
c. Gangguan vaskuler lain : penyakit vaskuler perifer. (Satyanegara, 1998 : 189)

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Angiografi Serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik, seperti perdarahan atau adanya
obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau rupture.

b. Scan CT
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, skemia dan adanya infark.

c. Fungsi Lumbal
Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serebral, dan
TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya
hemorogik subaraknoid atau perdarahan intracranial. Kadar protein total meningkat
pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.

d. MRI
Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemorogik, Malformasi Arteriovena
(MAV)

e. Ultrasonografi Doppler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis (cairan
darah/muncul plak) arteriosklerotik).

f. EEG
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

g. Sinar X Tengkorak
 Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal yang berlawanan dari masa yang
luas. Klasifikasi internal terdapat pada trombosis. (Marilynn E. Doengoes, 1999 : 290)

H. PENATALAKSANAAN

Penderita-penderita stroke memerlukan penanganan medis dan perawatan yang

mendasari beberapa prinsip/langkah sebagai berikut :

a. Menetapkan diagnosis iskemia serebri dan etiologinya secepat mungkin.

b. Menyadari bahwa ada suatu periode waktu dimana ischemia masih reversibel.
Merencanakan strategi pemeriksaan dan terapi atas dasar tersebut.
c. Pemberian terapi spesifik sesuai dengan patogenesis ischemia.
d. Mencari dan penanganan keadaan-keadaan lain yang memperberat kondisi
ischemia.
Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah sebagai berikut :

a. Penanganan Suportif Umum

1. Pemeliharaan jalan napas dan vertilasi yang adekuat.
2. Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang adekuat.
3. Koreksi kelainan/gangguan lain seperti payah jantung atau aritmia,
polisitemia, dan trombositosis.
b. Meningkatkan aliran darah selebral
1. Intervens bedah : enarterektomi, karotis/tromboembolektomi, pintas ekstra-
intraklanial.
2. Elevasi tekanan darah.
3. Ekspansi volume intravaskuler.
4. Antikoagulan.
5. Pengontrolan tekanan intraklanial.
6. Obat-obatan anti edema serebri : steroid
7. Proteksi serebral (barbiturate, hipotermia)
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1) Aktivitas/istirahat

Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralysis (hemiplegia).

Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralistik (hemiplegia), dan terjadi
kelemahan umum.

Gangguan penglihatan.

Gangguan tingkat kesadaran.

2) Sirkulasi

Gejala : Adanya penyakit jantung (MCl, rematik/penyakit jantung vaskuler, GJK,

endokarditis bakterial) polisitemia, riwayat hipotensi postural.

Tanda : hipertensi arterial (dapat diotemukan/terjadi pada CVA) sehubungan

dengan adanya embolisme/malformasi vaskuler.

Nadi : Frekuensi jantung bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi

jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomator).

Distrima, perubahan EKG

Desiran pada karotis, temoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.

3) Integritas Ego

Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.

Tanda : Emosi yang stabil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.

Kesuluitan untuk mengekspresikan diri.

4) Eliminasi

Gejala : Perubahan pola brkemih, seperti inkontinensia urine, anuria, distensi

abdomen (distensi, kandung kemih berlebihan), bising

5). Makanan/cairan
 Gejala : nafsu makan hilang
Mual, muntah selama fase akut (peningkatan TIK)
Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia.
Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas
(faktor resiko).

6). Neurosensori

Gejala : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSV/selama TIA).

Sakit kepala akan berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau
subarakhnoid.
Tanda : Status mental tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal
hemoragis, dan biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya
Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang
ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain), sisi yang

terken terlihat seperti mati/lumpuh.

Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian
(kebutaan monokuler), penglihatan ganda, (diplopia) atau gangguan yang lain
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
adalah trombosis yang bersifat alamai, gangguan tingkah laku (seperti letargi apatis
menyerang), gangguan fungsi kognitif (seperti penurunan memory, pemecahan
masalah). Ekstremitas : kelemahan/paralysis (kontra lateral pada semua jenis stroke)
gangguan tidak sama, refleks respon melemah secara kontra laterl, pada wajah terjadi
paralysis atau parese (ipsilateral). Afasia moyorik (kesulitan untuk mengungkapkan
kata), afasia sensorik (kesulitan untuk memahami kata-kata secara bermakna) atau
afasia global (gabungan dari kedua hal di atas.) kehilangan kemampuan untuk
mengenali masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil (agnosia). Kehilangan
kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkan (apraksia).
Ukuran atau reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral
(perdarahan/herniasi)

7). Nyeri/keamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis
terkena)

Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.

8). Pernapasan

Gejala : Meerokok (faktor resiko)

Tanda : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas. Timbulnya pernapasan

sulit dan/atau tak teratur. Suara napas terdengar/ronki (aspirasi sekresi).

9) Keamanan

Tanda : Motorik/sensorik : Masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan). Kesulitan untuk
melihat objek dari sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang kewaspadaan terhadap bagian
tubuh yang sakit. Tidak mampu mengenai objek, warna kata dan wajah yang pernah
dikenalinya dengan baik.

Gangguan berespon terhadap panas dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh.

Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri
(mandiri).

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/kurang

kesadaran diri (stroke kanan)

10) Interaksi Sosial

Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

11) Penyuluhan/Pembelajaran

Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor risiko). Pemakaian
kontrasepsi oral, kecanduan alkohol.
 Rencana Pu;ang : Mungkin memerlukan obat/penangan terapeutik

Bantuan dalam hal transportasi, berbelanja, penyiapan makanan, perawatan diri dan
tugas-tugas rumah/ memperahankan kewajiban.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL

1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan interupsi aliran darah : ganggun
oklusif, hemoragi ; vasospasme serebral, edema serebral.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler:
kelemahan, parestesia; flaksid/paralisis spastis.
3. Gangguan kerusaka komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi
serebral
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan integrasi ( trauma neurologis )

5. Ketidakmapuan merawat diri berhubungan dengan kerusakan perseptual/kognitif

6. Resiko gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/perseptual